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Esercizio
9 gennaio 2023
Rafforzamento progressivo per i deficit persistenti del bicipite femorale in ACLR
Introduzione
I muscoli del bicipite femorale sono importanti per la riabilitazione del legamento crociato, poiché le forze del bicipite femorale si oppongono alla traslazione in avanti della tibia rispetto al femore. Quindi aiutano il legamento crociato anteriore a prevenire un'eccessiva traslazione in avanti della tibia. Le lesioni al crociato anteriore rappresentano un gran numero di infortuni al ginocchio nei soggetti attivi e richiedono un lungo periodo di riabilitazione. In alcuni casi, la ricostruzione dell'ACL viene eseguita con un autotrapianto del tendine del ginocchio. Questo richiede ulteriore attenzione per recuperare la forza del gruppo muscolare del bicipite femorale. Gli studi indicano un aumento del rischio di rottura del legamento crociato in coloro che hanno subito un precedente infortunio al legamento crociato. Coloro che presentano deficit di forza e squilibri di simmetria degli arti persistenti, come si può notare in molti pazienti anche dopo aver "completato" mesi di riabilitazione, sono ancora più a rischio. Questo studio voleva scoprire se le persone che presentano deficit persistenti di forza dei tendini del ginocchio possono trarre beneficio da un approccio di rafforzamento progressivo nelle ultime fasi della riabilitazione. Pertanto, il rafforzamento progressivo per i deficit persistenti del bicipite femorale da ACLR a 12-24 mesi è stato confrontato con esercizi a casa a bassa intensità.
Metodi
In Danimarca è stato condotto uno studio randomizzato controllato di superiorità. I partecipanti sono stati reclutati 12-24 mesi dopo la ricostruzione dell'ACL. Dovevano avere un'asimmetria persistente della forza massimale degli hamstring, oggettivata con una differenza >10% tra le gambe nella flessione isometrica del ginocchio misurata con il ginocchio a 90°.
Sono stati assegnati in modo casuale a un gruppo di allenamento di forza progressivo supervisionato che includeva anche esercizi neuromuscolari o a un programma di controllo di esercizi a casa a bassa intensità con pesi.
Nel gruppo di rafforzamento progressivo, i partecipanti hanno completato 60-70 minuti di sessioni supervisionate due volte a settimana per 12 settimane. Questo programma consisteva in 8 esercizi da eseguire in 3 serie da 10 ripetizioni a un'intensità di 12 ripetizioni massime. Gli esercizi eseguiti comprendevano pressioni sulle gambe, leg curl in posizione distesa, squat con bilanciere dietro la testa, esercizi nordici per gli arti inferiori.
Le progressioni neuromuscolari sono state effettuate dagli affondi agli affondi con pesi nelle mani, agli affondi con rotazioni toraciche. Il salto laterale passa dal salto sul bilanciere su entrambe le gambe al salto sul bilanciere su una gamba sola. La stabilità del tronco è passata da un esercizio Superman con appoggio sulle ginocchia e sugli avambracci e sollevamento di una gamba e del braccio opposto, allo stesso esercizio eseguito da una posizione di planking. I ponti sono stati eseguiti prima bilateralmente e sono passati da ponti su una gamba sola a ponti su una palla da ginnastica con un curl per i tendini del ginocchio.
Il gruppo di controllo ha ricevuto istruzioni verbali e scritte su come eseguire 4 esercizi casalinghi di sollevamento pesi a bassa intensità, due volte alla settimana. Questi esercizi comprendevano pressioni sui glutei, squat, leg curl in piedi e affondi stazionari, tutti eseguiti con la resistenza di un elastico.
Dopo 12 settimane, la variazione tra i gruppi della forza isometrica massima unilaterale del ginocchio era l'esito primario. Questo valore è stato misurato con un dinamometro in una flessione di 90° del ginocchio ed espresso in coppia.
Risultati
In questo studio un campione di 51 partecipanti è stato randomizzato all'intervento di rafforzamento progressivo degli hamstring o al gruppo di controllo. Le caratteristiche basali dei due gruppi erano comparabili.
Il rafforzamento progressivo per i deficit persistenti del bicipite femorale da ACLR ha portato a un miglioramento maggiore della forza isometrica del bicipite femorale nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo. La differenza è stata di 0,18 Nm/kg e ha avuto un'ampia dimensione dell'effetto di 0,30. Entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti all'interno del gruppo: 0,30 Nm/kg nel gruppo di intervento e 0,09 Nm/kg nel gruppo di controllo.
Domande e riflessioni
Gli esiti secondari includevano la variazione della forza del quadricipite e del rapporto H:Q (hamstring-to-quadriceps). È stato incluso anche un risultato riferito dal paziente, il Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Come variabile esplorativa, è stato calcolato l'indice di simmetria degli arti (LSI).
