Introduzione

I professionisti dell’assistenza primaria, come i medici di medicina generale, di solito hanno un carico di lavoro molto alto: seguono infatti pazienti che stanno male e con problematiche di salute di varia natura. Spesso, inoltre, vedono anche pazienti che presentano problemi più legati a movimento e postura. Dato che questi percorsi dell’assistenza primaria sono facilmente accessibili, il volume di pazienti in carico a questi medici di medicina generale è molto elevato, il che porta spesso a tempi d’attesa più lunghi. In genere, i pazienti in dolore cercano un aiuto immediato, e questo può sfociare nel cosiddetto “medical shopping”: i pazienti si rivolgono altrove per ottenere prima una visita. Questo può essere controproducente, perché le informazioni mediche si disperdono e il medico di base che dovrebbe coordinare il percorso di cura non sempre è a conoscenza di ogni aspetto della salute della persona. 

Una possibile soluzione a questo carico di lavoro elevato potrebbe essere integrare i fisioterapisti nella cure primarie quando il problema di salute sembra avere una componente più legata al movimento. Questo accesso primario alla fisioterapia esiste già in diversi Paesi, ma non è ancora una pratica comune in tutto il mondo. Prima di introdurre un percorso assistenziale del genere in più Paesi, va studiato in che modo si possa organizzare in modo pratico analizzando dove viene già applicato, e va anche data una risposta alla domanda sul perché dovrebbe essere implementato.

Metodi

È stato scelto un disegno di scoping review, dato che gli autori sostenevano che la letteratura fosse prevedibilmente eterogenea per terminologia, setting assistenziale, popolazione di pazienti e modello di erogazione del servizio. Lo scopo era soprattutto mappare l’evidenza disponibile, piuttosto che calcolare un singolo effetto complessivo del trattamento.

Sono stati consultati tre database per individuare articoli pertinenti, combinando termini di ricerca come

• pratica avanzata;
• primo contatto;
• punto di ingresso;
• accesso diretto;
• ambito di pratica esteso;
• assistente del medico;
• assistenza primaria

Sono stati inclusi gli studi pubblicati in inglese tra gennaio 2014 e dicembre 2023. “Accesso diretto” è stato inserito deliberatamente perché alcuni servizi sembravano funzionare come modelli di cure primarie integrate anche quando gli autori originali non descrivevano chiaramente il percorso di triage o di invio.

Gli studi sono stati inclusi quando il fisioterapista:

1. era fisicamente presente nella cure primarie o integrato nella visita iniziale di cure primarie;
2. ha ricevuto i pazienti tramite un processo di triage in cure primarie per la prima consultazione di un episodio; oppure
3. ha fungendo da punto di accesso.

Lo studio ha inoltre dovuto confrontare la fisioterapia in cure primarie con un tradizionale percorso di cure primarie e riportare almeno uno tra i seguenti esiti: utilizzo dei servizi sanitari o costi, oppure outcome del paziente.

Sono stati ammessi studi di implementazione pre-post e abstract pubblicati senza articolo a testo completo. Gli autori hanno escluso:

• fisioterapia per cure specialistiche;
• servizi di assistenza d’emergenza e urgenti;
• rapporti di casi;
• protocolli;
• editoriali;
• revisioni sistematiche e meta-analisi.

I modelli di assistenza in emergenza e in urgenza sono stati esclusi perché, in genere, questi contesti non offrono una gestione continuativa dopo la dimissione, mentre la continuità è considerata parte dell’assistenza primaria.

Risultati

In questa revisione di scoping sono stati inclusi trentanove articoli. Sembra che il termine “fisioterapia in cure primarie” non sia stato usato neppure una volta per descrivere il modello di servizio. La revisione ha riscontrato una notevole variabilità nel modo in cui i fisioterapisti venivano integrati nel percorso di cure primarie.

Fisioterapisti in primo contatto, presenti nello stesso luogo

In diversi servizi del Regno Unito, i fisioterapisti lavoravano all’interno delle cliniche di medicina generale e fungevano da primo punto di contatto per i disturbi di origine muscoloscheletrica. Alcuni avevano privilegi avanzati, tra cui la possibilità di richiedere esami di imaging, prescrivere farmaci, somministrare iniezioni e indirizzare alle cure specialistiche.

