Introduzione

Gli studi che esaminano il dolore alla spalla legato alla cuffia dei rotatori (RSCSP) si concentrano spesso sulla prescrizione di esercizi per (ri)guadagnare forza e mobilità. Altri cercano di modificare le cognizioni del paziente sul dolore e di ridurre la cinesiofobia. Gli studi incentrati sui deficit propriocettivi sono stati pubblicati raramente, nonostante Ager et al. (2020) hanno presentato una revisione sistematica che dimostra la presenza di disturbi propriocettivi nei soggetti affetti da dolore alla spalla, ma sono necessarie ulteriori ricerche. La propriocezione è la capacità di rilevare e percepire il movimento e la posizione ed è una parte importante del sistema somatosensoriale in quanto è necessaria per il controllo motorio e la stabilità articolare. Si tratta di un termine generale che descrive 4 diverse componenti: senso della posizione dell'articolazione (attivo e passivo), cinestesia, senso della forza e senso della velocità. Questo studio longitudinale, quindi, ha esaminato la propriocezione della spalla nella RCRSP.

Metodi

Questo studio trasversale è stato impostato per confrontare la propriocezione della spalla nei pazienti con RCRSP e nei controlli sani. I candidati eleggibili con RCRSP avevano un'età compresa tra i 18 e i 59 anni e presentavano i seguenti test clinici positivi:

• Presenza di un arco doloroso
• Un test di Neer o Hawkins-Kennedy positivo
• Un test di Jobe positivo

I partecipanti di controllo non avevano una storia di dolore alla spalla o precedenti trattamenti alla spalla negli ultimi tre mesi. Sono risultati negativi ai test sopra citati.

Sono state escluse le persone con una storia di interventi chirurgici alla spalla, o di strappi a tutto spessore della cuffia dei rotatori, traumi alla spalla, instabilità multidirezionale, spalla congelata, così come le persone che partecipano a sport con la testa in alto. Allo stesso modo, sono state escluse dalla partecipazione le persone affette da tumori maligni in corso o pregressi, artrite reumatoide, malattie cardiovascolari e neurologiche o sindromi compressive della regione cervicale e della parte superiore del braccio.

La valutazione di base comprendeva dati demografici, antropometrici, dominanza della mano e valutazione del livello di attività fisica compilando il breve questionario internazionale sull'attività fisica (IPAQ). Ai partecipanti con dolore alla spalla è stato chiesto di compilare lo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), la Tampa Scale for Kinesiophobia e la Numeric Pain Rating Scale.

I pazienti con RCRSP e i controlli sani sono stati poi sottoposti a test di propriocezione della spalla utilizzando un dinamometro isocinetico. Sono state analizzate due delle quattro componenti della propriocezione: la cinestesia per la rotazione mediale e laterale e il senso attivo e passivo della posizione dell'articolazione. Sono state confrontate due diverse posizioni del corpo:

In posizione seduta, i partecipanti sono stati posizionati con la spalla a 60° di elevazione sul piano scapolare e 90° di flessione del gomito.

In posizione supina, sono stati posizionati con la spalla a 90° di abduzione e il gomito a 90° di flessione.

Ogni partecipante ha completato tre tentativi separati da un intervallo di riposo di 10 secondi.

Senso della posizione dell'articolazione

• Il senso attivo e passivo della posizione articolare in posizione seduta richiedeva che il partecipante percepisse 50° di rotazione interna e 50° di rotazione esterna dalla posizione iniziale di 0°.
  • Durante la valutazione della posizione passiva dell'articolazione, la spalla è stata posizionata nella posizione target di 50° e mantenuta per 10 secondi prima di tornare alla posizione iniziale. In seguito, la spalla è stata mossa passivamente a un ritmo di 2° al secondo finché il partecipante non ha premuto un pulsante quando ha ritenuto di essere nella posizione target.
  • Per la valutazione della posizione attiva dell'articolazione, è stata utilizzata la stessa procedura ma, dopo che il partecipante ha avuto la possibilità di percepire la posizione target, gli è stato chiesto di ruotare attivamente la spalla fino alla posizione di 50° (a una velocità di 5° al secondo) e di premere il pulsante quando riteneva di aver raggiunto il target.
• In posizione supina, l'obiettivo era 10° di rotazione mediale, partendo da 10° laterali e viceversa. Per il rilevamento della posizione attiva e passiva delle articolazioni è stata utilizzata la stessa procedura della posizione seduta.

