はじめに

足関節捻挫は、理学療法の現場でよく遭遇する症状の一つです。 足関節複合体の解剖学的特徴から、外側の足関節靱帯は特に損傷を受けやすく、底屈位の足部での内反（いわゆる反転）が最も多い受傷機転です。 ただし、この受傷機転は中足部にも大きなストレスをかける可能性があります。特に背内側の距骨中足関節（タルソメタタルサル）領域では、足部中央の主要な安定化因子であるリスフラン靱帯複合体が関与することもあります。

リスフラン損傷は、特定のマネジメントが必要です。多くの場合、非体重負荷（non-weight-bearing）の期間を含みますが、それでも見逃されたり誤診されたりしがちです。 従来は「稀」と考えられてきましたが、最近のエビデンスでは、特にアスリートなど運動習慣のある集団では、これまで考えられていたより発生頻度が高い可能性が示されています。

このレビューでは、理学療法士が、リスフラン損傷の疑いのある患者を見分け、評価し、適切に紹介できるようにするための、実践的な臨床知識を提供することを目的としています。リスフラン損傷

方法

この研究は、後ろ向きのナラティブレビューです。 医学データベースを、PRISMAのガイドラインと検索戦略に従って系統的に検索しました。 比較研究および観察研究は年齢制限なしで含めましたが、症例報告、動物研究、専門家の見解は除外しました。 最終レビューには合計48件の研究を含めました。

結果

解剖学

リスフラン関節複合体は、3つの楔状骨と立方骨、ならびに5つの中足骨の基部の間の関節を構成します。 これらの骨の配列は、足部の内側・外側の縦アーチに構造的な安定性をもたらし、リスフラン靱帯複合体によって補強されています。リスフラン靱帯複合体は、背側（DLL）、骨間（ILL）、足底（PLL）の各靱帯で構成されています。

背側および足底靱帯は、内側楔状骨と起始し、主に中足骨基部に付着します。一方、骨間リスフラン靱帯は内側楔状骨の内側面に起始し、第2中足骨基部へと停止します。 さらに足底への延長も、第3中足骨に向けた付着に関与します。

リスフラン関節複合体は、中足部の安定性にとって特に重要です。なぜなら、第一・第二中足骨の間に直接的な骨間靱帯が存在しないからです。 その結果として、DLL、ILL、PLLが足根中足関節部（タルソメタタルサル領域）の靱帯性の安定性の多くを担っています。

発生頻度、原因、そしてバイオメカニクス

最近のデータでは、リスフラン損傷の診断のうち約30%が、最初は見逃されている可能性が示唆されています。特に、低エネルギーの受傷機転の後や、多発外傷の患者さんでは見逃しやすくなります。 大学フットボール選手では、リスフラン損傷が足部の外傷のうち最大20%を占めることがあります。

典型的なメカニズムは、底屈位の足に回旋ストレスが加わることで、背側靱帯の損傷および/または第中足骨基部の骨折につながることがあります。 ほかによくあるメカニズムとしては、前足部のねじれ、圧挫（クランシュ）外傷、高エネルギー外傷があります。

バイオメカニクス研究では、骨間リスフラン靱帯（ILL）がリスフラン靱帯複合体の中で最も硬い（最も剛性が高い）構成要素だと示唆されています。 そのため、この靱帯の断裂は中足部の安定性を大きく損ね得ます。また、保存療法で十分な安定性を維持できない場合は、外科的な固定が必要になることがあります。

診断、画像検査、理学的診察

外傷の後、患者さんは通常、足の中間部（midfoot）の痛み、腫れ、そして体重負荷がしづらい状態で来院します。 足底の皮下出血（platar ecchymosis）は、リスフラン損傷（Lisfranc injury）の診断 を強く示唆します。

足部の診察では、ピアノキー・テスト、第一中足骨〜楔状骨のモビライゼーション、外転ストレス・テスト、内側アーチの評価を含めるべきです。 無傷側と比べたアーチの崩れ、または左右差（非対称）がある場合は、疑いをさらに強める材料になります。 さらに、このPhysiotutorsの臨床評価は、リスフラン損傷の評価を進める際の指針として役立つかもしれません。 https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

単純X線（プレーン撮影）は初期の画像検査ですが、非荷重で行うX線ではリスフラン損傷を見逃すことがあります。 そのため、可能であれば荷重下のX線撮影を優先します。C1〜M2の離開、剥離骨折、または第2中足骨が中間楔状骨に対して不適合な位置（アライメント不良）になっている所見が見つかることがあります。

