Riabilitazione per l’instabilità di spalla: Dalla valutazione clinica al ritorno allo sport

L’instabilità gleno-omerale descrive la presenza di sintomi associati a una traslazione eccessiva della testa dell’omero rispetto alla glena. Può manifestarsi con timore (apprehensione), dolore, la sensazione di “scivolamento” o cedimento, sublussazione oppure una lussazione completa. In modo importante, la semplice lassità non equivale all’instabilità: il paziente può avere una traslazione passiva anche notevole senza sintomi, quando il controllo dinamico dei muscoli è sufficiente.

Epidemiologia e prognosi

Circa il 75% delle presentazioni di instabilità di spalla è di natura traumatica: circa il 75% avviene prevalentemente in direzione anteriore, il 20% posteriormente e circa il 5% è multidirezionale, spesso in associazione all’iperlassità. L’instabilità anteriore indica una traslazione anteriore eccessiva della testa dell’omero rispetto alla glena; l’instabilità posteriore descrive una traslazione posteriore eccessiva.

La lussazione anteriore traumatica si verifica in genere con abduzione forzata e rotazione esterna. La patologia associata è comune: Le lesioni di Bankart sono state riportate nell’84–97% delle lussazioni anteriori e le lesioni di Hill-Sachs nel 41–83%. L’età modifica il pattern delle lesioni associate. Nei pazienti più giovani, le rotture traumatiche isolate della cuffia sono relativamente rare, mentre la recidiva è una preoccupazione importante, soprattutto nei giovani atleti di sport da contatto. Con l’aumentare dell’età, dopo la lussazione diventano sempre più rilevanti le rotture traumatiche della cuffia dei rotatori, le fratture della tuberosità maggiore e le lesioni neurologiche.

Per l’instabilità atraumatica e multidirezionale, la fisioterapia resta la gestione di prima linea. Il programma di riabilitazione di Watson viene in genere erogato in circa 3–6 mesi, anche se un’instabilità persistente più complessa può richiedere una riabilitazione molto più lunga.

1. Valutazione e anamnesi

Una storia clinica completa dovrebbe andare oltre l’episodio più recente. Chiedi informazioni su precedenti episodi di insicurezza/paura, sublussazione, lussazione completa, spostamento volontario, trauma e lassità articolare generalizzata.

Età e meccanismo

Il meccanismo e il profilo del paziente aiutano a stimare cosa potrebbe stare guidando la presentazione. Un giovane atleta da sport da collisione, con una lussazione ad alta forza, fa aumentare il sospetto di instabilità traumatica recidivante e danno strutturale. Dopo una lussazione traumatica in un paziente anziano, diventa più rilevante la probabilità di lesione della cuffia, frattura del grande tuberosità o danno neurologico associato. Non sono diagnosi esclusive dell’età, ma la loro probabilità relativa cambia tra le diverse fasce d’età.

La storia clinica può anche aiutarti a collocare il paziente lungo il continuum dell’instabilità di Stanmore:

• Polar I: traumatico con patologia strutturale;
• Polar II: atraumatico con componente strutturale;
• Polar III: principalmente modellazione muscolare non strutturale.

Invece di vederli come scatole diagnostiche rigide, usali per capire quanta parte del quadro del paziente sembra legata a cause strutturali rispetto a quelle correlate al controllo motorio. Un paziente vicino a Polar I potrebbe richiedere una valutazione chirurgica quando sono presenti patologie strutturali importanti. Man mano che il quadro si sposta verso Polar III, la riabilitazione mirata al controllo neuromuscolare diventa sempre più centrale. Polar II si colloca spesso in mezzo a questi estremi: contano sia fattori strutturali sia legati al controllo motorio.

Chiarisci il tipo di instabilità

Determina:

• la direzione dei sintomi: anteriore, posteriore, inferiore o più di una direzione;
• sublussazione rispetto a completa lussazione;
• prima rispetto a un episodio ricorrente di instabilità;
• se serve sempre meno forza in modo progressivo per provocare i sintomi;
• che l’instabilità si manifesti nelle attività quotidiane o durante il sonno.

Non mettere sullo stesso piano la lassità multidirezionale e l’instabilità sintomatica multidirezionale. Un paziente può avere lassità in diverse direzioni, ma provare timore (apprehension) solo in una o due.

Chiedi anche informazioni su una possibile “dislocazione da party trick” deliberata, soprattutto quando si sospetta una presentazione legata alla modellazione del pattern muscolare.

