Introduzione

Quando lavori con pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore probabilmente conosci le tempistiche di riabilitazione da seguire. Le diverse fasi della riabilitazione sono in gran parte determinate dal processo e dai tempi di rivascolarizzazione dei tessuti. Tuttavia, anche quando questi tempi prestabiliti vengono rispettati, sorgono problemi di scarso recupero della forza e della funzione muscolare e alcuni individui arrivano a lacerare nuovamente il crociato anteriore operato. È stato spesso riferito che molti pazienti ricevono una riabilitazione inadeguata, con un grave sottocarico e una complessità insufficiente nel programma. Ma dato che alcune procedure vengono spesso ritardate, questo può avere un effetto sul recupero meno ottimale. Questo studio ha cercato di confrontare un protocollo di riabilitazione accelerata per la ricostruzione del legamento crociato per migliorare la forza e la simmetria funzionale dopo la ricostruzione del legamento crociato con un programma di controllo in cui le progressioni erano ritardate rispetto alle tempistiche esistenti. L'esito primario era la lassità dell'innesto per verificare se il programma accelerato è sicuro per la guarigione del legamento crociato anteriore.

Metodi

In questo studio randomizzato e controllato sono stati inclusi 44 pazienti di età compresa tra i 16 e i 45 anni che sono stati sottoposti a ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore lacerato. "È stata utilizzata una tecnica a doppio fascio con risparmio di resti, utilizzando i tendini del semitendinoso e del gracile omolaterali. Il fascio anteromediale è stato ricostruito utilizzando il semitendinoso doppio e il fascio posterolaterale con il tendine gracile doppio".

La riabilitazione è stata supervisionata e si è svolta in un ambulatorio privato. Le fasi iniziali sono state standardizzate e hanno incluso esercizi circolatori e di movimento iniziale con carico di peso e tolleranza. In seguito, il gruppo che ha seguito il protocollo di riabilitazione accelerata ACLR è progredito più rapidamente attraverso le varie fasi rispetto a quelli del braccio di controllo. Un confronto tra le fasi di riabilitazione è visibile nell'immagine seguente.

Le sessioni supervisionate sono state integrate con una riabilitazione progressiva e indipendente a casa o in palestra. La componente supervisionata si è svolta 3-4 volte a settimana durante i primi 4 mesi, 2-3 volte a settimana nei mesi 4-6 e ancora 3-4 sessioni a settimana tra i 6 e i 12 mesi. Il dosaggio era generalmente incentrato sulla resistenza muscolare (2-3 serie da 15-20 ripetizioni) inizialmente, seguita dalla forza (3-4 serie da 6-12 ripetizioni) e poi da esercizi di potenza/accorciamento del ciclo (5 serie da 8 ripetizioni). In ogni sessione sono stati eseguiti 8-15 esercizi.

L'inizio degli esercizi di salto e saltelli è stato determinato dall'abilità negli squat su una gamba sola (in un range di 75°-90°), l'intervallo di jogging in linea retta è stato consentito quando sono stati possibili almeno 15 sollevamenti di polpacci su una gamba sola e almeno 10 squat su una gamba sola (in un range di 75°-90°), nonché l'abilità nell'accettazione del peso e una buona meccanica durante le attività di salto e saltelli.

Si consigliava di non tornare a praticare sport prima di 9 mesi dall'intervento e di eseguire correttamente un minimo di misurazioni oggettive. Questi includono il raggiungimento di un indice minimo di simmetria degli arti pari o superiore al 90% per i seguenti aspetti:

• Estensione e flessione del ginocchio completamente attive
• Picco di forza degli estensori e dei flessori del ginocchio
• Test del luppolo
  • 1) il salto singolo per la distanza (SHD, m),
  • 2) il salto temporizzato di 6 metri (6MTH, s),
  • 3) il triplo salto per la distanza (THD, m)
  • 4) il triplo hop crossover per la distanza (TCHD, m)

A 6, 9, 12 e 24 mesi dall'intervento, la lassità laterale dell'innesto è stata misurata tramite il test di traslazione tibiale anteriore, utilizzando un artrometro. Questa era la variabile di risultato primaria di interesse.

