Disfunzione del tendine tibiale posteriore

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Disfunzione del tendine tibiale posteriore | Diagnosi e trattamento per fisioterapisti

Introduzione e meccanismo patologico

La disfunzione del tendine tibiale posteriore, abbreviata in PTTD, è la causa principale della deformità del piede piatto acquisita dagli adulti e del dolore alla caviglia mediale. È causata da un uso eccessivo cronico e dalla conseguente infiammazione del tendine che può ostacolare la degenerazione del tendine nelle fasi successive. La prevalenza della disfunzione del tendine tibiale posteriore di stadio I e II è stata riportata dal 3,3% al 10% nelle donne di età superiore ai 40 anni. Questa prevalenza aumenta con l'età.

Un processo infiammatorio all'interno o intorno al tendine tibiale posteriore (tendinite o tenosinovite) è solitamente alla base dei sintomi. È stato descritto che i microtraumi ripetuti, dovuti ad esempio all'iperpronazione del piede, sono alla base di questa condizione.

Questo porta alla perdita di funzionalità del tendine tibiale posteriore e al collasso dell'arco longitudinale mediale. Questo aumenta la tensione dei legamenti mediali del piede e della caviglia. Gradualmente, i legamenti mediali (legamento deltoideo e legamento calcaneonavicolare) si allungano e si acquisisce la deformità del piede piatto. Può diventare gradualmente cronica e può essere accompagnata da cambiamenti degenerativi nel tendine. Il trauma acuto è raramente la causa della PTTD.

Sono state definite 4 fasi:

Lo stadio 1 si presenta con gonfiore e tensione dietro il malleolo mediale lungo il decorso del tendine tibiale posteriore. Il piede è flessibile e l'arco longitudinale mediale è mantenuto. In questa fase possono essere presenti una leggera debolezza e dolore con l'inversione del piede.
Lo stadio 2 si presenta con un gonfiore minore, ma è evidente il cedimento dell'arco longitudinale mediale del piede. In questa fase, il piede è flessibile e il piede piatto può essere corretto. Diventa gradualmente difficile o quasi impossibile invertire e plantarizzare il piede e l'alzata del tallone a gamba singola può essere compromessa.
Nello stadio 3, si manifestano affaticamento, dolori alle gambe e una ridotta capacità di camminare. La deformità del piede piatto diventa rigida e non può essere corretta. La perdita della capacità di invertire e plantarizzare il piede è il segno distintivo.
Nello stadio 4, oltre alla deformità fissa del piede piatto, si può sviluppare un dolore laterale alla caviglia dovuto all'impingement del perone contro il seno tarsiale. Possono essere presenti instabilità e zoppia.

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Segni e sintomi

I seguenti segni e sintomi possono essere indicativi di una disfunzione del tendine tibiale posteriore:

Insorgenza graduale di dolore e gonfiore del retropiede mediale e lungo il decorso del tendine, spesso presente per mesi o anni prima che i pazienti chiedano aiuto
I pazienti possono acquisire un appiattimento dell'arco plantare nelle fasi successive.
Di solito il piede fa male quando si cammina più a lungo e la capacità di camminare è ridotta.
La partecipazione agli sport diventa quasi impossibile
Nelle fasi successive può essere presente anche un dolore laterale alla caviglia dovuto all'impingement del perone sul seno tarsi.

Esame

Il piede presenta segni di gonfiore dietro il malleolo mediale. La palpazione del tendine rivela tenerezza lungo il suo decorso dietro il malleolo mediale e l'inserzione sulla tuberosità navicolare. Nelle fasi successive, si può osservare l'appiattimento dell'arco longitudinale mediale e il "segno delle troppe dita dei piedi".

L'esame attivo può rivelare quanto segue:

Difficoltà a stare in piedi sulle punte dei piedi
Dolore e difficoltà nell'inversione e nella flessione plantare del piede
Un test di caduta navicolare positivo

La mobilità della caviglia e dell'articolazione subtalare può essere valutata per determinare se il piede piatto è flessibile o rigido.

Trattamento

Ross et al., 2018 hanno evidenziato una scarsità di ricerche di alta qualità per la gestione conservativa della disfunzione del tendine tibiale posteriore. Tuttavia, si possono utilizzare i seguenti principi.

Nelle fasi iniziali si consigliano esercizi di resistenza progressiva per rafforzare il tibiale posteriore indebolito e migliorare l'arco longitudinale mediale del piede per evitare un'ulteriore progressione della condizione.

Allenamento di resistenza lento e pesante per (ri)guadagnare forza nei polpacci e promuovere l'adattamento dei tendini.

Esercizi di allungamento-accorciamento del ciclo per reintrodurre il paziente ad attività più impegnative

Rafforzamento del tibiale anteriore per sostenere il tibiale posteriore nel mantenimento dell'arco longitudinale mediale. L'arco plantare può essere ulteriormente supportato passivamente con ortesi. Mobilizzazioni delle articolazioni talocrurali, subtalari e del mesopiede per evitare lo sviluppo di un piede rigido.