Triagem formale verso la fisioterapia

In Svezia, Polonia e in alcuni contesti militari o di medicina del lavoro, il personale di reception, gli infermieri, i sistemi telefonici o i questionari online indirizzano i pazienti idonei a un fisioterapista, invece che a un medico. Le risposte “red flag” o la complessità clinica possono reindirizzare il paziente verso un fornitore di assistenza medica.

Il diagramma di triage illustra un percorso di base:

1. il paziente richiede un appuntamento presso il medico di medicina generale
2. il/la paziente risponde a domande di screening strutturate
3. il sistema assegna il paziente a un fisioterapista o a un operatore sanitario
4. il fornitore iniziale può successivamente fare riferimento o collaborare con l’altra professione

Consulto a base di team

In un contesto del Veterans Affairs, fisioterapista e medico hanno valutato il paziente insieme. A seconda del problema presentato, potevano essere coinvolti anche psicologia, farmacia o assistenza sociale.

Passaggio di consegne nella stessa visita

In un singolo sistema sanitario privato negli Stati Uniti, i pazienti vedevano brevemente il proprio medico di medicina generale e poi il fisioterapista durante la stessa visita. Il fisioterapista poteva valutare il paziente, fornire un consiglio o un trattamento breve e indirizzare il paziente verso un’ulteriore riabilitazione o assistenza specialistica.

Assegnazione casuale del fornitore

Diverse ricerche svedesi e uno studio sulla salute dei dipendenti hanno randomizzato i pazienti a una prima visita con un fisioterapista oppure con un medico. Questi trial offrono un confronto più diretto rispetto agli studi in cui i pazienti sceglievano il proprio operatore oppure venivano assegnati secondo le procedure cliniche abituali.

Esiti dei costi e dell’utilizzo

Costi

Confrontando i costi sanitari tra il percorso di assistenza medica abituale e il percorso che integra i fisioterapisti nella cure primarie in 16 studi, si sono riscontrati costi inferiori con la fisioterapia nelle cure primarie in 9 studi, nessuna differenza in 6 studi e costi più elevati a 90 giorni in 1 studio.

Tre studi hanno analizzato la costo-efficacia e tutti e tre hanno concluso che la fisioterapia di cure primarie è costo-efficace, poiché i costi sanitari complessivi assoluti erano sostanzialmente simili tra i diversi percorsi assistenziali. 

Imaging

Tra i 19 studi che hanno indagato l’uso dell’imaging o i relativi costi, 17 hanno riportato una riduzione dell’uso dell’imaging o dei costi nel percorso di fisioterapia in cure primarie, soprattutto per le radiografie, mentre l’utilizzo di imaging avanzato è rimasto simile. Uno studio ha rilevato un aumento dell’imaging avanzato nei pazienti con dolore cervicale nel percorso di fisioterapia in cure primarie.

Uso dei farmaci

Diciassette studi hanno valutato i farmaci: in 11 casi sono stati riportati meno prescrizioni o un minor uso di farmaci con il percorso di fisioterapia di cure primarie. In modo davvero notevole, tutti e 5 gli studi che hanno valutato l’uso di oppioidi hanno riportato una riduzione della prescrizione o dell’impiego di oppioidi con il percorso di fisioterapia di cure primarie.

Invio specialistico

Dei 19 studi che hanno esaminato i rinvii specialistici o i costi associati, 11 hanno riportato un utilizzo inferiore con la fisioterapia in cure primarie, sette hanno riscontrato un utilizzo simile e uno ha rilevato che, rispetto ai professionisti infermieristici, i fisioterapisti avevano maggiori probabilità di raccomandare il rinvio a uno specialista per i pazienti con mal di schiena cronico. 

Iniezioni e chirurgia

Tra nove studi che valutavano le infiltrazioni articolari, due hanno riportato un utilizzo inferiore con la fisioterapia di cure primarie, sei non hanno riscontrato differenze e uno ha segnalato un aumento dell’uso di iniezioni di steroidi dopo l’implementazione di un servizio di triage in fisioterapia. In uno studio l’uso della chirurgia era più basso, mentre in cinque studi era simile.