臨床的な疑いが高いにもかかわらず単純X線（レントゲン）がはっきりしない場合は、骨折や骨の転位をより適切に評価するためにCTが適応になります。 ただし、従来の非荷重（非体重負荷）CTでは、動的な不安定性を過小評価する可能性があります。 荷重CT（WBCT）は、微細なリスフラン不安定性の検出を改善できる可能性のある新しいモダリティです。

MRIは靭帯および軟部組織の損傷評価に特に有用です。報告されている感度と特異度はそれぞれ約94〜97%および75〜88%の範囲です。

ついに、超音波が理学療法でもますます利用しやすくなってきましたが、 リスフラン損傷の診断確立における役割は依然として限定的です。 術者依存性と、より深い靱帯構造の可視化が限られることにより、単独の診断ツールとしては不十分です。

分類 

リスフラン損傷には、4つの分類システムが提案されており、その内容を表1に示します。 これらのシステムは、損傷の重症度を臨床的に整理し、治療方針（特に手術的なマネジメント）を判断する際の指針になります。 新しい分類法によって、臨床および外科的な判断の精度が高まる可能性はありますが、体重負荷CT（WBCT）ベースの新たなシステムについては、さらなる検証と開発が必要です。

治療（マネジメント）オプション 

管理は、主に損傷の安定性と転位の程度に左右されます。 第2中足骨と内側楔状骨の間で2 mm以下の離開（diastasis）にとどまる安定した損傷は、保存療法で対応できることがあります。通常は、相対的安静と免荷（非荷重）での固定を4〜6週間行い、その後に徐々に荷重を再開します。

C1–M2関節での2 mm超の転位（ずれ）がある場合、一般的に外科的固定が検討されます。 同様に、矢状面での足根中足角（talometatarsal angulation）が15°以上であれば不安定性が示唆され、外科的管理を支持します。 症状が持続する場合、または関節のアライメント不良（位置の不整）が残る場合にも、手術を検討することがあります。

ただし、これらの閾値は主に臨床的な判断に基づくものであり、治療選択のための標準化された基準を確立するには、さらなる研究が必要です。

外科的マネジメント

代表的な外科的アプローチには、観血的整復術と内固定（ORIF）、関節固定術（関節融合術）、ブリッジプレート、柔軟な固定、そして経皮的な手技などがあります。 どの手技を用いる場合でも、第一の目的は解剖学的アライメントを回復し維持することです。これは臨床転帰の改善と強く関連しています。

リハビリテーション

リスフラン関節手術後は、通常6〜8週間は体重をかけない状態が続き、その後は段階的に体重負荷へ移行します。 通常、12週頃に通常の靴へ移行できることが見込まれます。この時期からは、理学療法で歩行の再学習、浮腫（えでま）の管理、関節可動域の回復に重点を置けます。

フェーズ（段階）ベースのリハビリテーション・プロトコルが提案されており、以下の表に詳しくまとめています。

注目すべきは、筋力・バランス・ホップ対称性の閾値の正常化が、第IV相の前提条件になる点です。ここでは、より競技者志向のプログラムを再開できます。 興味深いことに、リハビリテーション・プログラムでは、足部中前部（母趾側を含む前足部）のロッカー（荷重時の足部機構）と、リスフラン損傷の後にしばしば障害される押し出し（push-off）メカニクスの正常化に重点を置くべきです。 ロッカー機構とは、中足趾節関節（MTP関節）を支点にして体重を“転がす”ように動かし、後期支持期に力の伝達を可能にする仕組みを指します。 

歩行とスポーツへの復帰

解剖学的アライメントは回復の重要な予測因子です。 荷重は通常、固定（immobilization）を6〜8週間行った後に再開され、ほとんどの患者さんは約3か月で普段の靴（normal footwear）に戻ります。 完全な回復には、受傷の重症度によっては最大で6か月かかることがあります。

リハビリでは、足部ロッカー機構の障害に対処する必要があります。段階的な負荷を用いて、足部固有筋、後脛骨筋、腓腹筋（下腿三頭筋を含む）の筋力、前足部の機能をターゲットにしましょう。

スポーツ復帰前に、次の点を考えてください：

痛みのない競技別ドリル

• <10% の左右差による浮腫
• Yバランスと片脚ホップテストで90%以上の左右対称性
• 足関節底屈筋力の左右対称性が90%以上
• FAAM-Sports 85～90以上

系統的レビューやアスレティック症例シリーズを通してみると、競技復帰は通常16〜28週頃に報告されていますが、経過の見込みは受傷の重症度や治療内容によって異なります。

