リサーチ
足首／足部
2026年9月16日
シャパール（Chopart）損傷： 理学療法の現場で見逃せない重要な鑑別診断——診断とマネジメントのポイント
X線は、シャパール（Chopart）損傷を過小評価したり、見落としたりすることがよくあります。 疑いが高い場合は、CTスキャンが適応になります
足底の内出血は「見逃せないサイン」です。「除外できる根拠」ではありません。中足部の重い損傷を示す強い手掛かりですが、これが無いからといって否定できるわけではありません
ORIFの方が見た目は良いものの、エビデンスは決定的ではありません：観血的整復術・内固定（ORIF）は、閉鎖的整復術の方が優れている傾向があります
はじめに
足関節・足部の外傷は、理学療法（PT）の現場でよく遭遇します。 Ottawa Ankle Rules（オタワ足関節ルール）は、急性の足関節または足部の外傷後に、画像検査（レントゲンなど）が必要となる可能性のある患者を見極めるために役立つ臨床判断ツールです。 ただし、一部の中足部（ミッドフット）の損傷は、初期評価の時点では見分けにくいことがあります。 以前のPhysiotutorsの記事では、初期の診療対応や単純X線（プレーン）で見落とされることがあり、持続する症状や機能障害の一因になり得る リスフラン損傷 について取り上げました。
この記事では、チョパート損傷に焦点を当てます。これは、発生頻度は高くないものの、診断、医療管理、リハビリテーションに重要な影響を及ぼし得る、もう一つの潜在的に重い中足部の損傷です。 見落とされる可能性があり、利用できるエビデンスも限られていることを踏まえると、臨床像を見分け、現在のマネジメント戦略を理解することは、理学療法士にとって特に重要です。
この文献レビューでは、Chopart損傷の診断とマネジメントについて、研究に基づくエビデンスの概説を提示します。特に、理学療法（PT）診療に関連する重要な考慮点に焦点を当てています。
方法
この文献レビューを実施するために、Chopart損傷について、PRISMAに基づくアプローチに従って医学データベースを体系的に検索しました。 利用可能なエビデンスが限られているため、最初の文献検索では事前に定めた適格基準は適用しませんでした。 最初の同定フェーズの後、取得した文献をスクリーニングし、その後、Table 2に詳述されているとおり、組み入れ基準および除外基準を適用しました。 このプロセスの結果、58件の研究が組み入れられました。
結果
含まれた58件の研究のうち、36件は症例報告、4件はコホート研究、4件は症例集積でした。 残りの14件は、Chopart脱臼および脱臼骨折の疫学、診断、治療、転帰について扱っていました。
解剖学
原著は導入部で解剖学的な情報が限られているため、まずChopart関節に関連する解剖を確認します。
中足部の関節はチョパール関節とも呼ばれています。フランス人外科医のフランソワ・ショパールにちなんで名付けられ、後足部と中足部の関節部位を通して行う切断（アムプテーション）手技を彼が記述しました。 チョパール関節は2つの関節から成り、距骨舟状関節（TNJ）と距踵立方関節（CCJ）です。 これらの関節によって、チョパール関節の特徴であるS字型の「チマライン（cyma line）」が形作られます。図1に示した通りです。
TNJは、上方では背側の距骨舟状関節靱帯（dorsal talonavicular ligament）と、二分靱帯の内側成分により支持されます。一方、足底（スプリング）靱帯（spring ligament）が下方の支持を担います。
同様に、CCJは、上方では背側の距踵基節（ドルソカルカネオキューボイド）靱帯と、二分靱帯の外側成分によって支持されています。 下方では、短趾（短趾）靱帯（short plantar ligament）が関節の底屈側の安定性に寄与します。
TNJは、距踵舟状関節（talocalcaneonavicular joint）の一部として働くことで、距骨下（足根）の回内（pronation）と回外（supination）に寄与します。 一方でCCJは、後足部の回内（inversion）と回外（eversion）に関連した回旋として、約25°の回転を可能にします。 この2つの関節の組み合わせにより、前足部は後足部に対して回内位または回外位を保てます。つまりTNJとCCJが実質的にロックされ、歩行のpush-off（蹴り出し）相において中足部の安定性が得られます。
ショパール（Chopart）損傷は、関与する構造に基づいて大きく4つのグループに分類できます。すなわち、靱帯の損傷（転位の有無を問わない）と、骨折（転位の有無を問わない）です。さらに、CCJとTNJのいずれか、または両方に影響します。 「純粋な転位」とは、舟状骨（navicular）および／または立方骨（cuboid）の転位であり、関連する骨折を伴わないものを指します。 「骨折を伴う転位（フラクチャー・ディスロケーション）」とは、舟状骨（navicular）および／または立方骨（cuboid）の骨折に加え、距骨（talus）、踵骨（calcaneus）、舟状骨（navicular）、または立方骨（cuboid）のいずれか1つ以上に関連する骨折を伴うものです。