Iperlassità articolare generalizzata

Valuta un’eventuale lassità eccessiva anche in altre sedi e, quando indicato, usa il punteggio di Beighton. L’ipermobilità generalizzata può indicare che il quadro a livello di spalla rientra in uno spettro più ampio di ipermobilità, piuttosto che in un problema gleno-omerale isolato.

Paura e sicurezza di sé

Chiedi quali movimenti il paziente evita, se si fida della spalla e quali situazioni sportive scatenano apprensione. La paura, l’ansia, l’evitamento e la bassa autoefficacia possono influenzare l’instabilità atraumatica persistente e il successivo ritorno allo sport.

Dopo una lussazione anteriore traumatica: riabilitazione operativa o non operativa?

Le linee guida di pratica 2026 della British Elbow and Shoulder Society (BESS) offrono un quadro riabilitativo unico per gli adulti con instabilità anteriore traumatica della spalla, gestita sia in modo non operatorio dopo riduzione chiusa, sia post-operatorio dopo riparazione artroscopica di Bankart.

Entrambi i percorsi sono organizzati in cinque fasi sequenziali:

1. Protezione e formazione acute
2. Movimento e rinforzo precoce
3. Rinforzo progressivo
4. Ritorno allo sport
5. Funzione di alto livello

Le prime tre fasi corrispondono in linea generale a circa 0–3, 3–6 e 6–12 settimane, con il lavoro per il ritorno allo sport che inizia dopo circa 12 settimane. Tuttavia, la BESS sottolinea che le progressioni più avanti nel tempo dovrebbero dipendere sempre di più dallo stato funzionale, dalla fiducia, dall’assenza di apprensione e dalla prontezza psicologica, più che dal tempo da solo.

Dopo la riparazione artroscopica di Bankart, l’attuale consenso BESS supporta circa 2–3 settimane di uso del tutore e il rinvio dell’allenamento di rinforzo a tutto range fino a circa 6 settimane. La riabilitazione non operativa segue una struttura complessiva simile, ma consente uno svezzamento del tutore più precoce. Queste raccomandazioni sono indicazioni di consenso pratiche, non evidenze ad alta certezza.

Quando la storia clinica o l’esame obiettivo sollevano preoccupazioni per frattura, perdita ossea significativa, lesione traumatica della cuffia o coinvolgimento neurologico, resta appropriata un’ulteriore valutazione medica. La linea guida BESS, di per sé, è un framework di riabilitazione piuttosto che un algoritmo completo di imaging o di invio, quindi queste decisioni devono comunque seguire i percorsi locali di trauma e ortopedia.

2. Valutazione fisica: identifica il contributo dominante

Lo scopo dell’esame non è solo confermare l’instabilità, ma capire che cosa sta determinando i sintomi del paziente.

Guarda, senti e muoviti

Osserva la postura e la posizione di riposo della scapola, inclusa la prominenza del margine mediale o dell’angolo inferiore, la protrazione e la rotazione verso il basso. Una scapola relativamente ruotata verso il basso è stata descritta soprattutto nell’instabilità inferiore, posteroinferiore e multidirezionale.

Palpa la clavicola, l’articolazione acromion-clave (AC), l’acromion, il processo coracoideo, la spina scapolare e le linee dell’articolazione gleno-omerale (anteriore/posteriore). Questo aiuta a individuare dolorabilità locale e possibili patologie associate. Un aumento del tono a riposo del trapezio superiore, del grande pettorale o del gran dorsale può anche suggerire strategie di reclutamento alterate.

Valuta l’elevazione/depressione e la protrazione/retrazione della scapola durante il movimento attivo. Se il movimento sembra poco controllato, ripetilo sostenendo l’arto. Se il controllo della scapola migliora quando si sostiene il peso dell’arto superiore, il movimento scapolare anomalo potrebbe essere secondario a un controllo insufficiente della spalla sotto carico, piuttosto che a una compromissione primaria della scapola.

Poi osserva almeno tre ripetizioni di flessione anteriore e abduzione bilaterali, cercando di valutare ampiezza di movimento, affaticamento, dolore, timore/ansia e il controllo scapolo-toracico.

Valuta la rotazione interna ed esterna con il gomito flesso a 90°:

1. con l’omero al fianco;
2. a 90° di abduzione della spalla.

Valuta la cuffia nei range interno ed esterno

Posiziona il paziente in decubito supino con:

• abduzione di spalla a 90°;
• gomito flesso a 90°;
• un piccolo asciugamano arrotolato sotto l’omero per sostenere il peso dell’arto e prevenire l’estensione glenomerale.