Risultati

Al basale i gruppi erano comparabili. A 24 mesi non c'era alcuna differenza nella lassità laterale dell'innesto tra il gruppo accelerato e quello di controllo. Il picco di forza degli estensori del ginocchio LSI era più alto nel gruppo accelerato a 6, 12 e 24 mesi dall'intervento.

I t-test post-hoc hanno dimostrato un LSI significativamente più alto per l'SHD nelle persone che hanno seguito il protocollo di riabilitazione accelerata ACLR a 6 e 9 mesi dall'intervento, così come un LSI significativamente più alto per il TCHD nel protocollo di riabilitazione accelerata ACLR a 6 e 9 mesi. Una percentuale significativamente maggiore di pazienti accelerati ha dimostrato un LSI superiore al 90% per tutte le misure fisiche (tutti e 4 i test di salto e la forza degli estensori e dei flessori del ginocchio). Se combinata sotto forma di "batteria di test", una percentuale significativamente maggiore di pazienti del gruppo accelerato (rispetto a quello di controllo) ha "superato" l'intera serie di test fisici in tutti i periodi (ad esempio, il 50,0% rispetto al 10,5% a 6 mesi e l'81,8% rispetto al 33,3% a 24 mesi).

Complessivamente, una percentuale significativamente maggiore di pazienti accelerati (77,3%) rispetto a quelli di controllo (59,1%) partecipava a sport di livello 1 o 2 a 12 mesi dall'intervento. A 24 mesi l'86% dei partecipanti di entrambi i gruppi è tornato a praticare le proprie attività sportive.

Domande e riflessioni

Un maggior numero di pazienti nel gruppo accelerato partecipava a sport di livello 1 o 2 e questa differenza era statisticamente significativa ma è scomparsa a 24 mesi. Ciò significa che a 24 mesi i partecipanti al gruppo di controllo hanno raggiunto gli stessi traguardi funzionali che consentono la partecipazione a quel tipo di sport dei pazienti che hanno seguito il protocollo di riabilitazione accelerata ACLR. A 1 anno, tuttavia, solo il 59% dei pazienti di controllo partecipava a sport di livello 1 e 2 rispetto al 77% del gruppo accelerato. Ciò è stato dimostrato dall'ACL-RSI, una misura dell'esito riferito dal paziente che dispone di una pratica applicazione online, accessibile tramite il sito: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Pertanto, poiché i risultati non hanno rivelato alcuna differenza nella lassità in seguito al programma accelerato e una differenza significativa nel recupero della forza degli estensori del ginocchio e nella partecipazione agli sport di rotazione, la sicurezza di questo programma sembra provata.

Gli autori hanno riscontrato indici di simmetria degli arti significativamente più alti per il salto singolo per la distanza (SHD) e il salto triplo incrociato per la distanza (TCHD) nel gruppo accelerato a 6 e 9 mesi. Poiché l'arto operato si avvicina alla capacità funzionale della gamba non colpita, è ragionevole pensare che questo possa aver aumentato la fiducia nel proprio ginocchio. Questo, insieme all'aumento più rapido della forza degli estensori del ginocchio, potrebbe aver contribuito alla maggiore disponibilità a partecipare agli sport di rotazione.

Una nota a margine di questi grafici: 

Il grafico Single Hop for Distance mostra un aumento della distanza di salto per la gamba operata e non operata nel gruppo accelerato, ma un piccolo aumento nella gamba operata nel gruppo di controllo. Inoltre, l'arto non operato mostra una diminuzione della distanza di hop. L'indice di simmetria dell'arto si calcola dividendo il punteggio della gamba colpita per il punteggio della gamba non colpita e moltiplicando il risultato per 100. Quindi questo potrebbe aver sovrastimato il reale miglioramento dell'LSI con la diminuzione del denominatore.