Uso della fisioterapia e follow-up

I pazienti che entravano nel percorso integrato di fisioterapia nell’assistenza primaria avevano maggiori probabilità di ricevere un trattamento di fisioterapia o un rinvio a fisioterapia. Tuttavia, quattro studi su sei che valutavano il volume di trattamento hanno riportato meno sedute di riabilitazione per episodio in questo percorso. Gli autori hanno suggerito che questo potrebbe indicare una ripresa più rapida o l’avvio anticipato di una gestione appropriata, anche se la revisione non ha fornito evidenze dirette sufficienti per confermare quell’interpretazione. Tre studi su quattro che analizzavano le visite complessive di follow-up hanno riportato meno visite dopo che la visita da un fisioterapista era stata integrata nell’assistenza primaria.

Risultati clinici del paziente

Le prove sugli esiti per i pazienti erano molto più limitate rispetto alle prove sull’utilizzo.

Il dolore

Tre studi hanno misurato il dolore. Nessuno ha trovato una differenza statisticamente significativa tra la fisioterapia in cure primarie e i percorsi guidati dal medico.

Funzione, disabilità e qualità della vita

Sette studi hanno usato misure che includevano:

• Indice di disabilità di Oswestry
• Indice di disabilità del collo
• Questionario sanitario a breve forma
• PROMIS misura
• EuroQol-5 Dimensioni (EQ-5D)

Gli esiti erano in generale simili tra il percorso di fisioterapia e l’assistenza sanitaria primaria medica. Questo supporta la possibilità che integrare i fisioterapisti nell’assistenza primaria porti a esiti comparabili, ma non dimostra una non-inferiorità formale, a meno che lo studio individuale abbia utilizzato un disegno e un margine appropriati per la non-inferiorità.

Assenza dal lavoro

Cinque studi hanno trovato un congedo per malattia più breve o meno frequente, mentre tre non hanno riscontrato differenze nell’emissione dei certificati di malattia. Uno studio su militari ha rilevato meno limitazioni permanenti dell’attività tra i membri del servizio con infortuni alla caviglia, quando venivano indirizzati direttamente alla fisioterapia.

Sicurezza

Solo tre studi hanno confrontato eventi avversi o esiti di sicurezza. Nessuno ha riscontrato una differenza statisticamente significativa tra la fisioterapia in primary care e i percorsi medici. Questo è rassicurante, ma la base di evidenze resta limitata, soprattutto perché una parte delle prove proveniva da popolazioni militari più giovani e più sane.

Domande e riflessioni

Una domanda centrale è se i gruppi di fisioterapia e medicina avessero un rischio di base e una complessità clinica simili. In studi non randomizzati, è lecito aspettarsi un minor utilizzo dei servizi sanitari quando il triage indirizza verso i fisioterapisti casi relativamente meno complicati. I futuri studi dovrebbero tenere conto delle comorbidità, della gravità dei sintomi, dell’uso pregresso dei servizi sanitari, dello stato socioeconomico, della preferenza del paziente e dell’incertezza diagnostica.

Ridurre gli esami di imaging non necessari è utile, ma un tasso più basso di imaging, da solo, non è automaticamente un indicatore di cure di qualità superiore. Inoltre, gli studi futuri dovrebbero riportare:

• concordanza con le linee guida
• diagnosi mancate o ritardate
• Imaging successivo dopo la ri-consultazione
• visite d’urgenza successive
• patologia grave rilevata

La review fornisce prove più solide per cambiamenti nell’uso dell’assistenza sanitaria che per cambiamenti in dolore, funzione o tempo di recupero. Resta incerto se la fisioterapia in cure primarie aiuti i pazienti a recuperare più in fretta oppure se si limita a modificare quali servizi utilizzano. Sarebbero particolarmente utili come esiti il tempo verso un recupero significativo e la fiducia nella gestione autonoma.

Certo: anche i curriculum di formazione devono cambiare, perché le competenze richieste sono molto diverse in un contesto di cure primarie. Negli studi presi in esame, i fisioterapisti potevano richiedere esami di imaging, prescrivere farmaci, somministrare iniezioni o inviare direttamente allo specialista. Altri invece non potevano. Questo significa che i risultati ottenuti in contesti di practice avanzata potrebbero non trasferirsi direttamente ai sistemi in cui il fisioterapista ha un ambito di intervento più limitato. Ma sembra davvero fondamentale che il fisioterapista che opera nelle cure primarie abbia competenze minime in screening, diagnosi differenziale, conoscenza dei farmaci, indicazioni per l’imaging, comunicazione del rischio e collaborazione interprofessionale. 

