首の痛み｜評価と治療
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予後と経過
オランダ人の頚部痛の生涯有病率は70％、点有病率は20％である。
首の痛みの正常な経過と異常な経過を区別することが重要である：
- 普通だ： 発症後6週間以内に痛みが45％軽減した
- 異常だ： 発症後6週間以内の減少率が45％未満である。
頚部痛は再発率が高く、初発から5年以内に50〜85％が再発する。 このガイドラインでは、首の痛みをグレード別に分類している：
- グレードIだ： 重篤な病態を示す徴候や症状がなく、日常生活動作（ADL）への影響がないか軽度である。
- グレードIIだ： 重篤な病態の徴候や症状がなく、日常生活動作（ADL）に強い影響を及ぼす頚部痛。
- グレードIIIだ： 重篤な病態の徴候・症状を伴わないが、神経学的徴候・症状を伴う頚部痛
- グレードIVだ： 深刻な徴候と症状を伴う首の痛み
回復を妨げる要因はいくつかあり、以下の表にまとめた：
スクリーニング
レッドフラッグとは、深刻な病態を示す兆候や症状のことである。 頸椎の場合、病歴聴取を続ける前に、まず以下のような特定のレッドフラッグを除外する必要がある：
診断
診断パートにおいて、ガイドラインは以下のステップを推奨している：
1) Grade IIIの頚部痛（神経学的徴候・症状を伴う頚部痛の徴候・症状）の有無：
- 知覚麻痺、感覚の喪失、触覚の減退などの感覚症状
- CROMの障害：60°未満の回旋、または疼痛
- 筋力の低下
- 腕の放散痛
2) 頚部痛のグレードⅠかⅡかを鑑別するため、患者特定訴因調査票(PSC)を用いてADLへの支障を調べる。
3) コース 正常か異常か？
4) 患者は仕事または外傷に関連した頚部痛を経験しているか？
5) 予後因子、併存疾患、現在の治療、投薬、社会的背景
身体検査
同ガイドラインは、健康診断において以下のステップを守ることを推奨している：
1) 患者の病歴聴取時に神経学的症状を訴えた場合、グレードIIIの頚部痛（神経学的徴候・症状を伴う頚部痛の徴候・症状）の有無を判断する：
- 上腕二頭筋と上腕三頭筋の反射の減弱、皮膚節の触覚の減弱、筋節の筋力の減弱を検査する、
- 頚椎症性神経根症を確認するために、ガイドラインでは、スパーリングテストおよび/または牽引/牽引牽引テストを推奨している（後のセクションを参照）。
- 橈骨神経根症を除外するために、ガイドラインではULTT1の実施を推奨している。
2) 頸椎、胸椎、肩関節、肩甲帯を以下のポイントについて検査する：
- 可動域（ROM）、動きの方向、抵抗、終末感
- 痛みと放射線の誘発または軽減
3) 筋肉の検査：
- 長さ、弾力性、エンドフィール、収縮/伸張時の感覚、トーヌス
- 深頚部屈筋持久力テストを用いて、深頚部屈筋の筋力と持久力を測定する。
本ガイドラインはさらに、以下の臨床測定ツールを推奨している：
- 数値疼痛評価尺度（NPRS）：過去24時間に経験した疼痛を0から10までの平均値で評価する。
- ADLの障害を評価するPSCスケール
これら2つのツールは、治療全体の最初と最後に使用されるべきである。 これらの尺度で少なくとも2点の改善が見られれば、臨床的意義があるとみなされることに留意すべきである。 理学療法士の意見により、頚部障害指数（NDI）のような他の臨床指標を用いることもある。 X線検査、MRI検査、CT検査、超音波検査は、その有効性が中程度であり、偽陽性のリスクがあるため、一般的な使用は勧められない。
分析
病歴聴取と身体診察の後、以下の質問に答えることができるはずである：
1) この患者の頚部痛はどのグレード（Ⅰ～Ⅳ）か？
2) コース 正常か異常か？
3) この患者は仕事または外傷に関連した頚部痛を経験しているか？
4) 私が影響を及ぼすことができる予後因子はあるか？
5) 報告された日常生活の制限と参加との関係は、患者の頚部痛と一致しているか。
上記の5つの質問に対する答えから、患者を以下の治療プロファイルに分類することができる：
治療
首の痛みに対する治療法は、分析後に患者が分類されたさまざまなプロファイルによって異なる。
プロフィールA
ゴールだ： 能動的対処を教育し、促進する
- 首の痛みの通常の経過を説明する： 頚部痛の正常な経過は良好であり、頚部痛は損傷していないか、組織の損傷レベルを反映している。