非手術的治療とORIFは、損傷が安定していて解剖学的アライメントが保たれている場合、同等の転帰が得られます。 関節固定術や縫合ボタンによる固定と比べて、ORIFは転帰が不良になる可能性があります。これは、ハードウェアの刺激や軟骨損傷の発生率が高いことが一因と考えられます。

サテュアボタン固定は、有望なRTS（競技復帰までの期間）結果を示しており、小規模なアスリート集団で平均17週間でスポーツ復帰し、RTP（競技復帰）が100%報告されています。 ただし、エビデンスが限られているため、これらの結果は慎重に解釈する必要があります。

リスフラン損傷の後には、特に残存転位が2mm以上のアスリートで残存するパフォーマンス低下がよく見られます。これは、解剖学的アライメントの達成と維持が重要であることを裏付けています。

遅れた、見逃した、または不十分な治療による合併症

リスフラン損傷 と不十分な固定、特に残存転位が2 mm以上の場合 は、機能予後が不良になりやすく、競技復帰（return to play）の割合も低いことと関連しています。 持続的なアライメント不良は、外傷後の変形性足関節症に関与し得て、場合によっては第1〜第3の足根中足関節（tarsometatarsal joints）に対する手術的固定や関節固定術（arthrodesis）が必要になることがあります。

治療が遅れたり不十分だった場合、足部の変形が持続することもあります。例として、扁平内反（planovalgus）やカウス（cavus）のアライメント、ならびに前足部の外転または内転などがあります。 外科的治療が約6週間を超えて遅れると、靱帯の瘢痕化や周囲の軟部組織・筋群の適応的変化の影響で、マネジメントがより難しくなることがあります。

外科的治療後に起こり得る合併症は、表3にまとめています。

質問と感想

リスフラン（Lisfranc）損傷の見逃し率が高いという事実は、特に診断の遅れによる影響を踏まえると、医療従事者の間で注意喚起すべきです。 リスフラン損傷の診断のうち、約30%は最初に見逃されており Lisfranc injuries これは臨床実践における大きなギャップだと言えます。 理学療法士（physiotherapists）にとっても、世界的に直接アクセス（理学療法への直接受診）が広がり続ける中で、診断スキルを強化することの重要性が改めて浮き彫りになります。 そのため、質の高い鑑別診断の推論力を育てることが、さらなる医学的な評価やマネジメントが必要な状態を見極めるうえで欠かせません。

底屈位の足に起きた高エネルギーの回旋性外傷は、すぐに幅広い鑑別診断を考えるべきです。 最初の臨床評価では、重篤な状態や医療的マネジメントが必要なものを見極めることに焦点を当てます。 足部・足関節では、骨折は除外すべき主要な診断の一つです。 理学療法士は、受傷機転と臨床像がそれを示唆する場合、舟状骨・楔状骨・立方骨・距骨滑車部の骨折を特に考慮して下さい。 また、高エネルギーの外傷の後には、血流障害も同様に考えるべきです。急性コンパートメント症候群や動脈閉塞のような状態は、至急の医療評価、または外科的評価が必要になります。

オタワ・アンクル・ルールは、感度が高いことから骨折スクリーニングの補助になります。 ただし、リスフラン骨折が疑われる場合、スクリーニングが陰性でも臨床的な判断（clinical reasoning）のプロセスをそこで止めるべきではありません。 これらの損傷は従来のX線写真で見逃されることがあり、十分な足背部（midfoot）の診察が欠かせません。 足底の皮下出血（plantar ecchymosis）、内側アーチの左右差（asymmetry of the medial arch）、第1足根中足関節（first tarsometatarsal joint）周囲の変形、限局した腫脹、陽性のピアノ鍵（piano-key）テスト、そして第1中足骨の徒手的な動かし（mobilisation）での疼痛といった所見は、臨床的な疑いを高め、適切な「荷重（weight-bearing）での」画像検査への紹介を後押しします。

オタクな話をしよう

ナラティブ・レビューは、いくつかのバイアス要因があり得ます。主に、エビデンスの検索・選定・解釈が、システマティック・レビューほど標準化されていないことが多いためです。

まず、選択バイアスは重要な考慮点です。 このケースでは、レビューは同じ臨床機関に所属する3人の研究者によって行われました。これにより、臨床的な見方や前提を共有している可能性が高まり、結果として偏りが生じやすくなるかもしれません。 また、彼らの事前に持っていた信念が確認バイアスにもつながる可能性があります。確認バイアスとは、自分たちの見解を支持するエビデンスが優先的に見つけられ、選ばれ、または強調されやすくなることです。