Che cosa succede al carico di lavoro dei medici? Una riduzione delle consultazioni per problemi muscoloscheletrici potrebbe liberare i medici di medicina generale per gestire pazienti con bisogni clinici più complessi. Detto questo, il carico di lavoro potrebbe semplicemente essere riassegnato se i medici devono controllare frequentemente richieste di imaging, prescrizioni, segnali d’allarme o presentazioni cliniche incerte, dato che non tutti i Paesi concedono questi diritti alla professione di fisioterapia. Le valutazioni future dovrebbero misurare il carico di lavoro dei clinici, la capacità di gestione delle agende, la soddisfazione del personale e il burnout, non solo i costi a livello di paziente e di sistema sanitario.

Questa review di scoping conferma il valore di un modello assistenziale in cui i clinici con competenze in movimento valutano i problemi muscoloscheletrici già al punto di accesso, invece di far passare i pazienti, come procedura standard, da un filtro guidato dal medico.

Un’implementazione funzionale di questo servizio potrebbe includere:

1. Ingresso organizzatoLe richieste per la prima visita vengono gestite per telefono, tramite piattaforme digitali o dal personale amministrativo.
2. Protocolli di screening completiIl triage deve identificare in modo efficace le “bandiere rosse”, le patologie sistemiche, i traumi acuti, i deficit neurologici o le complessità mediche che vanno oltre l’ambito legale o professionale del clinico.
3. Instradamento strategico verso il professionistaAnche se i casi muscoloscheletrici di routine vengono indirizzati alla fisioterapia, i pazienti con un’elevata incertezza clinica o con multimorbidità devono essere assegnati a, oppure gestiti insieme a, un professionista sanitario.
4. Valutazione iniziale completaIl fisioterapista esegue un’anamnesi approfondita, un esame obiettivo e una revisione dei sistemi per definire una diagnosi differenziale e avviare l’educazione del paziente.
5. Percorsi integrati di collaborazioneI protocolli definiti sono essenziali per facilitare l’imaging, gli interventi farmacologici, i rinvii a specialisti o l’eventuale escalation medica urgente, quando necessario.
6. Monitoraggio di prestazioni e sicurezzaI sistemi dovrebbero valutare gli eventi avversi, i tassi di riconsultazione, l’utilizzo dei servizi sanitari e i marker di recupero clinico insieme a efficacia in termini di costi e soddisfazione del paziente.

Importante: le evidenze non supportano un algoritmo valido per tutti. Invece, i percorsi vanno adattati ai quadri normativi locali, alle competenze del personale e ai modelli di rimborso disponibili.

Parlami da nerd

La review di scoping ha riscontrato una riduzione dell’utilizzo dei servizi sanitari quando la fisioterapia viene integrata nell’assistenza di base, attribuibile soprattutto a una diminuzione della prescrizione di farmaci e di esami di imaging. Gli autori sostengono che le riduzioni nella prescrizione di farmaci e di imaging per i disturbi muscoloscheletrici possano portare a una diminuzione di procedure mediche e trattamenti. La drastica riduzione degli oppioidi prescritti è di grande rilievo, soprattutto nei Paesi in cui il sistema sanitario sta esplodendo a causa dell’abuso. Questo era uno degli esiti più consistenti, anche se la maggior parte degli studi a supporto era di tipo osservazionale e quindi non può dimostrare che sia stato proprio il percorso del fornitore a causare la riduzione.

I rinvii verso la radiografia sono diminuiti, mentre l’uso di tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM) è rimasto simile tra i gruppi. Questa distinzione è importante, perché una riduzione complessiva delle immagini non significava necessariamente un minor impiego di ogni singola modalità di imaging. La revisione ha valutato la quantità di imaging, non se ogni singola decisione di imaging fosse appropriata. Una riduzione dell’imaging potrebbe indicare meno cure inutili, ma in teoria potrebbe anche riflettere un sotto-utilizzo.