骨折は、図2に示す通り、距骨・踵骨・立方骨・舟状骨のいずれか1つ、または複数の部位で発生している必要があります。牽引（剥離）骨折もこれに含まれます。
ショパール関節の損傷は、力の向きと大きさによって分類できます。 以下の表は、損傷の種類と説明をまとめています。 補足として、「swivel dislocation（スウェイベル脱臼）」は、内側または外側へ向かう変形させる力によって生じるTNJおよび／またはCCJの脱臼を指します。 スウェイベル型のショパール関節脱臼では、距骨踵骨靱帯は損傷せず、支点のような役割を果たします。その結果、踵骨と足部遠位は、距骨に対して回転します。
ショパール（Chopart）損傷の原因
Chopart（ショパール）損傷はまれで、疫学研究では発生率が年間10万人あたり2.2件と報告されています。 主な原因（エチオロジー）として、交通事故（自動車事故）が報告されています。 Chopart損傷のある110人の患者を対象にした研究では、純粋な脱臼が25%にみられ、骨折を伴う脱臼が55%、さらにLisfranc（リスフラン）とChopartの骨折-脱臼が併存していたのが20%でした。 ただし、これらの結果は慎重に解釈する必要があります。別の研究では、128人の患者で純粋な脱臼の割合はかなり低く、3.7%と報告されているためです。
診断
含まれている研究のうち、診断方法を報告しているのはごく一部でした。 それが記載されていた2つの研究では、どちらもX線とCT検査を実施していました。 興味深いことに、Chopart（ショパール）損傷の診断はしばしば遅れます。また、初回のX線読影では損傷の範囲や重症度が過小評価される可能性があります。CTはより包括的な評価を提供します。
マネジメント
利用可能な文献の範囲では、管理戦略は傷害の種類に応じて異なっていました。
骨折を伴う脱臼： 報告された60件のうち、83%は手術で対応しました。 観血的整復術・内固定術（ORIF）を行い、必要に応じて外固定を併用しました。
純粋な脱臼： 報告された28例のうち、19例は徒手整復（閉鎖的整復）で対応し、6人の患者さんでは追加の処置が必要でした。これには、内固定および／または外固定が含まれます。
合併症については、中足部（ミッドフット）やシャパール（Chopart）損傷の後、ならびにシャパール脱臼の後に、まれにコンパートメント症候群が報告されており、認められた場合には筋膜切開（ファシオトミー）が必要でした。
興味深いことに、骨折脱臼では一次切断が約5%報告され、Lisfranc骨折とChopart骨折の複合では一次切断が25%でした。 128人のコホートでは、Chopart関節の関節固定術（関節癒合術）が必要だったのは7人で、Chopart関節の遅延癒合を行ったのはおよそ5%でした。
成果
AOFASスケールを用いて転帰を評価しました。 AOFASは痛み、機能、足部アライメントを評価します。 合計点は100点満点で評価し、100/100は足首と足部が完全に健康な状態を示します。
受傷の種類については、AOFASで報告されているアウトカムをご紹介します。
- 内側のショパール骨折（Chopart）： 81/100（1件の研究、n=28）
- シャルコー（Chopart）骨折・脱臼： 70.3/100（3件の研究、n=54）
- ショパール純粋脱臼： 79/100（1件の研究、n=14）
- コンバインド・ショパール＝リスフラン骨折・脱臼： 58/100（2件の研究、n＝54）
全ての群において、ORIF（観血的整復固定）を受けた患者では転帰がより良好でした。 9年の追跡期間において、Chopart骨折・脱臼は、単独のChopart骨折よりも、より頻繁な画像所見上の異常や外傷後の関節症性変化と関連していました。 構造的な異常、特に内側・外側の柱の長さの不適切さは、歩行の質の低下と強く関連していました。一方で、外傷後の関節症は歩行に与える影響は大きくないようでした。
いくつかの予後不良因子が確認されました。具体的には、交通事故、労災・職業関連の出来事、開放創、重度外傷（ポリトラウマ）、併発する骨折、そして受傷後1日超の手術の遅れです。 初期治療としてORIFを行った場合、クローズドリダクション後の整復固定よりも転帰が良いことが分かりました。
症例報告（case report）では、Chopart（チョパール）損傷の適切な評価にはCT検査が必要になることが多い一方で、徒手整復（閉鎖的整復）には失敗率が高いことが示唆されています。 また、手術治療を行っても、特に痛みや骨癒合不全（malunion）といった長期合併症はよく見られます。
質問と感想