Alla massima rotazione esterna:

• ha resistito ai test ER per la cuffia posteriore nel range interno;
• i test di IR resistiti hanno mostrato la cuffia anteriore in gamma esterna.

Alla massima rotazione interna:

• ha resistito ai test ER della cuffia posteriore nella gamma esterna;
• esami IR (test di resistenza) con carico della cuffia anteriore in gamma interna.

Questo può mettere in evidenza deficit specifici per un determinato range di movimento che una singola misura della forza a intensità intermedia potrebbe non rilevare.

Esamina la catena cinetica

Le carenze a carico di arti inferiori e tronco possono alterare il trasferimento di forza verso l’arto superiore. Un’opzione è il test del “cavatappi” (corkscrew): chiedi al paziente di eseguire uno squat monopodalico e osserva un’eccessiva collassazione rotatoria a livello di anca e ginocchio. Se ciò accade, nelle fasi iniziali della riabilitazione dovrebbero essere inclusi esercizi per migliorare la stabilità dell’arto inferiore e/o del core.

Test di modifica dei sintomi

Jaggi e Alexander raccomandano di ripetere la flessione in avanti sintomatica o l’abduzione, modificando:

• posizione posturale eretta/scapolare;
• contributo della catena cinetica durante la risalita sulle punte;
• posizione della scapola manualmente;
• attività del deltoide/cuffia usando una resistenza in extrarotazione.

Se una modifica migliora sintomi, ampiezza di movimento o controllo, indaga ulteriormente quella componente e valuta l’opportunità di inserirla nella riabilitazione.

Test di instabilità specifici

Instabilità anteriore

Per valutare l’instabilità anteriore, è stato riportato che combinare il Test di Apprehensione e il Test di Relocation fornisce una sensibilità del 67% e una specificità del 98%, rendendo un riscontro positivo combinato utile per escludere (rule in) un’instabilità strutturale anteriore (Hegedus et al., 2012).

Il test di apprensione dovrebbe essere seguito dal test di reposizionamento.

Instabilità posteriore

Per l’instabilità posteroinferiore, il Jerk Test può essere utile, con una sensibilità riportata del 90% e una specificità dell’85% (Kim et al., 2004). Anche la natura della risposta positiva può avere un valore prognostico: un Jerk Test doloroso è stato associato a esiti peggiori dopo le cure conservative, mentre il 93% dei pazienti con un “clunk” indolore ha mostrato miglioramento con la riabilitazione in un periodo medio di circa 4 mesi.

Instabilità inferiore

La lassità gleno-omerale inferiore può essere valutata con il segno del solco (Sulcus Sign) e con il test di iperabduzione di Gagey, anche se nessuno dei due dovrebbe essere usato da solo. È stato riportato che un segno del solco di >2 cm ha una sensibilità del 28% e una specificità del 97% per l’instabilità multidirezionale, mentre Eshøj e colleghi hanno trovato solo un’affidabilità inter-osservatore moderata (κ = 0,43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). Più recentemente, il test di Gagey ha mostrato una sensibilità del 46% e una specificità del 38% nel rilevare lesioni del legamento gleno-omerale inferiore, supportandone l’uso come test aggiuntivo piuttosto che come test diagnostico autonomo (van Spanning et al., 2023).

3. Trattamento: fai avanzare la riabilitazione aumentando il livello di richiesta del compito

La riabilitazione dell’instabilità della spalla non dovrebbe essere trattata come una sequenza fissa di esercizi. Nell’insieme dei framework di riabilitazione disponibili, però, c’è una logica clinica condivisa: inizia da un livello in cui il paziente riesce a controllare la spalla, poi aumenta gradualmente le richieste di mobilità, carico, velocità, reattività e specificità sportiva. Questi ambiti possono sovrapporsi, e il punto di partenza dipenderà dal fenotipo di instabilità, dall’“irritabilità” dei sintomi e dai deficit individuati durante la valutazione.

Crea un punto di partenza controllabile

Se il paziente non riesce a controllare comodamente la spalla contro il peso dell’arto, riduci prima la richiesta.

Jaggi e Alexander descrivono l’uso di posizioni supportate come supina, prona o seduta, con il braccio appoggiato su un tavolo, sulla coscia del paziente oppure su asciugamani. Anche le posizioni a catena chiusa contro una parete, un tavolo o il pavimento possono facilitare la co-contrazione di cuffia dei rotatori e deltoide, riducendo al contempo l’apprensione.

