Introduzione

La Colonna Lombare è una condizione muscoloscheletrica altamente diffusa e ricorrente, in cui si ritiene che fattori biologici, psicologici e sociali contribuiscano al dolore e alla disabilità. Le attuali raccomandazioni cliniche enfatizzano la promozione dell'autogestione dei pazienti, in particolare attraverso interventi di educazione e di esercizio fisico. In questo contesto, la percezione della malattia della colonna lombare può giocare un ruolo importante nei risultati dei pazienti, in quanto può influenzare le strategie di coping, le risposte emotive alla patologia e l'impegno nel trattamento. Le evidenze emergenti suggeriscono che la percezione della malattia può influenzare i risultati nei soggetti affetti da Colonna Lombare. È importante notare che le rappresentazioni della malattia sono considerate fattori modificabili che potrebbero essere affrontati attraverso una gestione clinica appropriata. Il modello di cura BetterBack è stato sviluppato come approccio fisioterapico per la cura della colonna lombare, con l'obiettivo, tra l'altro, di migliorare la percezione della malattia del dolore. la percezione della malattia della colonna lombare e promuovere l'abilitazione del paziente. e promuovere l'abilitazione del paziente. Pertanto, il presente studio indaga su come l'implementazione di questo modello di cura influenzi i risultati del trattamento nei pazienti affetti da Colonna Lombare.

Metodi

Design

Questo studio era un'analisi secondaria pianificata dei dati di un precedente studio clinico. Lo studio originale era uno studio randomizzato controllato a grappolo in singolo cieco che valutava l'assistenza fisioterapica dopo l'implementazione del modello di cura BetterBack (MoC), rispetto all'assistenza di routine fornita in precedenza. 

Partecipanti e setting

Un totale di 467 pazienti in cerca di cure fisioterapiche per il dolore alla colonna lombare sono stati reclutati consecutivamente da 15 cliniche di fisioterapia di base finanziate con fondi pubblici. Le cliniche sono state organizzate in tre cluster in base alla struttura geografica e organizzativa. Lo studio ha utilizzato un disegno randomizzato a cluster a gradini: i pazienti non sono stati randomizzati individualmente, ma hanno ricevuto l'assistenza di routine o il modello di cura BetterBack (MoC) a seconda del cluster della clinica e del momento in cui hanno richiesto assistenza durante lo studio. I fisioterapisti del primo gruppo sono stati addestrati a BetterBack MoC all'inizio dello studio e hanno applicato l'intervento per tutta la durata dello studio. per tutta la durata dello studio. I fisioterapisti del secondo cluster hanno inizialmente fornito assistenza di routine e successivamente hanno ricevuto una formazione a metà del trial, dopo la quale hanno implementato il MdC BetterBack. I fisioterapisti del terzo cluster hanno fornito assistenza di routine per l'intero periodo di studio e sono stati il gruppo di controllo.

Sono state condotte anche analisi secondarie basate sull'effettiva assistenza ricevuta, con i partecipanti classificati a seconda che avessero ricevuto un'assistenza aderente alle linee guida o non aderente, indipendentemente dall'assegnazione al gruppo originario. L'assistenza conforme alla linea guida ha seguito cinque raccomandazioni chiave delle linee guida cliniche per la Colonna Lombare adattate localmente, tra cui evitare la diagnostica per immagini non necessaria e l'invio di specialisti, fornire l'educazione del paziente e l'esercizio fisico, ed evitare trattamenti non basati sull'evidenza.

Il modello di cura BetterBack è stato adattato al contesto sanitario svedese e comprendeva diversi strumenti di supporto quali strumenti di ragionamento e valutazione clinica, percorsi di cura incentrati sul paziente, materiali educativi per il paziente sulla gestione del dolore alla colonna lombare e sull'autogestione, risorse educative di gruppo e risorse per il programma di ripristino funzionale. L'obiettivo era quello di promuovere una gestione fisioterapica coerente con le cure raccomandate dalle linee guida. La durata del trattamento e il numero di sedute sono stati raccolti dalle cartelle cliniche.

