神経関連の頸肩腕の痛み：神経モビリゼーション

はじめに

頸部痛の合併症としてよくみられるのが、腕の痛みの併発である。神経関連頸肩腕痛は、神経または神経根に沿った機械感受性の亢進から生じる腕の痛みの一種である。神経に関連した頸肩腕の痛みには、客観的な神経学的欠損を伴う真の神経根症から、神経損傷を伴わない神経機械感受性の亢進まで、さまざまな症状がある。神経モビライゼーションは、神経系そのものを動員し、神経構造と周辺組織との間の動きを促進するようにデザインされている。これまでの研究では、頸肩腕の痛みを引き起こす要因の異なる患者のサブグループについては調べられておらず、本研究はそのギャップを埋めることを目的とした。

方法

2024年に発表されたこのシステマティックレビューには、神経に関連した頸肩腕の痛みを有する患者において、痛みまたは障害に対する神経モビライゼーションの効果を研究したランダム化比較試験（RCT）が含まれている。対象とした研究は、神経関連頸肩腕痛の基礎疾患に基づいて以下のように分類した：

1. 痛み頸部神経根症神経伝導障害の徴候がある場合。例えば、筋力低下や皮膚感覚低下など。
2. ウェインナークラスター: 以下の4項目中3項目が陽性：
  1. 上肢神経動態検査
  2. 同側の頚椎回旋可動域 < 60
  3. ディストラクション・テストで不定愁訴が解消
  4. 典型的な症状を再現するスパーリングテスト

ホール＆エルヴィー・クラスター

1. 1. 頚椎の可動域の減少
  2. 上肢ニューロダイナミックテスト陽性による神経メカノセンシティビティの亢進の証拠
  3. 椎間運動検査で客観化された局所頸部機能障害

その他

神経モビリゼーションの効果は平均差で表し、臨床的に重要な最小差（MCID）に従って解釈した。平均差がMCID未満であれば小、MCIDをわずかに上回れば中、MCIDの2倍以上であれば大と分類された。痛みの強さについては、MCIDはVASスケールで10点満点中1.3点と定義し、障害については0-100Neck Disability Indexで10点と定義した。異なる転帰指標を組み合わせた場合は、要約標準化平均差を算出し、小さい（0.20-0.50）、中等度（0.50-0.80）、または大きい（＞0.80）と解釈した。

結果

スクリーニングされた16,376件の記録のうち、27件の研究が組み入れ基準を満たし、システマティックレビューの対象となった。対象となった研究はすべて神経モビライゼーションの有効性を評価したRCTであり、そのほとんどは、標準的な理学療法の補助療法としての神経モビライゼーションの効果を、標準的な理学療法単独と比較したものであった。その他の比較対象は、頸椎牽引、頸部エクササイズ、マッケンジー操法/エクササイズ、マリガンおよびメイトランド頸部モビライゼーション、超音波、レーザー、イブプロフェン内服などであった。 3つの研究では、神経モビライゼーションと無治療が比較された。

神経モビライゼーションの介入は、セラピストによって受動的に誘導されることがほとんどであった：

頚椎側方グライド
上肢スライダー
上肢テンショナー
上肢スライダーとテンショナーの組み合わせ
上肢スライダーまたはテンショナー付き頚椎ラテラルグライド

ほとんどの研究では、症状の再現を伴わない、または最小限に抑えた神経モビライゼーションが用いられた。 2つの研究では、症状が再現された時点で神経モビライゼーションを行ったが、14の研究では、症状の発生を認めたかどうかは不明であった。治療期間は1週間から12週間まで様々であった。週あたりの治療セッション数は2セッションから7セッションであった。

1件の研究は、組み入れ基準に皮膚痺れおよび／または筋弛緩の存在が必要であったため、神経根症に分類された。 15件の研究がWainnerクラスター、4件がHall and Elveyクラスター、6件が "その他 "に分類された。

神経モビライゼーションと無治療の比較

アウトカムの痛みについては、バイアスリスクの高い研究が3件含まれ、159人が評価された。メタアナリシスの結果、神経に関連した頸肩腕の痛みに対する神経モビライゼーションは、Wainnerクラスターと "その他 "のサブ分類の患者において、無治療と比較して優れた有効性が示された。プールされた平均差は-2.81で、信頼区間は-3.81から-1.81であったが、I二乗統計量が79％であったため、効果は高い異質性を有していた。効果の大きさはWainnerクラスター小分類でより大きかった。

159人が参加した3つの高リスクの研究では、障害軽減という結果について、神経モビライゼーションと無治療が比較された。効果の方向は神経動員に有利で、平均差は-1.55、95％信頼区間は-2.72～-0.37であった。ここでも実質的な異質性がI2統計量によって認められた。患者のWainnerクラスター亜分類が最も効果が大きく、異質性はなかった。その他」の下位分類を用いた研究では効果は示されなかった。