- 活動、参加、運動レベルを徐々に上げ、仕事に復帰するよう患者に助言し、動機付ける。
- 首の痛みが仕事に関連している場合 ワークスペースを調整し、仕事に関連したさまざまな予後因子が、いかに回復に悪影響を及ぼすかを説明する。
- 患者が病気休暇中の場合は、仕事関連の問題を専門とする理学療法士に相談するよう勧めることができる。
- N.B. 治療セッションの最大回数は3回とする！
プロフィールB
ゴールだ： 予後因子に影響を与える
- プロファイルAのような教育とアドバイス
- 頚椎および/または胸椎のモビライゼーション/マニピュレーションを行いながら、（患者のニーズ、制限、目標に沿った）運動療法を行う。
- 上記の治療がうまくいかない場合、セラピストは次のようなオプションの治療法を検討することができる：頸椎枕、認知行動療法、外傷に関連した頸部痛の場合は短期的に痛みを軽減するためのキネシオテーピング、短期的に痛みを軽減するための他の治療法と組み合わせたマッサージ、他の治療法と組み合わせた温熱療法や凍結療法。
- ガイドラインでは、ドライニードル、電気療法、超音波療法、レーザー療法の使用を推奨していない。
- 首の痛みが仕事に関連している場合 プロファイルAのように、患者に仕事関連の問題を専門とする理学療法士、または会社の開業医に連絡し、治療の選択肢を検討するよう動機付ける。
- 患者が病気休暇中であるか、4週間を超えない範囲で生産性が低下している場合： 会社の主治医との調整について患者に尋ねたり、仕事に関する問題を専門とする理学療法士と連絡を取ってもらい、さらなる管理を調整する。NP(R)SとPSCスケールで、治療内容、治療への取り組み、結果を評価する。
- N.B. 目標に達した場合、または6週間治療しても改善が見られない場合は、治療を終了する。 治療を行っても痛みや活動レベルに効果がない場合は、開業医に連絡し、さらなる治療法を検討してもらう。
プロフィールC
ゴールだ： 心理社会的予後因子に影響を与える
- プロフィールBのようなアプローチ
- 患者の痛みにあまり注意を向けないようにする。そうすることで、患者の痛みや痛みの行動に注意が向くようになるからである。
- 恐怖、抑うつ、落ち着きのなさ、運動恐怖症、破局感などの心理社会的予後因子が、回復にどのような悪影響を及ぼすかを患者に説明する。
- 運動恐怖症の場合は、活動が回復を促進することを説明し、もっと動くように動機付ける必要がある。
- 回復の遅れにつながる心理社会的要因の影響について継続的に議論し、それらの要因が変化したかどうか、あるいは首の痛みへの影響が小さくなったかどうかを評価する。
- 患者が回復しない主な理由が心理社会的要因である場合は、一般開業医、心理学者、心身理学療法士とさらなる治療法について話し合うよう患者に助言すべきである。
- プロフィールBで述べたような他の治療法も考慮に入れることができるN.B. 目標に達した場合、または6週間治療しても改善が見られない場合は、治療を終了する。 治療を行っても痛みや活動レベルに効果がない場合は、開業医に連絡し、さらなる治療法を検討してもらう。
プロフィールD
ゴールだ： 明確な時間軸に沿った経営
- プロファイルBと同じようにアプローチするが、以下の違いがある：
- 患者に診断を説明し、腕の神経症状は多くの場合、自然に軽減することを安心させる。
- 積極的な身体的ライフスタイルと積極的な対処スタイルを奨励するが、同時に患者は腕の放散痛やその他の不定愁訴を悪化させるような動作を避けるべきである。
- 神経モビライゼーションとマニピュレーションを併用した運動療法
- オプションだ： 半硬質頸部装具で短期的に疼痛を軽減する（外傷に関連した症例を除き、依存を防ぐために2週間後に効果を評価する必要がある）。
- 上記の運動アプローチで十分な効果が得られない場合は、牽引を考慮することができる。
- N.B. 治療が効果的でない場合（合意した期間内または最長6週間）、または愁訴が悪化した場合は、患者を一般開業医に再紹介する。この期間を過ぎると改善の可能性が著しく低下するため、すべてのプロファイルにおいて、6週間の治療が最長期間とされている。
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参考文献
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