はじめに

肘部外側腱症は、活動的な集団における障害の主要な原因である。 身体的に負荷のかかる反復作業に従事する労働者がよく罹患する肘外側腱症は、以下のように呼ばれることが多い。 テニス肘と呼ばれ、当初は手関節伸筋腱の炎症と関連していた。 しかし、近年の腱病理学に対する理解の進歩により、この病態は再分類されるようになった。 腱症と呼ばれるようになった。

慢性肘関節症では、特に末梢組織構造が構造的に健全と思われる場合に、中枢性感作がみられる、 中枢感作が症状の持続に重要な役割を果たしていると考えられている。 中枢性感作とは、中枢神経系における神経痛シグナルの調節障害を意味し、痛覚過敏やアロディニアなどの症状を含む痛み感受性の亢進をもたらす。 中枢性肘部外側腱障害における中枢性感作は、エビデンスに基づく治療に対する反応不良の根底にある重要なメカニズムを表している可能性があり、この特異的な痛みの表現型を呈する患者を特定することの重要性が高まっていることを強調している。

この横断的研究では肘外側型腱症（LET）における中枢性感作性(特に不安や抑うつなどの心理社会的因子の影響に焦点を当てている。 

• 第一の目的は、LET患者において、痛みの強さ、痛みの干渉、心理的・心理社会的変数を含む生物心理社会的因子が、中枢感作性インベントリ（CSI）得点に及ぼす予測的役割を検討することである。 
• 第二の目的は、この集団において、どの痛み関連および心理社会的尺度が機能的能力と関連しているかを明らかにすることである。

方法

研究デザイン

参加者は、臨床スタッフによって適格な患者が特定され、Eメールで登録されるというコンビニエンスサンプリングによって募集された。

参加者提供

• 人口統計情報
• 過去の病歴

患者報告アウトカム指標：

• 患者別機能評価スケール（PSFS） : 肘外側腱障害により患者が困難と感じる有意義な機能的作業を評価する。
• 数値疼痛評価尺度（NPRS）： 痛みの強さを数値で測定します。
• Short-Form McGill Pain Questionnaire-2 (SF-MPQ-2)： 神経障害性疼痛と非神経障害性疼痛の鑑別に用いられる自記式質問紙。
• 中枢性感作性インベントリ（CSI）： 中枢性感作に関連する症状を評価する。
• Multidimensional Health Locus of Control-C（MHLOC）： 健康状態に対するコントロールに関する患者の信念を評価する。
• 痛み破局尺度（PCS) 予想される痛み体験に対する誇張された否定的思考の有無を測定する。
• 恐怖回避信念質問票（FABQ）: 痛みに関する恐怖回避行動を調べる。

参加者はその後、臨床指標を記入した：

• 二点識別（TPD）検査： 間隔が近い2つの触覚刺激を区別する能力を評価します。
• 疼痛閾値（PPT）： 両側の肘外側の痛みを誘発するのに必要な圧力の量を定量的に測定する感覚検査。 また、痛覚過敏を客観的に同定するのにも役立つ。
• 痛みなしの握力（PFGS）： ハンドヘルドダイナモメータを用いて、痛みを誘発することなく握力を測定。
• ラテラリティ検査 身体の左右を識別する能力を評価。 ラテラリティは、25枚の上肢画像の左右の向きを識別する参加者の正確さを測定することで評価された。 慢性疼痛患者において、ラテラリティ認知の低下が観察されている。

包含基準

• 英語を話し、読むことができる。 
• 18歳から75歳
• 肘関節外側部腱症（LET）と診断される。 以下の4つの臨床検査のうち少なくとも2つで誘発される疼痛により確認される：
  • 痛みによる第2指または第3指の伸展抵抗 
  • 痛みを伴う手首の伸展抵抗
  • 前腕伸筋の痛みを伴うストレッチ
  • 痛みを伴う握り方

除外基準 

• 過去90日以内に、国家資格を持つ医師からその症状に対する医療介入を受けたことがある。
• 正中神経の機械的感受性陽性（上肢神経力学的テストA [ULNTa）
• 両側肘外側腱障害（LET）
• 受動的肘関節屈曲時の痛みの誘発

内部妥当性を高めるために、試験官を1人にした。 横断的デザインは、本質的に選択バイアスを減少させる。 十分な統計的検出力を確保するために、59人の参加者のサンプルサイズが決定された。 

データ分析 

主要な質問（CSIと痛みの経験）：参加者はCSIスコアに基づいて2群に分けられた：中枢性感作（CS）が高い群と低い群。 この特定の集団に対して有効なCSIカットオフがないため、中央値分割が用いられた。