Criteri di inclusione

• Età compresa tra i 18 e i 65 anni
• Fluente in svedese
• Cercare assistenza fisioterapica per un episodio iniziale o ricorrente di colonna lombare benigna (fase acuta, subacuta o cronica), con o senza radicolopatia

Criteri di esclusione

• Malignità attuale o malignità negli ultimi 5 anni
• Frattura vertebrale
• Infezione spinale
• Sindrome della cauda equina
• Spondilite anchilosante o malattia reumatica sistemica
• Chirurgia spinale negli ultimi 2 anni
• Gravidanza in corso o gravidanza nei 3 mesi precedenti
• Idoneità alla riabilitazione multimodale/multiprofessionale per il dolore complesso di lunga durata
• Disturbo psichiatrico grave

Analisi di mediazione

Quando i mediatori (percezione della malattia e abilitazione all'autocura) e gli esiti (disabilità e dolore) sono variabili continue, l'analisi di mediazione può essere utilizzata per suddividere l'effetto totale di un intervento in diversi percorsi (Figura 1).

Il percorso c rappresenta l'effetto totale dell'intervento sull'esito, compreso l'effetto che si verifica attraverso il mediatore.

Il percorso a rappresenta l'effetto dell'intervento sul mediatore potenziale. In altre parole, mostra se l'intervento cambia il mediatore.

Il percorso b rappresenta la relazione tra il mediatore e l'esito. Mostra se i cambiamenti nel mediatore influenzano il risultato.

L'effetto indiretto (ab) rappresenta la parte dell'effetto dell'intervento che agisce attraverso il mediatore. Si calcola moltiplicando il percorso a e il percorso b.

L'effetto diretto (c′) rappresenta la parte dell'effetto dell'intervento che influenza l'esito attraverso altri meccanismi, escluso il mediatore in studio 

Anche l'effetto indiretto può essere interpretato utilizzando due prospettive teoriche. La teoria dell'azione si concentra sul fatto che l'intervento riesca a modificare il mediatore (percorso a). La teoria concettuale si concentra sul fatto che il mediatore influenzi effettivamente il risultato (percorso b).

Se il percorso a è forte, significa che l'intervento si rivolge efficacemente al mediatore. Se il percorso b è forte, significa che il mediatore è un fattore importante che influenza il risultato.

Misure di esito riferite dal paziente 

Le misure di outcome riferite dal paziente (PROM) sono state raccolte al basale dal fisioterapista curante durante la prima visita. I dati di follow-up a 3 e 6 mesi sono stati raccolti utilizzando questionari postali inviati ai pazienti. 

In questo studio, i mediatori sono stati valutati al basale e al follow-up di 3 mesi, mentre gli esiti sono stati misurati al basale e al follow-up di 6 mesi. Questi punti temporali sono stati pianificati per garantire il corretto ordine temporale tra trattamento, mediatori ed esiti. Le caratteristiche dei partecipanti e i potenziali confondenti sono stati valutati prima del trattamento.

Risultati

Gli esiti primari di questa analisi secondaria erano le differenze di gruppo nella disabilità e nell'intensità del dolore lombare a 6 mesi dal termine del test.

La disabilità è stata misurata utilizzando l'indice di disabilità di Oswestry (ODI).. L'intensità del dolore è stata valutata utilizzando la scala di valutazione numerica per la lombalgia (NRS-LBP), che va da 0 (nessun dolore) a 10 (il peggior dolore immaginabile).

Le variazioni dell'ODI e dell'NRS-LBP nell'arco di 6 mesi sono misure comunemente raccomandate per valutare i miglioramenti del dolore e della funzione nei pazienti affetti da Colonna Lombare. Fanno parte dei domini di outcome fondamentali raccomandati per gli studi clinici sul LBP non specifico.

Potenziale mediatore

Lo studio ipotizzava che il Modello di cura BetterBack (MoC) avrebbe ridotto la disabilità e il dolore influenzando due potenziali mediatori: la percezione della malattia da parte dei pazienti e l'abilitazione all'autocura.

La percezione del dolore alla colonna lombare è stata misurata con il Brief Illness Perceptions è stata misurata utilizzando il Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), che si basa sul Common-Sense Model of Self-Regulation. Il questionario comprende nove item che valutano le rappresentazioni cognitive ed emotive della malattia. Otto item hanno un punteggio da 0 a 10 e si sommano per ottenere un punteggio totale che va da 0 a 80, dove punteggi più alti indicano una percezione più minacciosa della malattia.

L'abilitazione all'autocura è stata valutata utilizzando il Patient Enablement Instrument (PEI), che misura la capacità percepita dai pazienti di comprendere e affrontare la propria malattia. I punteggi variano da 0 a 12, con punteggi più alti che indicano una maggiore abilitazione. Il PEI è una misura di transizione e quindi non viene valutato al basale.

