Introduzione

Latendinopatia del tibiale posteriore è una patologia che può colpire sia i giovani attivi sia gli anziani. È la causa più comune di una deformità acquisita del piede piatto, che nel peggiore dei casi può portare a una grave deformità articolare. Poiché spesso non viene diagnosticata nelle fasi iniziali, le persone tendono a sviluppare deformità strutturali che possono portare gradualmente a limitazioni dell'attività. Stabilire un metodo accurato per diagnosticare questa condizione è importante per evitare che le persone passino attraverso questo continuum di tendinopatia che evolve in rottura con deformità del piede. Per la diagnosi di questa patologia, finora si fa largo uso di esami ecografici e test clinici. Sebbene venga spesso eseguita, il Simposio Scientifico Internazionale sulle Tendinopatie raccomanda di non utilizzare gli ultrasuoni per diagnosticare la tendinopatia. I test clinici rimangono importanti e la loro affidabilità è fondamentale per determinare la loro utilità nella diagnosi della tendinopatia del tibiale posteriore. Pertanto, questo studio si proponeva di valutare l'affidabilità dei comuni test di diagnostica clinica della tendinopatia tibiale posteriore e la loro associazione con l'ecografia in scala di grigi in persone con dolore al piede/caviglia mediale. 

Metodi

Questo studio prospettico di coorte ha incluso persone con dolore alimentare e/o alla caviglia mediale di età compresa tra i 18 e i 70 anni. La valutazione del dolore era superiore a 2/10 su una scala numerica ed era presente la maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi. Non presentavano disturbi neurologici o condizioni mediche note.

Sono stati sottoposti a una valutazione clinica in cui sono stati esaminati i seguenti esami:

1. Dolore alla palpazione del tendine: Il tendine tibiale posteriore è stato palpato dalla giunzione muscolotendinea all'inserzione sulla tuberosità navicolare come parte di questo test. Se alla palpazione è stata rilevata una certa tenerezza, il test è stato classificato come positivo.
2. Gonfiore intorno al tendine: Il percorso del tendine tibiale posteriore è stato esaminato per determinare se fosse presente una tumefazione palpabile o evidente. Se è stato rilevato un rigonfiamento, il test è stato classificato come positivo.
3. Dolore/debolezza durante la contrazione del tibiale posteriore: Questo test valuta il dolore o la debolezza durante la contrazione isometrica della flessione plantare della caviglia in inversione in posizione neutra. Se si avvertivano dolore o debolezza, il test veniva classificato come positivo.
4. Dolore durante o incapacità di eseguire un'alzata del tallone con una sola gamba (SLHR): È stato testato il sollevamento del tallone su una sola gamba. Se l'individuo provava disagio durante il test o non riusciva a completarlo, il test veniva valutato come positivo.

L'ecografia muscoloscheletrica è stata eseguita per valutare il tendine tibiale posteriore alla ricerca di alterazioni della scala di grigi, che si ritiene rappresentino una patologia strutturale del tendine. L'ecografia è stata eseguita da un radiologo/sonografo di ricerca con oltre 20 anni di esperienza. I partecipanti sono stati posizionati con le caviglie in posizione neutra. L'ecografista ha utilizzato una tecnica di esame standardizzata, eseguendo viste longitudinali e trasversali del tendine tibiale posteriore.

Questo studio mirava a confrontare le persone che risultavano positive ai test clinici e all'ecografia con quelle che non lo erano. Inoltre, è stata esaminata l'affidabilità dei test per la tendinopatia tibiale posteriore ed è stata esplorata l'associazione tra i test clinici e l'ecografia. 

Risultati

Sono stati inclusi nello studio 52 partecipanti con dolore alla caviglia e/o al piede mediale. Avevano un'età media di 46,2 anni e hanno riferito di aver avuto un dolore di 6,5/10 nel momento peggiore nell'ultima settimana.

Dei 52 partecipanti, 22 presentavano alterazioni tendinee in scala di grigi e quindi un'ecografia "positiva". Considerando i test sulla tendinopatia tibiale posteriore, lo studio ha rilevato che:

• I soggetti risultati positivi al test di sollevamento del tallone con una sola gamba avevano un piede più pronato, misurato dall'Indice di Postura del Piede, avevano piedi più mobili e pesavano in media 10 kg in più. Si è ipotizzato che questo aumento della mobilità del mesopiede e l'aumento dell'IMC aumentino la richiesta del tendine tibiale posteriore, poiché la sua azione consiste nel mantenere il piede rigido e nel fornire una base di appoggio stabile per la propulsione.
• I soggetti con un test positivo per la presenza di gonfiore visibile e/o palpabile e tenerezza alla palpazione presentavano una maggiore pronazione del piede e quelli con gonfiore avevano un IMC più elevato rispetto a quelli con un test positivo. 
• I soggetti che sono risultati positivi o negativi al dolore o alla debolezza durante la contrazione isometrica non hanno mostrato differenze.
• I soggetti che presentavano alterazioni strutturali all'ecografia avevano in media 10 anni in più e presentavano piedi più pronati.

L'esame dell'affidabilità ha rivelato che il test Single-Leg Heel Raise è stato il test con il più alto accordo inter-rater, con un Kappa che rappresenta un accordo sostanziale. Nell'87,5% dei casi, gli esaminatori erano d'accordo. 

Quando l'ecografia è stata confrontata con i test per la tendinopatia tibiale posteriore, non sono state trovate associazioni significative.

