Introduzione

Ildolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) rappresenta fino all'85% di tutte le patologie muscoloscheletriche dolorose della spalla ed è frequentemente riscontrato nella pratica fisioterapica. Il recupero può richiedere diversi mesi e, poiché colpisce le persone attraverso il dolore e la limitazione dei movimenti, ha un impatto significativo sulla loro vita quotidiana. I tassi di recupero sono subottimali, con solo il 60-65% delle persone che dichiarano di essere guarite dopo sei mesi. L'esercizio fisico è un'opzione terapeutica ampiamente raccomandata, ma i miglioramenti sembrano modesti rispetto alla storia naturale della patologia. (Dickinson et al. 2019) Pertanto, si stanno cercando modi per accelerare la ripresa. Un modo possibile per accelerare il recupero è l'aggiunta della mobilizzazione con movimento nella RCRSP. Dato che la RCRSP influisce sul movimento, il razionale dell'aggiunta di mobilizzazioni con movimento sta nell'aiutare le persone a migliorare il movimento attivo. Lo studio attuale ha confrontato mobilizzazioni vere e sham aggiunte a un programma di esercizi attivi.

Metodi

I partecipanti eleggibili erano persone con dolore atraumatico unilaterale alla spalla di durata superiore a 6 settimane. I pazienti dovevano avere un'età compresa tra i 18 e i 65 anni ed essere stati indirizzati da uno specialista della spalla con una diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori (tendinite o tendinosi), sindrome da impingement subacromiale, dolore subacromiale o borsite.

È necessario un test positivo su almeno 3 dei seguenti gruppi di test:

• Test Hawkins-Kennedy
• Test di Neer
• Test dell'arco doloroso
• Test del barattolovuoto/pieno
• Rotazione esterna resistita

Sono stati erogati i seguenti interventi.

I partecipanti al gruppo sperimentale hanno scelto un movimento della spalla funzionalmente rilevante con cui avevano difficoltà. Con l'assistenza del fisioterapista, è stata scelta una delle quattro articolazioni (cervicale, toracica, scapolo-toracica, gleno-omerale o acromion-claveare) a cui applicare la mobilizzazione con movimento. Il posizionamento può essere in piedi, seduto o sdraiato. Sulla base delle valutazioni, è stata scelta la tecnica che meglio ha migliorato il range attivo del movimento della spalla dei pazienti.

Lo stesso protocollo è stato seguito nel gruppo di controllo, ma la mobilizzazione con movimento è stata una procedura sham.

Entrambi i gruppi hanno partecipato a esercizi per le spalle eseguiti in posizione eretta:

• Rotazione interna della spalla
• Rotazione esterna della spalla
• Pugno in avanti
• Canottaggio
• Retrazione scapolare
• Elevazione della spalla con co-contrazione dei rotatori esterni o interni
• Stretching: allungamento anteriore e posteriore delle spalle e mano dietro la schiena.

I seguenti esercizi per le spalle sono stati eseguiti in posizione sdraiata:

• Flessione della spalla in posizione laterale
• Rotazione esterna della spalla in posizione laterale
• Protrazione della spalla in posizione supina

L'indice di dolore e disabilità della spalla (SPADI) era l'esito primario, insieme alla scala numerica di valutazione del dolore (Numeric Pain Rating Scale) che valutava il dolore a riposo, di notte e al movimento. I risultati sono stati rilevati al basale, dopo 5 e 9 settimane.

Risultati

Settanta partecipanti sono stati inclusi e randomizzati in egual misura a ricevere il trattamento di controllo di mobilizzazione sham con movimento più esercizio o l'intervento con mobilizzazione reale con movimento più esercizio. Avevano un'età media di 48 anni e circa il 60% del campione era costituito da donne. La durata media del dolore è stata di 10 mesi.

L'analisi dell'esito primario SPADI ha rivelato che dopo 5 settimane di trattamento, una differenza significativa tra i gruppi di 15 punti ha favorito il gruppo di intervento. Entrambi i gruppi sono migliorati, ma il gruppo di intervento che ha ricevuto esercizio fisico più mobilizzazione con movimento in RCRSP ha avuto un effetto maggiore. A nove settimane, le differenze tra i gruppi nello SPADI erano di 9 punti, a favore del gruppo di intervento.

Il dolore a riposo non ha raggiunto differenze statisticamente significative a cinque o nove settimane. È interessante notare che il dolore notturno e il dolore durante il movimento si sono fatti sentire. Una differenza significativa e clinicamente rilevante tra i gruppi di -2,1 punti e -1,9 punti sull'NRS per il dolore notturno rispettivamente a 5 e 9 settimane ha indicato un effetto benefico dell'esercizio fisico più mobilizzazione con movimento nella RCRSP rispetto alla mobilizzazione sham con movimento più esercizio.

Per quanto riguarda il dolore al movimento, la differenza tra i gruppi è risultata statisticamente significativa a cinque settimane, ma la differenza è rimasta al di sotto della soglia di cambiamento clinicamente importante.

Domande e riflessioni

L'esercizio fisico più la mobilizzazione reale con movimento nella RCRSP ha prodotto un effetto benefico significativamente maggiore rispetto alla mobilizzazione sham e all'esercizio fisico a cinque settimane. Questa differenza tra i gruppi è stata di 15 punti, indicando una differenza importante che ha superato la differenza clinica minima importante (MCID). Tuttavia, l'intervallo di confidenza varia da -24 a -7, rivelando che alcuni partecipanti hanno tratto grandi benefici dall'intervento, mentre altri non hanno raggiunto la soglia delle differenze clinicamente importanti. Alla nona settimana, la differenza tra i gruppi era inferiore e non era certo che corrispondesse a un cambiamento clinicamente rilevante.