Potenziali confondenti 

Affinché le analisi di mediazione supportino l'interpretazione causale, devono essere soddisfatti diversi presupposti, tra cui l'assenza di confondenti non misurati nelle relazioni tra trattamento, mediatori ed esiti.

Nello studio principale, la randomizzazione ha contribuito a garantire che i gruppi di trattamento fossero comparabili al basale, il che ha probabilmente ridotto il confondimento nelle relazioni tra trattamento e mediatori e tra trattamento ed esiti. Tuttavia, è possibile che esistano ancora confusioni nella relazione tra i mediatori e gli esiti.

Per far fronte a questo problema, sono state considerate diverse covariate pre-trattamento come potenziali confondenti sulla base di ricerche precedenti e del consenso del gruppo di ricerca. Queste includevano l'età, il sesso, le comorbidità, il livello di istruzione e la durata del dolore.

Nell'analisi esplorativa che ha confrontato le cure aderenti alle linee guida con quelle non aderenti, i pazienti non sono stati randomizzati. Pertanto, possono esistere confusioni nelle relazioni tra trattamento, mediatori ed esiti. Oltre alle caratteristiche del paziente, anche le caratteristiche del fisioterapista (sesso, età ed esperienza clinica) sono state considerate come potenziali confondenti.

Risultati

Le valutazioni di base sono state completate da 467 partecipanti. La ritenzione a 3 mesi è stata del 71% nel gruppo di controllo e del 75% nel gruppo di intervento, mentre la ritenzione a 6 mesi è stata rispettivamente del 56% e del 62%. Le caratteristiche demografiche dei partecipanti erano simili tra i gruppi. Infine, i fisioterapisti curanti avevano livelli di esperienza clinica simili tra i gruppi.

Nel complesso, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi di intervento e di controllo in termini di disabilità, intensità del dolore alla schiena, percezione della malattia o abilitazione all'autocura. Tuttavia, l'analisi ha mostrato che i pazienti che a tre mesi avevano convinzioni più disadattive sulla loro malattia tendevano a sperimentare una maggiore disabilità e una maggiore intensità del dolore a sei mesi. Al contrario, una maggiore capacità di autocura a tre mesi è stata associata a una minore disabilità e a una riduzione del dolore a sei mesi. Sebbene l'intervento in sé non sia stato direttamente superiore all'assistenza di routine, i pazienti che hanno ricevuto un'assistenza conforme alle linee guida cliniche hanno mostrato una percezione più positiva della malattia e una maggiore capacità di autocura. Questi fattori, a loro volta, sono stati collegati a esiti migliori attraverso effetti indiretti, suggerendo che il modo in cui l'assistenza influenza le convinzioni del paziente e la capacità di autogestione può essere importante per migliorare i risultati a lungo termine.

Domande e riflessioni

I risultati dell'analisi di mediazione sollevano importanti domande sui meccanismi attraverso i quali gli interventi fisioterapici possono influenzare i risultati nei pazienti affetti da Colonna Lombare. Sebbene la percezione della malattia e l'abilitazione all'autocura fossero significativamente associate alla disabilità e al dolore, il modello di cura BetterBack non ha modificato in modo sostanziale questi mediatori, mentre l'approccio di cura aderente alle linee guida sì. Ciò suggerisce che, sebbene questi fattori sembrino essere determinanti per la guarigione, le strategie utilizzate nel MoC BetterBack - principalmente l'educazione del paziente e l'esercizio fisico - non sono sufficienti a modificare in modo significativo la percezione della malattia e le strategie di coping dei pazienti. percezione della malattia dei pazienti in merito alla colonna lombare e le strategie di coping.

Gli approcci alternativi possono offrire strade promettenti. Ad esempio, la terapia cognitivo-funzionale (CFT) ha mostrato risultati incoraggianti, come evidenziato in una precedente rassegna, nella gestione del dolore lombare, agendo su convinzioni, comportamenti e schemi di movimento attraverso un'educazione personalizzata e l'esposizione graduale ai movimenti temuti. Riducendo la cinesiofobia e affrontando le convinzioni maladattive attraverso l'apprendimento esperienziale, tali approcci possono modificare più efficacemente la percezione della malattia della lombalgia. la percezione del dolore alla colonna lombare. 