• Il dolore durante il test di sollevamento del tallone su una gamba sola o l'incapacità di eseguirlo è stato il test con la maggiore associazione con i risultati ecografici. L'odds ratio è risultato pari a 5,8, ma l'intervallo di confidenza era impreciso, in quanto variava da 1,7 a 20,4. 
• La combinazione di palpazione e carico era moderatamente associata ai risultati ecografici. Anche in questo caso, l'intervallo di confidenza era impreciso e variava da 1,2 a 13,1)
• L'ecografia è risultata positiva in quasi altrettanti casi in cui i risultati del test Single-Leg Heel Raise erano positivi o negativi.

Domande e riflessioni

Questo studio ci porta a concludere che: 

• Il test di sollevamento del tallone a gamba singola è risultato il più affidabile in termini di accordo inter-esaminatore. L'associazione più elevata è stata quella con le alterazioni strutturali all'ecografia. 
• Questo test è risultato superiore al test isometrico a resistenza manuale di flessione plantare della caviglia e inversione da una posizione neutra. 
• La tensione alla palpazione, invece, era il test meno affidabile e aveva una scarsa associazione con i risultati ecografici. 
• L'esame ecografico, da solo, non è stato utile per diagnosticare la tendinopatia del tibiale posteriore, poiché molti soggetti presentavano risultati clinici positivi senza anomalie strutturali all'esame ecografico e viceversa. 

Mi ha colpito il fatto che gli autori abbiano indicato che l'ecografia non è necessaria per diagnosticare la condizione, un dato confermato dal consenso dell'International Scientific Tendinopathy Symposium. Tuttavia, hanno confrontato i comuni test per la tendinopatia tibiale posteriore con la valutazione ecografica del tendine per determinare l'associazione tra i due. Essi hanno concluso che: "a livello di gruppo, un test positivo di sollevamento del tallone a gamba singola ha una probabilità 6 volte maggiore di essere associato a cambiamenti strutturali all'ecografia rispetto a un test negativo di sollevamento del tallone a gamba singola" e quindi è il test migliore per diagnosticare la condizione. In assenza di un gold standard, ritengo che questo sia stato il modo migliore per condurre lo studio. D'altra parte, sembra un po' strano.

In assenza di un gold standard, la tendinopatia del tibiale posteriore rimane una diagnosi clinica che può essere confermata dall'ecografia, ma le modifiche ecografiche da sole non possono essere utilizzate per diagnosticare la tendinopatia del tibiale posteriore. I test per la tendinopatia tibiale posteriore che hanno mostrato la migliore associazione con i cambiamenti ecografici sono stati il dolore e/o l'incapacità di eseguire il test di sollevamento del tallone a gamba singola o la combinazione di una palpazione positiva più un test di sollevamento del tallone a gamba singola positivo o l'inversione della flessione plantare resistita. Tuttavia, gli intervalli di confidenza erano ampi e quindi questa associazione mancava di precisione.

Parlami da nerd

Questo campione presentava livelli di dolore relativamente alti al basale e livelli di dolore peggiore rispettivamente di 4,4/10 e 6,5/10. Tuttavia, non sappiamo per quanto tempo hanno avuto dolore al piede o alla caviglia mediale. Il campione aveva anche un BMI elevato. È necessario tenerne conto quando si confronta il proprio paziente con questo campione.

L'aspetto positivo è che gli autori hanno selezionato i test sulla base delle evidenze emerse dalla loro revisione sistematica del 2017. In questo modo si è rinunciato a utilizzare tutti i movimenti e i test possibili, mantenendo l'analisi semplice. 

D'altra parte, hanno utilizzato l'altezza massima del Single-Leg Heel Raise, ma questa altezza è stata osservata visivamente, il che è meno affidabile. È possibile che alcuni partecipanti non abbiano sollevato completamente i talloni e che questo abbia portato a una minore provocazione del dolore e quindi a un test negativo. Sarebbe stato meglio assicurarsi che i partecipanti salissero fino in fondo con i talloni e poi valutare il test Single-Leg Heel Raise come positivo o negativo.

Inoltre, gli autori hanno dichiarato che molte persone sono risultate positive alla palpazione ma negative all'ecografia. Hanno quindi concluso che molte altre strutture in questa regione possono essere responsabili della provocazione positiva del dolore. Naturalmente, il dolore alla palpazione in questa regione può significare molto, ma lo scopo di questo studio è stato quello di trovare un test clinico per diagnosticare la condizione, poiché sappiamo che gli ultrasuoni non sono in grado di differenziare tra una persona con dolore e una senza dolore (Mills et al. 2020). Questo studio ha riscontrato una scarsa associazione tra i test per la tendinopatia tibiale posteriore e l'ecografia, ma sembra comunque basarsi molto sui risultati dell'ecografia, il che mi sembra strano.

Messaggi da portare a casa

Questo studio ha esaminato i test per la tendinopatia del tibiale posteriore e ha rilevato che il Single-Leg Heel Raise è il più affidabile e il più strettamente associato a risultati ecografici positivi nel tendine. Altri test, come la palpazione del tendine, la contrazione opposta manualmente dell'inversione della flessione plantare dalla posizione neutra e il gonfiore del tendine, sono risultati scarsamente associati ai risultati ecografici e moderatamente affidabili. L'ecografia da sola non può essere utilizzata come strumento diagnostico per la tendinopatia del tibiale posteriore.

Riferimento

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Test clinici della tendinopatia del tibiale posteriore: Sono affidabili e in che misura si riflettono nei cambiamenti strutturali delle immagini? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 maggio;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Pubblicato il 28 marzo 2021. PMID: 33779216. 

Riferimento aggiuntivo

Mills FB 4°, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3°. Prevalenza di reperti ecografici anomali nei tendini tibiali posteriori asintomatici. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.