Lo stesso è stato riscontrato per il dolore notturno a cinque settimane: la differenza tra i gruppi ha favorito il gruppo di intervento con una differenza superiore al MCID. Tuttavia, a nove settimane, questa differenza non era clinicamente rilevante. Gli intervalli di confidenza indicano anche che alcune persone traggono grandi benefici dalla combinazione di esercizio e mobilizzazione con il movimento, mentre altre non riportano alcun effetto.

Il dolore al movimento non ha raggiunto il livello di differenze clinicamente importanti con una differenza tra i gruppi di -1,5, che è inferiore alla soglia comunemente accettata del MCID di -2 punti. Anche in questo caso, gli intervalli di confidenza a cinque e nove settimane indicano che alcune persone beneficiano dell'intervento applicato.

Le analisi di sottogruppo possono essere importanti da condurre poiché le misure di esito rivelano differenze importanti per alcuni partecipanti. Individuare i probabili beneficiari di una combinazione di esercizio fisico e mobilizzazione con movimento nella RCRSP, rispetto all'esercizio fisico, potrebbe migliorare la cura personalizzata. È importante notare che entrambi i gruppi hanno avuto miglioramenti clinicamente rilevanti nel tempo. Nel gruppo di intervento è stato raggiunto un miglioramento di 40 punti dal basale a 9 settimane, mentre nel gruppo di controllo è stata raggiunta una differenza di 31 punti. La storia naturale della RCRSP potrebbe aver giocato un ruolo nei miglioramenti osservati, ma poiché entrambi i gruppi hanno partecipato alla terapia di esercizio, è più probabile che siano attribuibili alla terapia di esercizio, dato che queste persone soffrivano già di RCRSP da una media di 10 mesi senza alcun miglioramento prima di iscriversi allo studio. Pertanto, la mobilizzazione con il movimento sembra accelerare i miglioramenti della terapia di esercizio nel breve termine di cinque settimane.

Sebbene il dolore al movimento sia migliorato nel tempo per entrambi i gruppi, le differenze osservate tra i gruppi non erano clinicamente rilevanti. Mentre nel gruppo di intervento il dolore è migliorato da una media di 6 punti al basale a una media di 1,5 a nove settimane, il gruppo di controllo ha dimezzato i punteggi del dolore dal basale (media di 6 punti) a 3,2 alla fine delle nove settimane. Questa differenza indica ancora una volta che l'aggiunta della mobilizzazione con movimento all'esercizio fisico nella RCRSP può essere importante. Ciò si riflette anche nel miglioramento dell'ampiezza di movimento della spalla attiva, come si vede di seguito. Il gruppo di intervento ha ottenuto un migliore range di movimento dopo 5 settimane.

Parlami da nerd

Gli autori sottolineano la rilevanza clinica dei risultati. Gli esiti primari di questo studio erano la SPADI e la Numerical Pain Rating Scale. Non sono state effettuate correzioni per i confronti multipli, che possono limitare le conclusioni.

Per lo SPADI, sebbene siano state rilevate differenze significative tra i gruppi di 15 e 9 punti rispettivamente a 5 e 9 settimane, non è stato raggiunto il cambiamento minimo rilevabile (MDC) di 18 punti (Roy et al., 2009). La differenza clinica minima importante (MCID) dello SPADI è riportata tra 8 e 13,2 punti. (Roy et al., 2009)

Il MCID e l'MDC sono misure di responsività di una misura di esito. La reattività di una misura di outcome è un costrutto importante, poiché determina se la misura di outcome è in grado di catturare accuratamente ciò che è stata progettata per misurare. Il concetto di MCID è nato per ovviare alle carenze delle differenze statisticamente significative e per determinare una differenza che sia sufficientemente significativa e desiderabile per ripetere l'intervento, se ne viene data la possibilità. (Copay et al. 2007) La differenza clinica minima importante (MCID) dello SPADI è riportata tra 8 e 13,2 punti. Pertanto, un punteggio di variazione di 8-13,2 punti può essere importante e percepibile per il paziente, ma punteggi fino a 18 punti (che è l'MDC) possono riflettere errori di misurazione quando lo SPADI viene somministrato ripetutamente. Tuttavia, l'MDC e il MCID possono variare a seconda della dimensione del campione e della popolazione in cui sono stati ricavati, ma possono anche essere diversi in base ai metodi di calcolo e agli intervalli di tempo tra la somministrazione del questionario. (Riley et al. 2015)

Da un punto di vista statistico, qualsiasi differenza inferiore all'MDC di 18 punti può essere il risultato di variazioni casuali ed errori di misurazione. L'MDC è la minima variazione superiore all'errore di misura. Tuttavia, poiché l'MDC è calcolato come una soglia statistica e l'MCID si basa su un metodo basato sulla risposta del paziente, l'MDC può essere più alto dell'MCID. Poiché l'MDC non indica se un cambiamento è clinicamente rilevante per qualcuno, l'MCID deve essere utilizzato insieme all'MDC. (Beninato e Portney, 2011) 

Messaggi da portare a casa

La combinazione di esercizio e mobilizzazione con il movimento nella RCRSP porta a miglioramenti più rapidi del dolore e della disabilità della spalla nel breve termine di cinque settimane. Dopo nove settimane, i miglioramenti erano meno certi: alcuni potevano sperimentare benefici consistenti e clinicamente significativi, mentre altri non notavano differenze rilevanti.

Riferimento

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Nelle persone con dolore alla spalla, la mobilizzazione con movimento ed esercizio fisico migliora la funzione e il dolore più della mobilizzazione con movimento ed esercizio fisico di tipo sham: uno studio randomizzato. J Physiother. 2024 Oct;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.