Per un controllo rotatorio scarso, puoi inizialmente allenare la rotazione interna ed esterna con il braccio supportato. Progredisci aumentando l’ampiezza della rotazione disponibile, riducendo il supporto, aumentando l’abduzione della spalla e, infine, aggiungendo una resistenza esterna.

Per l’instabilità anteriore con deficit di rotazione esterna in gamma interna, Jaggi e Alexander riportano un esempio specifico:

prono, braccio completamente supportato, rotazione esterna a gamma interna:
8–10 ripetizioni × 2–3 serie, due volte al giorno.

Ritrova il controllo aumentando l’ampiezza di movimento

Quando il paziente riesce a controllare la spalla in posizioni a minore richiesta, aumenta gradualmente la sfida del controllo attraverso ampiezze di movimento più ampie.

Il programma Watson lo illustra particolarmente bene nell’instabilità multidirezionale. Il controllo della rotazione superiore della scapola viene inizialmente addestrato in stazione eretta con un’abduzione di circa 20–30°, prima di progredire al controllo gleno-omerale attraverso circa 0–45° di abduzione, poi verso 90° e infine, fino a intervalli funzionali ancora più ampi.

Esempi includono:

• esercizio di rotazione verso l’alto della scapola a 20–30° di abduzione: 1–3 serie × 20 ripetizioni, 1–2 volte al giorno;
• Isometriche di estensione/retocorporatura (ER/IR) o di estensione a basse angolazioni di abduzione: 5–10 × tenute di 5 secondi a circa 20–30% MVC, 2–3 volte al giorno;
• esercizi con resistenza per ER, IR o estensione nel range di 0–45°: 1–3 serie × 20 ripetizioni, due volte al giorno;
• rotazione esterna in decubito laterale: 1–3 serie × 20 ripetizioni, due volte al giorno, progredendo dal peso dell’arto fino a circa 0,5–1 kg inizialmente.

Esegui prima esercizi di flessione in avanti, poi passa gradualmente da circa 20–30° verso 45° e 90°, mentre la rotazione esterna (ER) e interna (IR) può essere allenata in seguito a 90° di abduzione, una volta che sia stato stabilito un controllo adeguato di scapola e testa dell’omero.

La progressione dovrebbe dipendere dal mantenimento di un controllo soddisfacente della scapola e della testa dell’omero e dal fatto che i sintomi restino accettabili, piuttosto che dal semplice raggiungimento di un punto temporale predefinito.

Aumenta la resistenza

Quando il paziente riesce a riprodurre la strategia di movimento desiderata, la sfida successiva potrebbe essere riuscire a mantenerla sotto carichi ripetuti e in condizioni di affaticamento.

Nel programma Watson, per gli esercizi per la scapola, la cuffia dei rotatori e il deltoide già introdotti in precedenza nella riabilitazione, viene suggerito un dosaggio di tipo “endurance”:

1–3 serie × 10–15 ripetizioni, 1–2 volte al giorno.

Questo dosaggio non è legato a un singolo esercizio: è una progressione di carico per esercizi come ER/IR resistita, esercizi di controllo scapolare, flessione in avanti o rematori, una volta che l’obiettivo principale passa dall’attivazione motoria verso l’endurance.

Sviluppa la forza

Quando il movimento diventa più efficace, aumenta la resistenza esterna e riduci il volume di ripetizioni.

Per esercizi di rinforzo consolidati di cuffia dei rotatori, scapola e deltoide, Watson et al. suggeriscono di procedere verso:

3–4 serie × 8–12 ripetizioni, a giorni alterni.

La progressione della resistenza può avvenire con bande più pesanti o con pesi esterni, in base alle esigenze funzionali del paziente. La forza va sviluppata negli intervalli pertinenti al quadro di instabilità, piuttosto che lavorare soltanto con il braccio lungo il fianco.

Aggiungi velocità, decelerazione e stabilità reattiva

La forza lenta non prepara completamente un atleta alle perturbazioni rapide, ad esempio nelle fasi di intercettazione, contatto o assorbimento delle forze.

Il programma per l’instabilità di spalla del Derby introduce una maggiore attivazione muscolare più rapida, oltre a pliometria e decelerazione, utilizzando esercizi come:

• Caduta da 1 kg e ripresa a 90° in abduzione sul piano della scapola: obiettivo 100 ripetizioni;
• passa al mantenimento in appoggio monopodalico sul lato controlaterale o con gli occhi chiusi: punta a 100 ripetizioni;
• press-up da in piedi a in caduta: 50 ripetizioni;
• press-up in caduta alla altezza del bacino: 50 ripetizioni;
• push-up pliometrico con battito di mani: 20 ripetizioni;
• caduta all’imboccatura: 20 ripetizioni.