Nel complesso, questi risultati evidenziano l'importanza di continuare a esplorare e sviluppare interventi specificamente progettati per colpire i mediatori psicologici e comportamentali, come la percezione della malattia e l'abilitazione all'autocura. La ricerca futura dovrebbe studiare se gli interventi che affrontano più direttamente questi meccanismi possono produrre maggiori miglioramenti nei risultati del dolore e della disabilità.

Parlami da nerd

Da un punto di vista metodologico, lo studio ha utilizzato il modello di equazione strutturale (SEM) per indagare i meccanismi alla base degli effetti del trattamento. Questo approccio consente ai ricercatori di modellare contemporaneamente diversi percorsi causali e di stimare gli effetti diretti (percorso c′) e indiretti (percorso ab) attraverso l'analisi di mediazione. In questo quadro, il percorso a rappresenta l'effetto dell'intervento sul mediatore, mentre il percorso b rappresenta l'associazione tra il mediatore e l'esito.

Ogni percorso corrisponde a un'equazione di regressione che descrive come i cambiamenti di una variabile siano associati ai cambiamenti di un'altra variabile. I risultati presentati nella Tabella 3 mostrano che l'intervento non ha influenzato significativamente i mediatori (percorsi a non significativi). Tuttavia, i mediatori sono stati associati in modo significativo agli esiti (percorsi b significativi), indicando che queste variabili sono correlate agli esiti dei pazienti ma non sono state fortemente modificate dall'intervento.

Un'altra considerazione metodologica riguarda la fedeltà dell'intervento. È importante determinare se i fisioterapisti del gruppo BetterBack MoC abbiano applicato in modo coerente il protocollo di intervento durante le consultazioni. Se il modello di assistenza non è stato implementato come previsto, ciò potrebbe aver ridotto gli effetti dell'intervento osservati e contribuito all'assenza di una mediazione significativa.

Secondo il protocollo pubblicato dello studio BetterBack Model of Care, i fisioterapisti hanno ricevuto un programma di formazione di due giorni, l'accesso a una piattaforma educativa online e un workshop interattivo di due ore tre mesi dopo l'implementazione del programma. Sebbene queste misure mirassero a sostenere l'adozione del modello di cura, il protocollo non riporta chiaramente le misure quantitative di aderenza all'intervento, come i controlli di fedeltà, gli audit di consultazione o il punteggio di aderenza standardizzato.

Senza un monitoraggio sistematico della fedeltà del trattamento, rimane difficile stabilire se l'intervento sia stato erogato in modo coerente tra i vari clinici.

Messaggi utili

• Le convinzioni dei pazienti influenzano fortemente i risultati.La percezione negativa percezione negativa della malattia della colonna lombare dolore alla schiena sono associate a una maggiore intensità del dolore e a una maggiore disabilità nel tempo. Il modo in cui i pazienti comprendono la loro condizione è importante per la guarigione.
• La fiducia nell'autogestione è fondamentale.I pazienti che si sentono in grado di gestire la propria condizione (maggiore capacità di autocura) tendono a riferire meno dolore e disabilità a distanza di mesi.
• L'assistenza basata sulle linee guida può modellare le convinzioni.I pazienti che ricevono un'assistenza basata sulle linee guida mostrano una percezione più positiva della malattia e una maggiore abilitazione all'autocura rispetto a quelli che ricevono un'assistenza non aderente.
• L'educazione da sola potrebbe non modificare sufficientemente le convinzioni.I programmi tradizionali di educazione e di esercizio fisico possono non modificare sufficientemente percezione del dolore alla colonna lombare, suggerendo che potrebbero essere necessarie strategie psicologiche o comportamentali più mirate.suggerendo che potrebbero essere necessarie strategie psicologiche o comportamentali più mirate.
• Puntare sulle convinzioni come parte del trattamentot.Approcci come la fisioterapia psicologicamente informata, il coaching comportamentale e l'esposizione graduale possono aiutare a rimodellare le convinzioni dei pazienti e a migliorare i risultati a lungo termine.

Riferimento

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. La percezione della malattia e l'abilitazione del paziente all'autocura sono mediatori dell'effetto del trattamento nelle migliori pratiche di fisioterapia per la cura della colonna lombare? Analisi di mediazione secondaria nello studio BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 agosto;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Pubblicato il 2023 maggio 19. PMID: 37204261.