著者らはGoogle Scholarで「ランダム検索」を行ったと報告していますが、具体的な検索手順や検索語（検索用語）についての情報は十分に示されていません。 そのため、検索がどれだけ網羅的だったのかを評価しにくく、検索バイアスや引用バイアスの可能性が生じます。 同様に、肯定的な結果が優先的に取り上げられたり強調されたりすることもあります。とはいえ、これは「出版バイアス」とは切り分けて考える必要があります。出版バイアスは、特定の結果を持つ研究がそもそも最初から公表されやすい場合に起こります。

もう一つの限界は、解釈バイアスです。 読者は、元の研究の生データがそのまま提示されるのではなく、著者がその結果を解釈した内容として提示されます。 さらに、このようなPhysiotutorsのレビューは、全体の結論に影響を与え得る追加の解釈の層を加えることになります。 では、こうした限界にはどう対処できるのでしょうか？ PRISMAは報告の透明性を高められますが、主にシステマティックレビューのために設計されており、ナラティブレビューの質やバイアスリスクを特に評価するものではありません。 一方でSANRAは、ナラティブレビューの方法論的・報告上の質を評価するために具体的に開発されたものです。ただし、一般的なリスク・オブ・バイアスのツールではありません。

最後に、ナラティブレビューで専門家の見解を一致させることが目的の場合、Delphiコンセンサス・プロセスを用いると、より構造化された進め方ができます。 複数ラウンドにわたって意見を集め、精査した上で、専門家が回答を見直せるようにすることで、Delphi手法は個々の意見の影響を抑え、より透明性の高いコンセンサスにつなげられます。 ただし、バイアスを完全にゼロにはできません。特に、専門家パネル自体が代表性を持っていない場合はその傾向が強くなります。

持ち帰りメッセージ

• リスフランを考えてください： リスフラン損傷の診断は、最初の時点で約30%が見逃されています。 足部が底屈した状態で捻った後に起こる中足部痛は、単なる足関節捻挫と決めつけるのではなく、まず疑うべきです。
• まずは重い病変を最優先でスクリーニング： 舟状骨、楔状骨（内側・中間・外側）、立方骨、または距骨滑車（talar dome）の骨折を考えましょう。加えて、血流の低下（血管障害）も確認が必要です。 オタワ足部ルール（Ottawa Ankle Rules）は骨折のスクリーニングに役立ちますが、徹底した臨床評価の代わりにはなりません。
• 重要な臨床所見を確認しましょう： 足底の内出血（プランター・エキモーシス）、ピアノキー・テスト陽性、第一中足楔関節（1st tarsometatarsal joint）へのストレスでの痛み、内側アーチの左右差は、リスフラン損傷の疑いを高めます。
• 標準的なX線だけに頼らないでください： Lisfranc損傷 が疑われる場合は、荷重下の撮影（weight-bearing radiographs）を優先します。 CTは骨の転位の評価に役立ち、MRIは靱帯の損傷評価に有用な場合があります。
• 管理の要は安定性です： 安定していて転位がごくわずかな損傷は保存療法で対応できますが、不安定、または大きく転位している損傷は、多くの場合で手術による固定が必要になります。 整復（解剖学的整復）は、常に良好な転帰と関連しています。
• リハビリは段階的に進めましょう： ギプス固定や手術の後は、体重負荷を少しずつ再開しながら、足と足関節の筋力、そして機能的な荷重（動作での使い方）を取り戻していきます。 後期のリハビリでは、底屈筋群のパワー（能力）と、前足部のロッカー機構（足底の移動・荷重のかかり方）に焦点を当てます。
• 競技復帰は「基準」で判断する： 時間だけに頼らず、痛み、腫れ、筋力、バランス、競技特有の機能を評価しましょう。 回復には数か月かかることがあります。
• リスフラン損傷を甘く見ないでください： 診断が遅れると、症状の長引き、変形、外傷後の変形性関節症などにつながり、より複雑な治療が必要になることがあります。
• エビデンスを文脈の中で捉える： これらの推奨はナラティブレビューに基づいており、ガイドラインレベルのエビデンスというよりは、臨床的な指針として解釈してください。

参考

ハマッド、アフマド、アフマド、ヤサル、アブデルヌール、ジョン、リスフラン骨折： 診断とマネジメントに関する最新アップデート、 Translational Sports Medicine、2026年、3933956、12ページ、2026年。

参考文献

Chen J、Sagoo N、Panchbhavi VK。 リスフラン損傷： 解剖、疫学（原因）、評価、マネジメントに関する文献レビュー。 足部・足関節スペシャリスト。 2021年；14(5)：458-467。

Complete Anatomy、3D4Medical。 （2026年）。［コンピューターソフトウェア］。 Elsevier。