La sezione dedicata alla propriocezione e alla catena cinetica chiusa fa progredire esercizi come il rotolamento della palla con una mano, i trasferimenti di carico in posizione in ginocchio e le varianti in posizione di piegamento verso obiettivi di 60 secondi, da eseguire due volte al giorno.

Questi sono obiettivi di progressione del programma Derby, non prescrizioni universali per ogni paziente con instabilità.

Passa alla parte di pratica specifica per lo sport

Una volta che sono presenti un controllo adeguato e la capacità necessaria, la riabilitazione dovrebbe progressivamente assomigliare alle richieste specifiche dello sport praticato dal paziente.

Watson e colleghi descrivono il part practice: si scompone un movimento complesso in componenti, prima di reintegrare l’intero compito. Per esempio, un nuotatore può allenare separatamente la fase di presa, quella di trazione e quella di recupero, prima di tornare a praticare la nuotata completa. Con gli atleti che svolgono attività sopra la testa, il Corso di Riabilitazione della Spalla di Physiotutors con Edel Fanning mette l’accento sul controllo rotazionale a fine corsa, sul carico del posterior cuff, sul lavoro con palla di tipo pliometrico, sulla progressione dei lanci, sulla rotazione toracica e sull’integrazione della catena cinetica. Per gli atleti da contatto, una preparazione rilevante può includere:

bear crawl → grappling → cadute controllate → contatto progressivo → preparazione al tackling.

Reintegra l’intera attività clinica

Una volta che i componenti più difficili possono essere eseguiti con un controllo adeguato, passa all’esecuzione dell’attività sportiva o lavorativa completa.

Watson et al. raccomandano di passare dalla pratica a parti alla pratica completa, aumentando gradualmente il volume di allenamento fino alle esigenze dello sport o dell’occupazione del paziente.

A questo punto, la riabilitazione deve riprodurre in modo progressivo l’ampiezza di movimento, i carichi, la velocità e l’imprevedibilità richieste dall’attività.

Ritorno allo sport

Le decisioni per il ritorno allo sport dovrebbero considerare più del semplice tempo trascorso dall’infortunio o dall’intervento.

Valuta, se pertinente:

• forza della cuffia dei rotatori specifica per intervallo;
• prestazioni esplosive e funzionali dell’arto superiore;
• capacità in catena aperta e chiusa;
• tolleranza all’esposizione specifica per lo sport;
• assenza di una preoccupazione significativa;
• prontezza psicologica.

Il questionario Shoulder Instability Return to Sport after Injury (SIRSI) è una misura riferita dal paziente della prontezza psicologica. È stato proposto che un punteggio SIRSI ≥55 sia un utile benchmark dopo la chirurgia di stabilizzazione della spalla, mentre circa 51,5 ha mostrato una certa capacità di distinguere il rischio di recidiva. Questi cut-off derivano da coorti atletiche post-operatorie e non dovrebbero essere usati come criteri di “clearance” autonomi né generalizzati automaticamente a instabilità non operativa o non traumatica.

Per l’instabilità anteriore traumatica, la linea guida BESS evidenzia in modo analogo che la riabilitazione successiva e le decisioni per il ritorno allo sport dovrebbero essere sempre più guidate dalla funzione, dalla fiducia, dall’assenza di timore e dalla prontezza psicologica, piuttosto che dal solo fattore tempo.

Messaggio chiave clinico

La riabilitazione per l’instabilità di spalla dovrebbe essere personalizzata in base al fenotipo di instabilità e alle carenze individuate durante la valutazione, invece di seguire un unico protocollo di esercizi fisso. Nei diversi modelli di riabilitazione, il principio comune è iniziare con un livello di richiesta che il paziente riesce a controllare, per poi aumentare gradualmente le sfide su ampiezza di movimento, resistenza, forza, velocità, reattività e funzione specifica per lo sport, quando appropriato.

Il punto non è se il paziente completi un determinato esercizio, ma se riesca a mantenere un controllo soddisfacente della glenoumerale e della scapola man mano che il compito diventa più impegnativo. Il rientro allo sport dovrebbe quindi basarsi su una combinazione di capacità fisica, esposizione specifica per lo sport, assenza di una reale apprensione e prontezza psicologica, piuttosto che sul tempo da solo.

Riferimenti

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