修復不可能な腱板断裂 - フィジオチューター

はじめに

腱板関連肩関節痛に含まれる、修復不可能な腱板断裂は衰弱させ、痛みや可動域の減少、ひいては生活の質の低下につながる。文献には理学療法と外科的介入の両方が記載されているが、理学療法が最も有効な患者を特定することは依然として困難である。本研究では、このギャップを解決するために、腱板大量断裂患者の理学療法効果予測因子について専門家のコンセンサスを得るためのデルファイ調査を行った。

方法

このデルファイ・コンセンサス研究には、理学療法と整形外科に携わる複数の専門家が参加した。デルファイ調査では、専門家の意見を独立かつ匿名で収集することによって、特定のトピックに関するコンセンサスを求める。持ち上がった証拠は3ラウンドを経なければならず、そこで一定の閾値に達したときのみコンセンサスに達することができる。この研究では、修復不可能な巨大腱板断裂に関するエビデンスを収集した。

参加資格は、筋骨格系理学療法または臨床症例を伴う研究の経験が10年以上ある理学療法士と、肩関節外科を専門とする整形外科医、または臨床症例を伴う研究を行う整形外科医である。

ラウンド1では、専門家が理学療法が奏功する、あるいは奏功しない要因として少なくとも6つを挙げた。理学療法が奏功した場合とは、以下のいずれかと定義した：

患者がもう手術は必要ないと判断した場合、および/または
痛みのない十分な頭上可動域を取り戻すことで、その人にとって重要な日常生活を送ることができるようになる。

同定された予測因子は第2ラウンドで評価され、理学療法の結果を予測する上で重要であることを参加者がリッカート尺度を用いて評価した。

第3ラウンドでは、参加者は第2ラウンドからのフィードバックを受け、理学療法士による各予測因子の修正可能性を評価するよう求められた。

結果

88人の専門家が第1ラウンドを完了し、70人が第3ラウンドまで残った。最初に344の声明文が作成され、そのうち45の予測因子が第1ラウンドで特定された。 22の予測因子が理学療法の結果を予測する上で重要であるとしてコンセンサスに達し、そのうち12因子は理学療法士が修正可能であると考えられた。これらは4つの臨床家要因と8つの患者要因に分けられる。

修復不可能な巨大腱板断裂 — より：Ó Conaireら、BMC Musculoskelet Disord. (2024)

専門家によると、修復不可能な巨大な腱板断裂患者の理学療法の転帰を予測するためには、以下の因子を考慮すべきである。成功した結果を予測する因子は "+"で示され、失敗した結果を予測する因子は"-"で示される。

理学療法士が）修正可能な患者要因：

ポジティブな期待+
参加意欲が高い：+
現実的な期待を持つ：+
運動恐怖症
腱板の残りの無傷の部分に力が生じていることを臨床的に証明する：+
受動的可動域が広い：+
仰臥位で肩の屈曲可動域が確保できる：+
理学療法による早期介入を行う：+

修正可能な（理学療法士による）臨床家の要因：

運動処方の十分な量と質を確保する：+
理学療法士が質の高い説明をする能力：+
患者の目標に向けて、現実的で協力的な目標設定を行う：+
患者と理学療法士の間に強固な治療同盟がある：+

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理学療法士による）変更不可能な患者要因：

高レベルの破局感： -
広範な痛みがある。
自己効力感が高い：+
肩甲下筋が完全に断裂していること。
うつ病や不安神経症がある。
以前に理学療法を受けたことのある患者：+
体を動かし、活発な趣味を持つ：+
ベースラインの疼痛レベルが高い： -
肩甲上腕関節炎／関節症：-。
特に腱の損傷に関しては、バイオメカニクス的な信念が強い。

主要な非修飾性予測因子：

肩甲下筋の断裂：予後不良の予測因子として同定された生体力学的因子である。
肩甲上腕関節症：理学療法に対する反応を制限する関節の構造的変化。
バイオメカニクス的要因：良好な受動・能動可動域（特に仰臥位での可動域）と腱板の無傷部分の力発揮は、より良好な転帰と関連していた。

質問と感想

修正可能かどうか、あるいは重要かどうかに関して、コンセンサスが得られなかった要因もある。外科医と理学療法士の意見が食い違うこともあった。これは以下の要因に当てはまる：

異化：外科医はこれを修正不可能な因子とみなしたが、理学療法士は修正可能な因子とした。その違いは、理学療法士が一般的に外科医よりも多くの時間を患者と過ごすことができるという事実にあるのかもしれない。
自己効力感：ここでも外科医はこの因子は変更不可能であると回答したのに対し、理学療法士は人々の自己効力感を向上させることができると回答した。
ベースラインの痛みが強い：外科医はこれを考慮すべき重要な要素だと考えたが、理学療法士はそうではなかった。ここで考えられるのは、外科医は、理学療法を早期に試みて満足のいく結果が得られなかった患者や、痛みのために理学療法に耐えられなかった患者をより多く診察している可能性があるということである。
腱の損傷に関する強い生物医学的信念：理学療法士はこれらの信念が重要であり、修正可能であると示したが、外科医は重要ではなく、理学療法士が修正できるものではないと見ている。

これは、理学療法士と整形外科医が異なる患者像や、修復不可能な巨大な腱板断裂に苦しむ他の段階の患者を診察したり、患者とより多くの時間を過ごすようになったことが一因かもしれない。

オタクな話をしよう

デルファイのコンセンサス手法を用いることで、この研究は専門家の意見を収集し分析する枠組みを与えてくれる。現在、これらの要因を前向き研究でより深く研究することが重要である。

臨床的背景や地理的背景の違いは、専門家の見解に影響を与えるかもしれない。低所得国では他の治療法が採用されていることが多いため、本研究では高・中所得国の専門家に焦点を当てた。このことは、ここで導かれた結論が低所得国では維持されない可能性を示唆しているのかもしれない。

この研究結果は、外科手術と非外科手術の両方の選択肢を利用できる臨床現場で、修復不可能な巨大な腱板断裂に苦しむ患者を扱う理学療法士に大いに関連するものである。しかし、この知見は、手術の選択肢が限られていたり、患者の医療に対する期待が異なっていたりする環境では、あまり当てはまらないかもしれない。

持ち帰りメッセージ

修復不可能な巨大な腱板断裂を患っている患者に対しては、理学療法評価として、受動的可動域検査、仰臥位での能動的可動域検査、残存している無傷の腱板部分の力産生測定に重点を置くべきである。これらは、理学療法によって改善する可能性の高い患者を特定するのに役立つ重要な生体力学的因子である。この情報をもとに、運動プログラムを最適な量にすることができる。質の高いプログラムを組むことができれば、治療に積極的に応えてくれる患者が目の前に現れるかもしれない。さらに運動恐怖症、患者の期待、破局感、自己効力感、モチベーションを改善し、不安・抑うつレベルを下げ、腱損傷にまつわる生物医学的信念を下げることに取り組めば、治療成功への道が開ける。理学療法士として、修復不可能な巨大な腱板断裂の状態を質の高いレベルで伝え、強力な治療同盟を築き、現実的な期待を設定し、現実的で具体的な機能的目標を患者と共同で調整することで、治療成績を向上させることができる。そして、あるテクニックを使ってベースラインの痛みを軽減し、患者が体を動かすように動機づけることも忘れてはならない！