末梢動脈疾患の治療成績の改善

はじめに

末梢動脈疾患は欧米諸国では非常に多くの人が罹患している疾患です。下肢末梢動脈疾患は、歩行耐容能の低下や筋力低下、脂肪量の増加など、下肢のコンディショニングを低下させ、さらに病気を悪化させるという連鎖を引き起こします。前回の研究レビューでは、末梢性下肢動脈疾患の臨床的認識を向上させ、理学療法で十分に使用されていない可能性のある血管スクリーニング法を明らかにすることを目的とした。本日は、理学療法士が取り入れる可能性のある介入を紹介します。

トレッドミル）ウォーキングのような有酸素運動プログラムは、末梢動脈疾患に伴う悪影響に対抗するために提案されている。筋力トレーニングを提唱する研究者は他にもいる。現在までのところ、この2つの選択肢を統合して検討した例はない。特に、サルコペニアは末梢動脈疾患に罹患している人によくみられるため、筋力トレーニングの追加は理学療法主導の運動プログラムにとって興味深い視点となりうる。そこで、著者らは、有酸素運動とともに筋力トレーニングを組み合わせることが末梢動脈疾患の転帰の改善に役立つかどうかを検討した。

方法

本試験は、跛行を伴う末梢動脈疾患を有する男性参加者を対象としたパイロット試験であった。対象者は、安静時足関節上腕血圧比（ABI）が0.90以下で、最大歩行距離が500m未満に制限される跛行を報告した者。

参加者は、漸進的トレッドミルウォーキングとレジスタンストレーニングエクササイズを組み合わせた6ヵ月間の指導付き運動プログラム（SUP）、または通常のケア（UC）のいずれかに（無作為に）割り付けられた。

スーパーバイズド・エクササイズ・プログラム（SUP）：

6ヵ月間、参加者は週3回のトレーニングを行った。トレッドミルウォーキングは20分から開始し、40分まで行った。軽度から中等度の跛行の痛みが生じたら（椅子の上で）安静にし、痛みが治まったらさらに歩行を続けるように指示した。作業と休息のサイクルは、歩行時間の合計が50分に達するか、休憩時間を含めたセッションの合計が50分に達するまで繰り返された。強度は、跛行の痛みレベルに応じて、速度と傾斜を徐々に増加させた。歩行パート終了後、被験者は筋力トレーニング・エクササイズを行い、10回1セットから15回3セットまで行った。運動の質と完全な可動域を重視した。

通常のケア

通常ケア群には、週3回、40分以上の歩行が勧められた。また、追跡調査時の跛行強度に基づいて、歩行強度（速度、時間、グレードの異なるルート）を調整する方法についても指導を受けた。

両グループの参加者は、より活動的なライフスタイルを採用し、末梢動脈疾患の既知の危険因子を管理するようアドバイスを受けた。

成果

すべての参加者は朝、絶食状態で検査に臨むよう求められ、すべての測定は軽食（クラッカーと水）を摂取した後に行われた。主要アウトカムは参加者の歩行能力であった。これは6分間歩行試験（6MWT）を用いて定量化された。 6MWTを用いて、以下の変数が導かれた：

跛行発症距離（COD）：跛行が報告されるまでの総歩行距離
絶対跛行距離（ACD）：跛行の痛みで歩けなくなる距離。
最大歩行距離（MWD）： 6MWT中の最大歩行距離

6MWTの臨床的に重要な最小差（MCID）は54m～80mと報告されている。

副次的アウトカム

6MWTから派生
- 跛行発症時間（COT）：跛行が報告されるまでの時間
- 絶対跛行時間（ACT）：跛行を伴う歩行時間の合計
- 最大歩行時間（MWT）：有効歩行時間（小休止なし
- 休止時間
- 平均歩行速度
- 跛行を伴わない歩行速度
- 跛行時の歩行速度
体力
- ハンドグリップストレングス：ハンドダイナモメーターで測定。
- 下半身の筋力：30秒椅子立ちテストによる評価
- 腰部と下半身の柔軟性：椅子の座位とリーチテストによる評価
バイオインピーダンススケールを用いて、体重、脂肪量、無脂肪量、全身水分量を測定し、体組成を分析した。
末梢血管の転帰
- 足関節上腕血圧比：仰臥位で15分間の安静後に測定。収縮期血圧は、両側上腕骨、両側足背、両側後脛骨で連続3回測定した。
- 超音波末梢血流は、両側上腕骨、両側足背、両側後脛骨の時間平均平均流速、流量、動脈口径を記録した。

すべての結果は、ベースライン時（M0）、3ヵ月時（M3）、6ヵ月時（M6）に得られた。

結果

23人の男性参加者が研究に参加した。ベースライン時、両群は同等であった。

末梢動脈疾患の治療成績の改善 — から Machadoら、J Vasc Nurs. (2024)

主要アウトカムである歩行能力に関する結果では、最大歩行距離（MWD）に時間×群間相互作用効果がみられた。 SUP群ではベースライン時と比較して6ヵ月後に73m多く歩くことができたが、通常ケア（UC）群ではカバー距離が376mから364mに減少した。この差は臨床的に重要な最小差を超えた。

興味深いことに、跛行開始距離（COD）には、有意な時間および時間×群間相互作用の効果はみられなかった。絶対跛行距離（ACD）については、SUP群では389m（±114m）から479m（±65m）へと約90m増加したが、UC群では309m（±168m）から274m（±182m）へと30m以上減少した。群間に明らかな平均差があるにもかかわらず、時間×群の交互作用は有意な効果を示さなかった。