Questa osservazione è applicabile anche al triplo salto per la distanza, alla coppia di picco degli estensori del ginocchio e al triplo salto incrociato per la distanza. Se si nota una diminuzione nella gamba non interessata, questo migliorerà ingiustamente il punteggio LSI. Se noti questo, ti consiglio di non interpretare l'aumento dell'LSI. Naturalmente, nel corso dei mesi di studio si osserva un aumento dell'LSI per questi test di salto, ma non sarebbe corretto attribuire un LSI migliorato in un momento specifico a un reale aumento delle prestazioni di salto nel caso in cui la gamba non interessata mostri una diminuzione delle prestazioni di salto. In questo caso sarebbe più interessante confrontare il risultato con il risultato di base per correggere i falsi miglioramenti dell'LSI. È importante tenerlo presente quando si interpretano gli LSI di questo studio e di quelli futuri.

Quando i risultati fisici sono stati combinati in una "batteria di test", anche se il gruppo di controllo ha seguito un programma di riabilitazione strutturato e progressivo, c'era ancora una percentuale molto elevata di pazienti che non raggiungeva la soglia del 90% in almeno uno dei test in ogni momento. A 24 mesi, ad esempio, due terzi del gruppo di controllo rispetto a meno del 20% del gruppo avanzato non raggiungevano il LSI minimo del 90% in almeno uno dei test fisici.

Parlami da nerd

A parte le precauzioni di cui sopra, questo studio ha avuto un'impostazione eccellente. Il calcolo della potenza è stato effettuato in anticipo ed è stato incluso il numero di pazienti necessario. È stata effettuata un'analisi intention-to-treat e un valutatore indipendente, in cieco rispetto all'assegnazione al gruppo, ha raccolto gli esiti. Lo studio comprendeva un piccolo campione ma ha ottenuto risultati importanti che possono essere sfruttati per studi futuri.

Le procedure chirurgiche sono state eseguite da un unico chirurgo e lo studio si è svolto in due diversi ospedali. Per questo motivo, possiamo ipotizzare che ci sia stata uniformità nelle procedure chirurgiche. La riabilitazione si è svolta in una clinica ambulatoriale privata ed è stata supervisionata, anche se non è stato specificato da chi.

È importante notare che il carico degli esercizi non è stato determinato dal test 1RM, ma è stato "dettato caso per caso in modo soggettivo durante l'introduzione del singolo paziente a ogni nuovo esercizio e alla sua tolleranza all'esercizio e competenza nel completare le ripetizioni richieste per l'esercizio impostato in ogni occasione ". Questo può avere vantaggi e svantaggi, ma soprattutto in questi pazienti operati di recente, il test 1RM sarebbe inappropriato nel contesto della guarigione del legamento crociato anteriore. Le progressioni si sono basate su una combinazione di fattori, tra cui:

• tempo dall'intervento,
• intervento chirurgico concomitante (nelle prime fasi post-operatorie),
• La competenza delle attività intraprese fino a quel momento,
• controllo del quadricipite,
• dolore/effusione e ROM del ginocchio (ad esempio, l'inizio dell'attività ciclistica è stato generalmente dettato dal fatto che il ROM attivo del ginocchio del paziente fosse adeguato per un giro completo di pedale)

Per consentire il ritorno all'attività sportiva (si consigliava un ritardo oltre i 9 mesi), era necessario il ripristino della piena estensione attiva del ginocchio e di un ROM di flessione LSI ⋝90%, ⋝90% LSI nel picco di forza isocinetica degli estensori e dei flessori del ginocchio e ⋝90% LSI nei test di salto. Tuttavia, si trattava più che altro di un consiglio e non è stato specificato se sia stato seguito o meno.

Messaggi da portare a casa

Un protocollo di riabilitazione accelerata dopo la ricostruzione del legamento crociato non danneggia l'innesto in via di guarigione, poiché non sono state osservate differenze nei risultati di lassità tra il gruppo che ha ricevuto un programma di riabilitazione accelerata rispetto al gruppo di controllo. Ha migliorato significativamente il recupero della forza e della capacità funzionale e un maggior numero di pazienti è stato in grado di tornare a praticare sport di rotazione a 12 mesi dall'intervento.

Riferimento

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Un percorso riabilitativo strutturato accelerato rispetto a quello di controllo dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore con l'utilizzo di bicipiti femorali autologhi dimostra un miglioramento precoce degli esiti fisici senza aumentare la lassità dell'innesto: Uno studio randomizzato e controllato. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Pubblicato prima della stampa. PMID: 35605339.