神経モビライゼーションと頚椎牽引の比較

痛みの転帰を考慮すると、128人が参加した4件の研究が含まれた。感度分析でバイアスリスクの高い2つの研究を除外した後でも、神経モビライゼーションと牽引の有効性に差は認められなかった。しかし、サブグループ分析の結果、Wainnerクラスターに分類された患者では、神経モビライゼーションが有意に有益であった。 1件の研究では、神経モビライゼーションと比較して、牽引がより効果的であることがわかった。

障害軽減のアウトカムについては、140人が参加した4つの研究が含まれた。感度分析でバイアスリスクの高い研究を除外しても、2つの治療法の間に全体的な差は認められなかった。

神経モビライゼーションとエクササイズ

神経に関連した頸肩腕の痛みを有する78人が参加した2件の研究が含まれたが、痛みの転帰に関するメタアナリシスは実施できなかった。障害の転帰については、74人が参加した2つの研究がメタ分析された。総合的な効果では、神経に関連した頸肩腕の痛みを持つ人の障害の軽減には、運動と比較して神経モビライゼーションがより効果的であることが示され、平均差は-18.87、信頼区間は-20.29～-17.44であった。 I2統計量が26％であったため、異質性は低かった。 Wainnerクラスター基準またはその他の基準により頸肩腕痛に分類された患者間で差は認められなかった。 GRADEはエビデンスの確実性を中程度と評価した。

神経モビライゼーションと標準的な理学療法の比較

痛みの転帰に関しては、12件の研究がメタ解析に含まれ、475人が対象であった。障害の軽減については、神経モビライゼーションは、標準的な理学療法に追加することで、標準的な理学療法自体と比較してより効果的であることが明らかになった。全効果の平均差は-1.44であり、95％信頼区間では-1.98～-0.89であった。バイアスの危険性が高い4件の研究を除いても、神経モビリゼーションに有利な有意な効果は維持された。神経モビライゼーションによる痛みの軽減効果が最も大きかったのは、Wainnerクラスター陽性（8研究）とHall and Elveyクラスター陽性に分類された神経関連頸肩腕痛患者であった。神経関連頸肩腕痛の他の基準で分類された患者では、効果は観察されなかった。

障害の転帰に関しては、337人の参加者を含む7つの研究がメタ解析された。標準的な理学療法に神経モビライゼーションを付加することは、神経に関連した頸肩腕の痛みを持つ人の障害軽減において、標準的な理学療法単独よりも効果的であった。平均差は-11.07、95％信頼区間は-16.38～-5.75であった。感度分析でバイアスリスクの高い2つの研究を除いても、差は有意であった。標準的な理学療法に神経モビライゼーションを補助的に加えることの有効性は、Wainnerクラスターが陽性であった神経に関連した頸肩腕の痛みを持つ患者に特に見られた。

神経モビライゼーションと他の治療法

神経モビライゼーションとマッケンジー操法/運動法、メイトランド頸椎モビライゼーション、超音波、レーザー、イブプロフェン内服との比較について検討した研究は、それぞれ1件のみであったため、痛みの転帰に関するメタアナリシスは不可能であった。

それでも、神経モビライゼーションが神経関連頸肩腕痛の障害を軽減する効果を、マリガン頸椎モビライゼーション、レーザー、イブプロフェン内服と比較した研究は、それぞれ1件のみであった。

質問と感想

神経モビライゼーションは神経に関連した頸肩腕の痛みの軽減に有効であった。 痛みの軽減に有効であった。中等度の効果であった。標準的な理学療法」に追加した場合、中等度の効果が観察されるが、信頼区間の下限はMCIDのすぐ下であり、後者の比較の意味の不確かさを示している。

アウトカム障害神経モビライゼーションは、頸部エクササイズと比較してより効果的であり、その効果は中程度であった。信頼区間は狭く、大きな効果から中程度の効果までの範囲であり、推定が正確であることを示している。標準的な理学療法に神経モビライゼーションを追加した場合、障害の軽減には神経モビライゼーションがより効果的であったが、信頼区間の下限はMCID以下であり、神経に関連した頸肩腕の痛みを持つ一部の患者には、臨床的に意味のある効果は観察されないことが示された。

ほとんどの研究は、標準的な理学療法の補助としての神経モビライゼーションの効果を、標準的な理学療法単独と比較しています。しかし、神経に関連した頸肩腕の痛みに対する標準的な理学療法とはどのようなものでしょうか？これらの研究はその定義に大きな違いがある：