臨床診察では、足底内出血（plantar ecchymosis）を見つけることを目的にします。この所見は、文献上では重要な中足部損傷の病的特異的所見（pathognomonic sign）として記載されています。 足底靱帯の損傷（disruption）は、血腫の形成につながり、その結果として足底内出血が生じることがあります。 ただし、病的特異的所見は必ずしも感度が高いわけではありません。したがって、足底内出血がないことは、重要な中足部損傷を否定する根拠にはなりません。
画像評価も重要です。というのも、ショパール（Chopart）損傷は初回受診時に見逃されることが少なくありません。 単純X線（プレーン・ラジオグラフ）は、損傷の範囲や重症度を過小評価したり、そもそも損傷を特定できないことがあります。 そのため、ショパール損傷が疑われる場合はCTが推奨されます。骨性および関節の関与を、より包括的に評価できるためです。
管理については、結果セクションで述べた通り、利用可能なエビデンスは手術治療が適応となる場合の第一選択としてORIFを支持しています。 整復を閉鎖的に行うことだけでは、長期的な機能予後が不良であるように見えるため、注意して対応すべきです。 理学療法による管理に関するエビデンスは、現時点では限られています。 適切な内側・外側の列アライメントを回復し、維持することが、長期的な歩行機能の最適化に特に重要であるように思われます。
オタクな話をしよう
著者らが指摘している通り、Chopart損傷に関する文献は特に数が限られており、内容もばらつきがあります。 手術の成績を裏付けるエビデンスは、主に限られた数のコホート研究に基づいており、重要な根拠の一部は数十年前からのものです。
ORIFの優位性を最も頻繁に引用されている研究は、2004年に発表されたもので、後ろ向きコホートに基づいていました。 したがって、この研究に含まれた患者は、何十年も前の外科手技に基づいて治療されていました。 2本目の主要研究は2023年に公表されていますが、前向きコホートで追跡期間の平均は10.2年でした。つまり、その結果のかなりの部分も、直前の10年間に行われていた治療実践を反映しています。
転帰（outcomes）に寄与している他の研究は、1997年から2014年の間に発表されており、一般的にORIFの優越性を裏付けるうえでは、影響力が相対的に小さかったです。 そのため、現在の外科的推奨を支持するエビデンスは、比較的小さく不均一な文献のまとまりに基づいたままであり、エビデンスの多くはより古いコホート（集団）から得られています。 結果として、ORIFで報告されている利益の大きさは慎重に解釈してください。というのも、現代の外科手技や周術期（peri-operative）の管理は、元のコホートで用いられていたものとは異なる可能性があるためです。
症例報告の解釈にも限界があります。 これらの報告のいくつかは比較的新しいものの、エビデンスは非常に小規模なサンプルに基づいており、アウトカムの報告も大きくばらついています。 例えば骨折・脱臼の症例報告では、24例中AOFASスコアを報告していたのは7例のみで、他の多くの報告は、痛み、こわばり、機能的な制限、活動への復帰といった記述的な臨床アウトカムに主に依拠していました。 そのため、治療戦略同士を信頼できる形で比較したり、長期の機能的アウトカムに関する結論を導いたりすることが難しくなります。
持ち帰りメッセージ
- 足首の先へ： シャパート（Chopart）損傷はまれですが、放置すると深刻になり得る中足部のけがです。初回評価の段階で見落とされやすい点に注意が必要です。
- 通常のX線では否定できません： 特に高エネルギー外傷の後は、臨床的な疑いを高く保つべきです。 損傷の範囲を正確に評価するには、CTが必要になる場合があります。
- 足底の挫傷（内出血）を確認しましょう。 強い中足部損傷を示唆するサインとしてよく知られていますが、その所見がないからといって、ショパール（Chopart）損傷が否定できるわけではありません。
- アライメントは大事です： 足の機能と歩行の質を保つためには、足部の内側・外側の足柱（フットカラム）の回復と維持が重要だと考えられます。
- ORIF はより良い転帰が期待できるようです： 利用可能なエビデンスでは、一般的に、徒手整復と固定（閉鎖的整復の後に固定する方法）よりも、開放整復と内固定の方が有利であることが示されています。ただし、エビデンスの質と量は限られており、主に古い、研究デザインや対象が異なる（異質性のある）研究に基づいています。
理学療法のエビデンスは乏しい： そのためリハビリは、外科手技、組織の治癒、可動性と筋力の回復、そして荷重および機能的な活動への段階的な復帰に基づいて進めるべきです。 エビデンスは慎重に解釈する： Chopart損傷はまれで、現在の推奨は質の高い比較研究というより、主に後ろ向きコホート研究や症例報告に基づいています。
参考