Cinestesia

La soglia per rilevare il movimento passivo durante la rotazione mediale e laterale è stata valutata in posizione seduta e supina.

• In posizione seduta, l'angolo iniziale per la rotazione laterale era di 0° e per la rotazione mediale la posizione iniziale era di 20° di rotazione laterale.
• Dalla posizione supina, l'angolo iniziale per la rotazione laterale era di 10° rispetto alla rotazione mediale e viceversa.

Il braccio è stato mosso passivamente a un ritmo di 0,25°/s e i partecipanti sono stati istruiti a premere il pulsante quando sentivano il braccio muoversi. Un valore di errore è stato calcolato sottraendo l'angolo iniziale dall'angolo finale.

Risultati

Sono stati inclusi quaranta individui sani e quaranta con RCRSP. L'età media dei controlli era di 41 +/- 10 anni e l'età media del gruppo RCRSP era di 51 +/- 10 anni. Questa differenza di età era statisticamente significativa. Anche l'indice di massa corporea è risultato diverso dal punto di vista statistico: il gruppo RCRSP aveva un IMC più alto di 29,8 kg/m2 rispetto al gruppo di controllo che aveva un IMC medio di 26,1 kg/m2. L'RCRSP ha riportato un punteggio SPADI basale di 61,2 (+/- 23,0), che indicava un forte dolore alla spalla e al funzionamento.

Confronto tra gruppi

La propriocezione nei pazienti con RCRSP ha mostrato deficit significativi tra i gruppi nel senso della posizione articolare passiva per la rotazione laterale in posizione seduta. Il gruppo RCRSP presentava un errore maggiore nella posizione seduta rispetto al gruppo di controllo.

La cinestesia ha mostrato differenze significative tra i gruppi in entrambe le direzioni (mediale e laterale) in posizione seduta e nella rotazione mediale in posizione supina, con il gruppo RCRSP che ha mostrato soglie più alte per rilevare il movimento passivo. Non sono state riscontrate differenze tra i gruppi per quanto riguarda il senso di posizione attivo dell'articolazione.

Confronto all'interno del gruppo 

Sono state riscontrate differenze nel senso della posizione passiva dell'articolazione all'interno del gruppo RCRSP quando sono state confrontate le posizioni seduta e supina, sia per la rotazione mediale che per quella laterale. Nel gruppo di controllo, solo per la rotazione laterale, è apparsa una differenza tra la posizione seduta e quella supina.

Nel gruppo di controllo, i partecipanti avevano anche errori più elevati all'interno del gruppo per quanto riguarda la cinestesia quando venivano confrontate la posizione supina e quella seduta sia per la rotazione mediale che per quella laterale.

Il gruppo RCRSP ha riportato un dolore significativamente maggiore durante la valutazione della cinestesia in posizione supina.

Domande e riflessioni

Prima dell'inclusione nello studio, non è stata effettuata alcuna valutazione della lassità, ad esempio utilizzando il punteggio di Beighton. Anche se lo studio non ha utilizzato le posizioni finali, probabilmente non era necessario.

La propriocezione della spalla è influenzata dalla posizione del corpo. Ad esempio, nel 2003 Janwantanakul et al. hanno dimostrato una cinestesia significativamente inferiore per il rilevamento della rotazione laterale della spalla in posizione seduta rispetto alla posizione supina. Ciò è dovuto a una maggiore attivazione delle strutture della spalla quando l'articolazione viene caricata di più. In posizione supina, l'abduzione del braccio a 90° aumenta lo stress sul lato articolare, sul lato borsale e sul M. deltoideus, indipendentemente dal carico trasportato (Yang et al. 2023). Anche nel gruppo RCRSP, tutte le misure propriocettive erano paragonabili ai risultati dei gruppi di controllo quando i partecipanti sono stati testati in posizione supina e sdraiata, ad eccezione della cinestesia della rotazione mediale.