Barot et al. (2020)：干渉療法＋深部頸部屈筋エクササイズと全方向の等尺性頸部エクササイズ、僧帽筋と鋸筋の強化
Dhuriya et al. (2021年）：間欠的頸椎牽引、頸椎アイソメトリックエクササイズ、肩甲骨強化、挙筋・僧帽筋上部ストレッチ
Ibrahim et al. (2021年）：赤外線照射と牽引
Kim et al. (2017）：頸椎牽引
Rafiq et al. (2021)：等尺性頸部強化
Ranganath et al. (2018)：動きを伴うモビライゼーション
Raval et al. (2014）：頸椎牽引
Savva et al. (2021): 頸椎牽引
Kayiran et al. (2021年）：ホットパック、TENS、超音波、僧帽筋下部・中部強化、上肢のストレッチ、等尺性頸部エクササイズ、深部頸部屈筋エクササイズ、前鋸筋強化
Kumar et al. (2010):「マッケンジーマニピュレーション
Sudhakar et al. (2022): ホットパック、頚椎側方滑走、姿勢アドバイス

神経モビライゼーションと標準的な理学療法の比較では、現在のエビデンスに基づくと、例えば赤外線照射のように、多くの現代の理学療法ではこの症状に対する標準的で効果的な治療法とはみなされていない介入を用いた研究が含まれていることがわかります。これらの研究の中には、エビデンスに乏しい、あるいはエビデンスのない介入を用いたものもあるため、標準的な理学療法の比較対象が、私たちの専門職の近代的で現代的なアプローチに沿ったものであれば、結論は変わるかもしれないと私は推測している。

この「標準的理学療法」の比較では、頸椎牽引のみを用いた上記の研究もあるが、著者らはこれらを標準的理学療法として比較に含めている。別のメタアナリシス（図5と6）では、すでに神経モビライゼーションと牽引の比較を行っているので、これは奇妙である。

神経モビリゼーションの効果は、Wainnerクラスターに分類された患者においてより顕著であった。 Wainnerクラスター. Wainnerクラスターは、radiculopathy（筋力低下や皮膚感覚障害などの客観的徴候を特徴とする）を予測するように設計されているが、この研究では、このサブグループに客観的運動伝導障害や感覚伝導障害を有する患者は含まれていない。真の運動障害と感覚障害が生じた場合、患者は「神経根症」という用語でサブグループ分けされた。 Wainnerクラスター検査で4項目中3項目が陽性の場合のみ、患者をこのようにグループ分けした。神経機械感受性の亢進、頚椎局所機能障害、頚椎可動域の能動域・受動域の減少を認める患者は、Hall and Elveyクラスターに分類された。ご覧のように、3つの異なる患者サブグループが存在する：

機能（運動、感覚）喪失につながる真の客観的な神経根症患者
ウェインナークラスターによる痛み誘発があり、神経根の感作による機能亢進（痛み誘発）を示す人々
神経組織過敏の特徴が強い人、その原因は中枢性か末梢性か

Wainnerクラスターは、痛み誘発操作（痛みの軽減を調べる牽引テストを除く）を評価するが、このクラスターは、神経根症による神経根機能障害を示すEMGおよびMRI研究に対して検証された。したがって、両クラスターが異なる患者集団を識別している可能性がある。

機能喪失を伴う真の神経根症患者を対象とした研究は1件のみである。そのため、神経根症の客観的徴候がある人に神経モビライゼーションを支持する証拠はない。神経根症が疑われる患者には、Wainnerクラスターを、皮膚軟部および筋節検査を含む客観的神経学的検査とともに使用することをお勧めする。 Wainnerクラスターが陽性でも、客観的神経学的検査が陰性であれば、神経モビライゼーションが神経根感作の軽減に役立つ可能性が高い。

オタクな話をしよう

大半の研究では、最後の治療セッションの直後に神経動員の効果を測定している。最終セッションから1週間後と2週間後に効果を測定した研究は3件のみであった。したがって、神経モビリゼーションの有効性に関するエビデンスは、ほとんどが短期間のものである。

効果にはかなりの異質性が認められ、研究間で多くのばらつきがあることが示された。ばらつきは、研究された特定の患者集団、手技の使用、介入のタイミングなどのような複数の要因から生じる可能性がある。

神経に関連した頸肩腕の痛みにおける神経モビライゼーションの有効性は、異なる分類基準（本研究の患者サブグループ）の間で異なる可能性がある。

7つのメタアナリシスのうち5つにおいて、有意なサブグループ解析が認められ、神経関連頸肩腕痛に対する神経モビライゼーションの有効性には、使用される分類基準が重要な役割を果たしていることが示された。 Wainnerクラスターを使用した場合、14の研究のうち13で神経モビライゼーション後の転帰がより良好であることが示された。効果の大きさは、牽引と比較した場合は小（痛み）～中（障害）、標準的な理学療法のみと比較した場合は中（痛みと障害）、無治療（痛みと障害）および運動（障害）と比較した場合は大であった。これは全体として、神経に関連した頸肩腕の痛みを持つ、Wainnerクラスターで陽性となる特定のサブグループにおいて、神経モビライゼーションの有効性が改善したことを示している。