Integrare la fisioterapia nell’assistenza primaria non ha ridotto in modo costante le iniezioni o gli interventi chirurgici, anche se le prove non suggerivano nemmeno che questo percorso aumentasse l’intervento chirurgico. Come previsto, i pazienti che accedevano attraverso un percorso guidato dalla fisioterapia avevano più probabilità di ricevere un trattamento di fisioterapia o un invio. Tuttavia, quattro dei sei studi che hanno valutato il volume di trattamento hanno riportato meno sedute di riabilitazione per episodio. Gli autori della revisione hanno suggerito che ciò potrebbe riflettere l’inizio più precoce di una gestione appropriata o un recupero più rapido, ma gli studi inclusi non fornivano prove dirette sufficienti per confermare una delle due spiegazioni. Questi risultati sono comunque compatibili con le raccomandazioni delle linee guida, che in genere favoriscono una gestione conservativa prima di passare a cure più invasive, anche se la durata appropriata dipende dalla condizione clinica e non è definita da questa revisione. Questo può avere una rilevanza clinica, perché la fisioterapia non sempre viene inserita precocemente nelle cure abituali. In uno studio qualitativo, i clinici dell’assistenza primaria hanno riferito che, nonostante la consapevolezza delle linee guida che raccomandano cure conservative per il dolore spinale, le aspettative dei pazienti, i dubbi sulle prove e l’uso limitato di strumenti di stratificazione del rischio potrebbero contribuire all’impiego di interventi a basso valore, come farmaci, imaging precoce e invio chirurgico (Fifer et al. 2022).

Questi risultati vanno comunque interpretati con cautela. La revisione ha incluso sistemi sanitari, modelli di fisioterapia, popolazioni di pazienti, disegni di studio, comparatori e misure di esito molto eterogenei tra loro. Le sue conclusioni si basavano principalmente sul conteggio di quante ricerche erano a favore di un’assistenza guidata dalla fisioterapia, invece che sull’aggregazione delle dimensioni dell’effetto: in questo modo, studi osservazionali piccoli e studi più grandi e più robusti potevano contribuire in modo equivalente al quadro complessivo. Inoltre, i pazienti indirizzati ai fisioterapisti potevano essere più giovani, più in salute o meno complessi dal punto di vista clinico, quindi il minore utilizzo dei servizi sanitari potrebbe dipendere in parte dalla selezione dei pazienti, più che dal percorso assistenziale in sé. Anche l’assenza di differenze statisticamente significative sugli esiti dei pazienti non dovrebbe essere interpretata come una prova di equivalenza, soprattutto perché diversi studi erano piccoli e metodi formali di non inferiorità sono stati usati raramente. 

La fisioterapia può essere molto utile, perché rappresenta un modo sicuro ed efficace per supportare il recupero ripristinando il movimento e la funzionalità, offrendo anche un’alternativa relativamente sicura a esami di imaging non necessari, farmaci o procedure invasive. Ulteriori ricerche possono approfondire maggiormente gli esiti per i pazienti, dato che questi erano molto più limitati rispetto agli esiti legati all’utilizzo dell’assistenza sanitaria e ai costi. 

Messaggi utili

Integrare i fisioterapisti nell’assistenza primaria sembra ridurre l’uso di esami di imaging, farmaci, oppioidi e, in alcune situazioni, anche i costi complessivi dell’assistenza sanitaria per i pazienti con disturbi muscoloscheletrici. Le prove disponibili, però, sono limitate e non hanno evidenziato esiti peggiori in termini di dolore, funzione, qualità della vita o sicurezza rispetto ai percorsi guidati dai medici.

Per la pratica, questo supporta l’idea di considerare i fisioterapisti come fornitori di primo contatto all’interno di un team di assistenza primaria strutturato, a condizione che il sistema includa un triage adeguato, screening medico, procedure di escalation e la possibilità di collaborazione.

La principale minaccia alla validità della conclusione è che gran parte delle evidenze proveniva da studi osservazionali ed era molto eterogenea. I pazienti indirizzati ai fisioterapisti potevano essere più sani o meno complessi già all’inizio, e la revisione non ha valutato formalmente i risultati in base alla qualità degli studi. Le evidenze sono quindi incoraggianti, ma non dimostrano ancora che, implementando in modo più ampio la fisioterapia di cure primarie, si otterranno le stesse riduzioni dei costi e gli stessi livelli di sicurezza in tutti i sistemi sanitari.

Riferimento

Alyson M. Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Il valore dell’integrazione dei fisioterapisti nella cure primarie, inclusi gli esiti sui pazienti e i costi sanitari: una revisione di scoping, Physical Therapy, Volume 106, Numero 6, giugno 2026, pzag052.