L'affidabilità della propriocezione della spalla si è dimostrata migliore quando è stata valutata con un dispositivo isocinetico a 90° di abduzione della spalla in posizione distesa supina (Ager et al. 2017). Questo potrebbe anche spiegare il fatto che questa posizione ha dato risultati più accurati. Tuttavia, l'utilizzo di un dispositivo di questo tipo aumenta l'accuratezza dei risultati osservati. L'uso di questa attrezzatura specializzata riduce la generalizzabilità a un ambiente fisioterapico standard, dove generalmente non sono disponibili dispositivi isocinetici. Per integrare la valutazione e l'allenamento propriocettivo nella tua pratica quotidiana, ti proponiamo alcuni esempi da mettere in pratica.

Poiché gli autori hanno notato che le persone affette da RCRSP hanno riferito un aumento del dolore durante la valutazione della cinestesia in posizione supina, si potrebbe modificare la posizione del paziente per procedere con gli esercizi volti a migliorare la cinestesia. Un limite di questo studio risiede nella valutazione del dolore dopo il test. L'aumento della sensibilità al dolore durante un test potrebbe potenzialmente aver diminuito la capacità propriocettiva. In effetti, la sensibilità al dolore era maggiore in posizione supina per la valutazione della cinestesia nei pazienti con RCRSP rispetto alla posizione seduta, ma l'accuratezza non era diversa rispetto alla posizione seduta nei pazienti con RCRSP, mentre i controlli avevano una migliore accuratezza in posizione supina. Il dolore potrebbe aver influito su questa differenza.

Parlami da nerd

Gli autori hanno corretto le analisi per l'età e la massa corporea, poiché queste variabili erano statisticamente diverse tra i gruppi al basale. Tuttavia, riportano anche le analisi non corrette (tabella 3) e descrivono questi risultati nel testo. Non sarebbe necessario farlo e affidarsi alle analisi non corrette può dare risultati errati. Poiché le variabili erano distribuite in modo non normale, è stato utilizzato il test di Mann-Whitney per confrontare i due gruppi. Questo test ha un'ipotesi nulla che presuppone che i gruppi siano uguali; quando l'ipotesi nulla viene rifiutata, significa che i gruppi sono diversi. Il test U di Mann-Whitney non tiene conto di covariate come le differenze al basale. Di conseguenza, un effetto osservato potrebbe essere il risultato della differenza iniziale e non una vera e propria differenza di gruppo. Quindi, senza correggere le differenze di base tra i gruppi, non si può fare affidamento sulla statistica e quindi non deve essere inclusa nel report.

Gli autori hanno anche descritto le differenze all'interno del gruppo, tenendo conto delle differenze osservate tra la posizione seduta e quella supina. Queste differenze all'interno del gruppo sono esplorative ma potrebbero indicare che la posizione del corpo influenza l'accuratezza dei risultati propriocettivi.

Inoltre, non è stata utilizzata la correzione di Bonferroni per i confronti multipli, che potrebbe produrre risultati più significativi (errore di tipo 1).

Messaggi utili

La propriocezione nei pazienti con RCRSP ha mostrato deficit significativi nel senso passivo della posizione articolare per la rotazione laterale in posizione seduta e nella cinestesia per la rotazione laterale e mediale in posizione seduta e per la rotazione mediale in posizione supina rispetto ai controlli sani. Poiché la propriocezione può essere collegata al dolore, l'inserimento di una valutazione propriocettiva e, quando appropriato, di un intervento mirato, può essere essenziale per migliorare la RCRSP. È importante notare che questo disegno trasversale non approfondisce la relazione causa-effetto tra RCRSP e deficit propriocettivi.

Riferimento

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). I soggetti affetti da sindrome del dolore subacromiale presentano deficit propriocettivi? JOSPT Open, 3(2), 1-8.