バイアスのリスクが高いと評価された研究は12件で、対象研究のほぼ半数にあたる。 15件の研究が「若干の懸念がある」と評価された。出版バイアスは、出版されていない研究のプロトコルが登録されている試験登録を通じて評価され、登録されているが出版されていない試験が4件見つかった。これらの著者に連絡したが、未発表の理由について明確な情報は得られなかった。システマティックレビューとメタアナリシスは、現代のエビデンスに基づく臨床における意思決定において重要な役割を果たしている。メタアナリシスは、公表されたすべてのRCTのデータをプールする。しかし、出版バイアスのため、最終的な解析に否定的なエビデンスが欠如している可能性があり、これは出版されていないか却下されており、メタアナリシスから得られた結論に影響を与える可能性がある。

持ち帰りメッセージ

神経モビリゼーションと無治療の比較治療なし： 神経モビライゼーションと無治療を比較すると、神経モビライゼーションは痛みと障害の両方を軽減するのに効果的であることがわかった。効果の大きさは大きかった。
- 実際の応用： 神経に関連した頸肩腕の痛みで、他の方法では何の介入も受けられない患者にとって、神経モビライゼーションは良い出発点です。
標準的な理学療法へのアジュバントとしての神経モビリゼーション： 標準的な理学療法に神経モビライゼーションを加えることで、痛みと障害軽減の両方の効果が増加した。中等度のエフェクトサイズが観察された。
- 実際の応用 すでに標準的な理学療法を行っているのであれば、神経モビライゼーションテクニックを取り入れることを検討してみてください。全体的な治療成績が向上するようです。
神経モビリゼーション vs. 運動運動： 障害軽減のためには、神経モビライゼーションは運動よりも効果的であることがわかった。
- 実際の応用 運動だけでは障害に対して十分な結果が得られない場合、神経モビライゼーションを追加したり、優先順位をつけたりすることが有益な場合がある。
神経モビリゼーションと頚椎牽引の比較頚椎牽引： 興味深いことに、神経モビライゼーションは頚椎牽引よりも痛みと障害を軽減する効果がないことがわかった。

実際の応用 これは、両方の介入が実行可能なオプションであることができ、あなたの選択は、患者の好み、機器の利用可能性、または特定のプレゼンテーションのためのあなたの臨床推論に依存するかもしれないことを示唆している。

サブグループの違いが鍵 神経モビライゼーションの有効性は、患者サブグループ間で異なることが一貫して明らかになった：

Wainnerクラスター患者： 神経モビライゼーションは すべてのWainnerクラスター基準を満たした患者において、神経モビライゼーションはすべての代替的介入（治療なし、牽引、運動、標準的な理学療法のみ）よりも一貫して効果的であった。
- 実際の応用 神経に関連した頸肩腕の痛みがあり、Wainnerクラスター基準を満たす場合、神経モビライゼーションは治療計画において強く考慮すべきものである。神経モビライゼーションは、このサブグループに特に有効であるというエビデンスがある。
「その他のサブグループ患者 radiculopathyまたはHall/Elveyのクラスターに当てはまらない）"other "に分類された患者については、所見はあまり明確ではなく、さまざまであった。神経モビライゼーションは、無治療と比較した場合、痛みに対していくらかの効果を示したが、障害に対しては効果がなかった。
- 実際の応用 このような患者には、神経モビライゼーションは一貫して有効ではないかもしれない。
伝導障害を伴う）神経根症： レビューでは、神経モビライゼーションが 最も効果が低かった。しかし、これはたった1件の研究に基づくものである。
- 実際の応用 radiculopathyを示す明らかな神経学的障害がある患者には、神経モビライゼーションは単独では最も効果的な治療法ではないかもしれない。他の治療法を検討し、他の手段で神経機能を改善することに重点を置く。

このメタアナリシスから貴重な洞察が得られる一方で、干渉療法、ホットパック、超音波などの介入を取り入れた研究があることに注意することが重要であり、これは世界の多くの地域で現在行われているエビデンスに基づいた理学療法の基準に合致していない可能性がある。有効性が限定的に証明された治療法を用いたこれらの研究が存在することが、観察された有意な異質性の一因となっている可能性が高く、全体的な所見を解釈する際には慎重な検討が必要である。今後の研究において、神経動員を他の確立されたエビデンスに基づく手技と比較することに重点を置くことは、最適な治療アプローチの理解を進める上で有益であろう。