質問と感想

跛行発症距離や絶対跛行距離に変化が見られないにもかかわらず、SUP群の参加者がUC群の参加者よりもより遠くまで歩くことができたのはなぜか？

グループ間でCODとACDに有意な変化がなかったことは、根本的な血管病態（血流制限が痛みを引き起こす距離）に有意な変化がなかったことを示唆している。漸進的な有酸素・筋力トレーニングを指導された参加者は、通常のケア（UC）参加者と比較して、跛行症状の発現を報告した距離と休息を余儀なくされた距離に統計学的有意差を示さなかった。それにもかかわらず、彼らはUC群および彼ら自身のベースライン測定値の両方と比較して、全体的な距離を有意にカバーすることができた。

著者らは、これらの観察結果は、痛みに対する耐性の向上、あるいは痛みに対する理解の向上に関係していると説明している。運動セッションの間、全員が具体的な痛み管理の指導を受けたので、参加者はいつやめて、いつウォーキングを再開すればいいのかがわかるようになった。恐らく、恐怖が少なくなったか、症状の本質に対する理解が深まったのだろう。あるいは、特定の痛みレベルには耐えられるようになったので、悪化させていないことがわかったのかもしれない。止めるための閾値が高くなった。

副次的アウトカムでは、SUP群はM6時点のACTとMWTの両方で有意な改善を示したが、UC群の成績は悪化した。興味深いことに、SUP群がより多くの距離を歩けるようになったことは、6MWTの改善と6分間歩行試験（6MWT）中の一時停止がなくなったことからも強く裏付けられている。 SUP群では、6分間立ち止まることなく歩き続けることができた。対照的に、ユーズドケア（UC）群では痛みを和らげるために立ち止まる必要があり、6ヵ月後の平均休止時間は1分以上であった。安静時間の増加は直接的にMWDを減少させた。歩行速度に群間差は認められなかった。

座って手を伸ばすテストでは、SUP群に有利な有意な時間×群間相互作用が観察された。体組成の結果では、脂肪量、無脂肪量、全身水分量について、SUP群に有利な有意な時間×群間相互作用が示された。これは、SUP群の身体パラメータがより筋肉質になる方向に変化したのに対し、UC群は6ヵ月間で脂肪量の増加を示したことを意味する。

したがって、有酸素運動とレジスタンストレーニングの組み合わせは、末梢動脈疾患の転帰を改善する上で有益であると思われる。末梢動脈疾患の予後を改善する。

オタクな話をしよう

この研究の第一の限界は 無作為化の欠如パイロット研究であったためである。さらに 選択バイアスというのも、グループ分けは、週3回の指導付きトレーニングのために来院できる人を基準にしており、来院できない人には通常のケアを処方していたからである。ランダム化割り付けを行わなければ、ベースライン時に両群の参加者の特性が同等であったことを確認することは不可能である。このような非ランダム割り付けは、介入そのもの以外の群間の系統的な差が観察された結果の原因となっている可能性があり、明確な因果関係の確立を困難にしていることを意味する。研究者は、ベースラインの疾患重症度、併存疾患プロファイル、社会経済的要因のような測定されていない交絡因子が、一方の群に他方の群よりも不釣り合いに影響を及ぼし、それによって結果がゆがんでいる可能性があることを認めなければならない。

さらに方法論的に懸念されるのは 多重比較の補正がないことである。. 同じデータセットに対して多数の統計的検定が行われると、純粋に偶然によって統計的に有意な結果が得られる確率が高くなる。ボンフェローニ補正のような適切な補正が適用されないことは、報告された有意な知見の一部が偽である可能性があることを意味する。これはデータから導かれる統計的推論の頑健性と信頼性を損なう。

これらの限界にもかかわらず、特筆すべき肯定的な所見は以下の通りである。 両群における高いアドヒアランス率. このことは、介入が実行可能であり、忍容性が高く、参加者集団に受け入れられるものであったことを示唆している。高いアドヒアランスは介入研究の内的妥当性にとって重要な因子であり、それは参加者が実際に意図された量と期間の介入を受けたことを保証し、真の効果を観察する可能性を最大化するからである。 SUP群では、6ヵ月という長期間にわたって週3回という非常に集中的なトレーニング・プログラムが行われたにもかかわらず、高いアドヒアランスの結果と完遂率（いずれも80％以上）が得られたことから、その努力が参加者の足かせにならなかったことが示された。研究グループは、指導のもとで有酸素運動とレジスタンストレーニングを組み合わせることにより、末梢動脈疾患の転帰が改善することを示した。観察されたアドヒアランス率は、将来、方法論的に健全な研究がその有効性を確認することができれば、評価された戦略が実世界の設定において有望であることを示唆している。

持ち帰りメッセージ

有酸素運動とレジスタンス・トレーニングの併用は、末梢動脈疾患の改善に有益である。末梢動脈疾患の予後を改善する。跛行発症距離や絶対跛行距離には変化がないにもかかわらず、6分間歩行試験中の最大移動距離が有意に増加したことは、参加者がより効果的に症状を我慢し管理できるようになったことを意味する。

主要な体組成パラメータの改善とともに、筋肉量の維持または増加を促進することは、ウォーキングだけではおそらく達成できない重要な効果である。この論文は予備的な研究であるが、有望な結果を示しており、さらに調査される可能性がある。より多くのレジスタンス・トレーニング運動への取り組みを求める重要な呼びかけが必要である、成人の4分の1以下しか筋力強化運動のガイドラインを満たしていないので. この研究は、末梢動脈疾患の転帰を改善することは、通常の有酸素性トレーニングとレジスタンス・トレーニングのエクササイズを組み合わせれば可能であることを実証した。