Il risultato primario è stato statisticamente significativo, il che significa che la forza isometrica massima dei bicipiti femorali è migliorata maggiormente nel gruppo di rafforzamento progressivo rispetto al gruppo di controllo. Gli esiti secondari mostrano una tendenza simile a quella dell'esito primario per quanto riguarda la forza del quadricipite, ma non per il rapporto H:Q. La forza dei quadricipiti è migliorata in misura quasi uguale a quella degli hamstring. Di conseguenza, è logico che il rapporto tra bicipiti femorali e quadricipiti non sia migliorato. L'LSI ha mostrato miglioramenti nel corso delle 12 settimane di durata dello studio in entrambi i gruppi. Tuttavia, al termine della sperimentazione, era ancora evidente un'asimmetria tra la gamba ferita e quella non ferita, che non era ancora stata completamente recuperata. Naturalmente, è positivo che anche la gamba non lesionata abbia acquisito forza. Ma questo significa che le differenze di simmetria non sono migliorate di molto. Forse gli esercizi sono stati eseguiti con un carico bilaterale eccessivo? Tuttavia, questo dato rimane sconosciuto poiché il documento non riportava dettagli sui progressi compiuti in media dagli individui. Pertanto, purtroppo, non possiamo sapere in che misura gli esercizi sono stati eseguiti bilateralmente o unilateralmente. Gli esercizi, tuttavia, erano probabilmente fattibili in entrambi i gruppi, dato che sono stati documentati pochi abbandoni (2 e 3 nei gruppi di intervento e di controllo) e alti tassi di adesione, rispettivamente del 92 e del 100% nei gruppi di intervento e di controllo.
Le progressioni sono state effettuate individualmente nel gruppo di intervento a discrezione del fisioterapista. Anche la qualità degli esercizi eseguiti, il numero di serie e ripetizioni e l'uso di pesi aggiuntivi sono stati regolati individualmente. Ma non vengono forniti criteri per le progressioni o informazioni. Tuttavia, è stato indicato che gli esercizi sono stati eseguiti per 10 ripetizioni a un'intensità di 12RM. Si tratta quindi di circa l'83% delle ripetizioni massime possibili. Sebbene l'80% sia un buon obiettivo di intensità per l'esercizio, l'intensità di 12RM potrebbe essere troppo bassa per ottenere un aumento della forza muscolare massima, dato che spesso per aumentare la forza massima si consigliano intensità vicine a 1RM. Questo è stato dimostrato anche in uno studio di Kubo et al. che ha riscontrato un minore aumento della forza muscolare con il protocollo 12RM rispetto agli altri protocolli (4 o 8RM).
Parlami da nerd
Lo studio ha utilizzato la coppia per esprimere la forza misurata. Questo valore è stato ottenuto moltiplicando la forza in Newton per la lunghezza dell'arto inferiore e dividendo per il peso corporeo. Pertanto, l'uso del torque ha reso possibile il confronto tra i soggetti, indipendentemente dalla lunghezza dell'arto e dal peso corporeo. La forza è stata misurata in modo isometrico a 90° di flessione del ginocchio. Sarebbe stato interessante vedere i risultati di un test di forza isotonico, in quanto più simile al funzionamento del ginocchio. La scelta del test isometrico è comprensibile in quanto è facile da eseguire e da replicare. Tuttavia, questi individui si trovavano ad almeno 1 anno dalla ricostruzione della LCA, quindi in questo caso le misurazioni della forza isotonica sarebbero state più informative per documentare le loro menomazioni al ginocchio. Sebbene i test di forza isotonica non siano molto accessibili, sarebbe stato interessante includerli oltre ai test di dinamometria isometrica.
Una breve nota a margine da menzionare è che l'abstract menziona che sono state incluse persone con un autotrapianto del legamento crociato del ginocchio, ma inoltre il documento menziona che è possibile anche un autotrapianto del gracile. Inoltre, non sono stati forniti dettagli sulla ricostruzione dell'ACL.
Lo studio è stato analizzato con un modello intention-to-treat e gli esiti sono stati aggiustati in base alle possibili covariate sesso, età, BMI e punteggi basali. Lo studio è stato registrato a priori, ma sono state fornite informazioni molto brevi e purtroppo non è stato pubblicato alcun protocollo. Non c'è molto da dire sulla randomizzazione e sull'accecamento. Questi sono stati eseguiti secondo le regole.
Messaggi da portare a casa
Dopo il rafforzamento progressivo per i deficit persistenti del bicipite femorale in ACLR, un'ampia dimensione dell'effetto indicava un miglioramento significativamente maggiore della forza dei flessori del ginocchio rispetto alle cure abituali. Nonostante sia statisticamente significativa, la differenza di 0,18 Nm/kg tra i due gruppi di allenamento non ha superato la differenza minima importante di 0,31 Nm/kg stabilita prima dell'inizio della sperimentazione. Entrambi i gruppi sono migliorati nel corso delle 12 settimane di sperimentazione, con i maggiori miglioramenti riscontrati nel gruppo di rafforzamento progressivo. Questi risultati potrebbero essere promettenti se esaminati in un periodo di tempo più lungo, ma anche progressioni più pesanti possono essere prese in considerazione nella ricerca futura.
Per saperne di più
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Riferimento
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