2つのグループを比較し、デモグラフィックと痛みに関連する指標に違いがあるかどうかを確認した。 比較には統計的検定が用いられた：

• カテゴリーデータ
• 連続データ（痛みスコアなど）

そして、2つのグループを複数の痛みと心理的尺度（痛みの強さ、痛みの干渉、心理的要因、感覚テスト）で比較した。

グループ間で有意差を示した変数が、ロジスティック回帰分析に含まれ、決定された：

• CSIスコアの上昇に最も強く関連した要因
• 各要因の貢献度

二次質問（痛みの経験と機能）：線形回帰分析を用いて、どの因子が機能に関連しているかを調べた。

• 機能的能力（PSFSスコア）がアウトカム変数であった
• 痛み、心理学的指標、臨床的指標が予測因子として段階的に追加された。

このアプローチでは、肘外側腱症（LET）の人の機能にどのような因子が有意に影響し、それらが機能制限とどの程度強く関連しているかを明らかにした。

成果 

59人の参加者が研究に登録された。 表2は、さらに人口統計学的な詳細を示している。 

患者は、高中枢感作群（n=29）と低中枢感作群（n=30）に分けられた。 高中枢性感作群と低中枢性感作群の区別には、CSIカットオフスコア21が用いられた。

年齢、性別、症状の持続期間において、統計的に有意な差は認められなかった。

SF-MPQ-2連続、SF-MPQ-2間欠、SF-MPQ-2情動、HADS不安、HADS抑うつサブスコアで群間に有意差が認められた。

胃腸の問題やうつ病を含む過去の病状に関しても、グループ間で有意差が認められ、中枢性感受性の高いグループはこれらの病態の有病率が高かった。

ロジスティック回帰分析を用いて、肘外側腱症（LET）の患者が中枢性感作性（CS）の高い群に属するか低い群に属するかを予測できる痛みと心理学的因子を決定した。 解析はすべての統計的仮定を満たし、良好なモデル適合を示した。

このモデルは、CSIスコアの差の約52％を説明し、高CSの個人の80％近くを正しく同定した。 試験したすべての変数の中で、連続的な痛みの強さ（SF-MPQ-2）と不安（HADS-Anxiety）が、高CS群に属することの唯一の有意な予測因子であった。 高CS患者は、継続的な痛みと高い不安レベルを報告し、研究の主要仮説を支持した。

どの因子が機能的能力に関連しているかを調べるため、PSFSを結果指標として2回目の解析を行った。 痛み関連、心理学的、臨床的指標はすべてテストされた。 が検証された。 最終的なモデルは統計的に有意であったが、機能的パフォーマンスの7.6%しか説明できず、予測能力が弱いことが示された。

罹患肘の2点弁別（TPD）のみが機能と有意に関連していたが、全体モデルはLET患者の機能的能力を確実に予測するほど強くはなかった。

質問と感想

正中神経の機械的過敏性検査が陽性であった場合は、疼痛の根源を同定するための鑑別検査として用いた。 しかし、上肢神経力学的検査（ULNT）が陰性であるだけでは、必ずしも脊椎の関与を否定することはできない。 Weiner Weinerのクラスターは、頚椎の関与を確認または除外するための付加的な評価を提供する。 反復運動テストによる症状の変調は、肘部外側腱障害における中枢性感作と頚椎病変との鑑別にも役立つ可能性がある。

表2は、頚部痛を22.0%、胸部痛を8.5%、肩関節痛を32.2%の患者が同時に訴えていることを示している。 肘外側腱症における感作性.

不安と連続痛は、群に属するか否かの有意な予測因子（中枢性感作が高い群と低い群）であり、これらの容易に評価できる臨床的特徴が、肘外側型腱症の中枢性感作を呈する患者を同定するのに有用であることを示唆した。 肘外側型腱症における中枢性感作.

オタクな話をしよう。 

著者らは、CSIスコアの中央値を用いて患者を中枢性感作の高い群と低い群に分け、CSIのカットオフスコアを決定した。 しかし、CSIは本来連続尺度であり、得点が高いほど中枢性感作が強いことを示す。 中央値ベースの2分法を用いることは、正式には検証されていない代替法である。

このような二分化が試験結果に影響を与えた可能性がある。 例えば、表4は、統計的に有意な関係が報告されていないにもかかわらず、高CS群と低CS群の間で同様のラテラリティ識別スコアを示している。 これは著者らが選択した恣意的なCSIカットオフに起因する可能性がある。 高CS群で観察された高い分散は不均質な分布を示唆しており、CSIに基づく分類が微妙な違いを検出するのに十分な感度を持たない可能性を示しており、潜在的にこの結果の臨床的妥当性を制限している。

年齢、性別、肘関節外側部腱症の症状期間以外に、他の人口統計学的因子や臨床的因子について両群がよくマッチしていたかどうかは不明である。 薬剤使用などの交絡因子は報告されていない。 例えば、市販の鎮痛薬の常用は、痛みレベルを低下させ、それによって痛みや機能に関する質問票の結果に影響を及ぼす可能性がある。

持ち帰りメッセージ

• 不安と継続的な痛みは、肘外側型腱症における中枢性感作を評価するための重要な指標である。 肘外側型腱症における中枢性感作.
  • HADSやSF-MPQ-2のようなツールの管理は、臨床家が患者の痛み体験をより理解するのに役立ちます。

• Central Sensitization Inventory（CSI）は、肘外側腱症のCSを評価するために使用できます。
  • 結果は連続体として解釈されるべきであり、スコアが高いほど中枢性感作が強いことを示す。

• 2点弁別（TPD）検査は、肘外側型腱症における中枢性感作の定量的臨床指標として有望である。 肘外側型腱障害における中枢性感作の定量的臨床指標として有望である。しかし、その有用性を確認するためにはさらなる研究が必要である。

方法論的な注意

• CSIスコアの中央値による二分法は検証されておらず、バイアスをもたらす可能性があるため、結果の解釈が制限される。

臨床評価に関する推奨事項

• 関連するすべての身体構造を評価し、包括的な生物心理社会的アプローチを採用する。
• 痛みと障害の主な要因を特定し、個別のリハビリテーションを行うためのフレームワークとして、痛みと障害の要因管理モデルを使用することを検討する https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

参考

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. Exploring the Relationship Between Central Sensitization, Pain Characteristics, and Function in a Cross-Sectional Study of Individuals With Lateral Elbow Tendinopathy. 痛み. 2026 Jan 1;42(1):e1335： 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID： 41084876.