Introduzione

Le lesioni di caviglia e del piede sono molto comuni nella pratica fisioterapica. Le Ottawa Ankle Rules offrono uno strumento decisionale clinico utile per identificare i pazienti che potrebbero avere bisogno di una valutazione radiografica dopo un trauma acuto a caviglia o piede. Tuttavia, alcune lesioni del mesopiede possono risultare ancora difficili da riconoscere durante la valutazione iniziale. In un precedente articolo di Physiotutors abbiamo parlato delle lesioni di Lisfranc, che possono essere mancate durante i primi contatti clinici e anche nelle radiografie semplici, contribuendo potenzialmente a sintomi persistenti e a compromissioni funzionali.

Questo articolo si concentra sulle lesioni di Chopart, un’altra possibile lesione potenzialmente seria del mesopiede: è molto meno comune, ma può avere implicazioni importanti per la diagnosi, la gestione medica e la riabilitazione. Considerando il rischio che vengano trascurate e la quantità limitata di prove disponibili, riconoscere il quadro clinico e comprendere le strategie di gestione attuali è particolarmente rilevante per i fisioterapisti.

Questa revisione della letteratura offre una panoramica evidence-based sulla diagnosi e sulla gestione delle lesioni di Chopart, con particolare attenzione agli aspetti rilevanti per la pratica della fisioterapia.

Metodi

Per condurre questa revisione della letteratura, sono state effettuate ricerche sistematiche nelle banche dati mediche per le lesioni di Chopart, seguendo un approccio guidato dalle indicazioni PRISMA. Data la scarsità delle evidenze disponibili, durante la ricerca iniziale non sono stati applicati criteri di eleggibilità predefiniti. Dopo questa fase iniziale di identificazione, la letteratura recuperata è stata vagliata e in seguito sono stati applicati i criteri di inclusione ed esclusione, come indicato nella Tabella 2. Questo processo ha portato all’inclusione di 58 studi.

Risultati

Tra i 58 studi inclusi, 36 erano case report, 4 erano studi di coorte e 4 erano case series. Gli altri 14 studi hanno riguardato l’epidemiologia, la diagnosi, il trattamento e gli esiti delle lussazioni di Chopart e delle lussazioni-fratture.

Anatomia

Poiché lo studio originale fornisce, nella sua introduzione, solo informazioni anatomiche limitate, analizzeremo prima l’anatomia rilevante dell’articolazione di Chopart.

L’articolazione mediotarsica, nota anche come articolazione di Chopart, prende il nome dal chirurgo francese François Chopart, che descrisse una tecnica di amputazione attraverso l’articolazione tra retropiede e mesopiede. L’articolazione di Chopart comprende due articolazioni: l’articolazione talonavicolare (TNJ) e l’articolazione calcaneocuboidea (CCJ). Insieme, queste articolazioni formano la caratteristica linea “a S” della cosiddetta cyma line, che definisce l’articolazione di Chopart, come mostrato nella Figura 1.

La TNJ è supportata superiormente dal legamento talonavicolare dorsale e dalla componente mediale del legamento biforcato, mentre il legamento a molla fornisce supporto inferiore.

In modo analogo, la CCJ è sostenuta superiormente dal legamento dorsale calcaneocuboideo e dalla componente laterale del legamento biforcato. Inferiormente, il legamento plantare corto contribuisce alla stabilità plantare della articolazione.

Il TNJ contribuisce alla pronazione e alla supinazione del tarso, poiché fa parte della articolazione talocalcaneonavicolare. La CCJ, invece, consente circa 25° di rotazione associata all’inversione e all’eversione del retropiede. Insieme, le due articolazioni permettono all’avampiede di rimanere in inversione o in eversione rispetto al retropiede: di fatto, bloccano la TNJ e la CCJ e garantiscono la stabilità del mesopiede durante la fase di spinta (push-off) della deambulazione.

Gli infortuni di Chopart possono essere classificati in quattro gruppi, in base alle strutture coinvolte: lesioni legamentose con o senza dislocazione e fratture con o senza dislocazione, che interessano il CCJ e/o il TNJ. Una dislocazione “pura” indica la dislocazione del navicolare e/o del cuboide senza una frattura associata. La frattura-dislocazione coinvolge una frattura del navicolare e/o del cuboide, con fratture associate che interessano uno o più tra talo, calcagno, navicolare o cuboide.

Le fratture devono interessare una o più delle seguenti sedi: l’astragalo, il calcagno, il cuboide o l’osso navicolare, comprese le fratture da avulsione, come illustrato nella Fig. 2.

Le lesioni di Chopart possono essere classificate in base alla direzione e all’intensità della forza. La tabella seguente descrive i tipi e le descrizioni delle lesioni. Da notare: la lussazione “swivel” (a rotazione) si riferisce a una lussazione del TNJ e/o del CCJ causata da una forza deformante mediale o laterale. Nella lussazione di Chopart di tipo “swivel”, il legamento talocalcaneare rimane integro e funge da perno: il calcagno e il piede distale ruotano rispetto al talo.

Eziologia della lesione di Chopart

Gli infortuni di Chopart sono rari: uno studio epidemiologico riporta un’incidenza di 2,2 su 100.000 persone all’anno. Gli incidenti stradali sono riportati come causa eziologica principale. In uno studio su 110 pazienti con lesioni di Chopart, il 25% presentava una lussazione isolata, il 55% una frattura-lussazione e il 20% una frattura-lussazione combinata di Lisfranc e Chopart. Tuttavia, questi risultati vanno interpretati con cautela, perché un altro studio su 128 pazienti ha riportato una proporzione nettamente più bassa di lussazioni isolate (3,7%).

Diagnosi

Solo alcuni degli studi inclusi hanno riportato i loro metodi diagnostici. Nei due studi in cui sì, sono stati eseguiti sia esami radiografici (X-ray) sia scansioni TC. In modo interessante, la diagnosi delle lesioni di Chopart viene spesso ritardata e, nella prima interpretazione della radiografia, l’entità e la gravità della lesione possono essere sottostimate. La TC, invece, offre una valutazione più completa.

Gestione

Tra la letteratura disponibile, le strategie di gestione variavano in base al tipo di infortunio.

Fratture-lussazioni: L’83% delle 60 lesioni segnalate è stata trattata chirurgicamente. È stata eseguita una riduzione a cielo aperto e fissazione interna (ORIF), con o senza l’uso di fissazione esterna.

Dislocazioni pure: Su 28 casi segnalati, 19 sono stati trattati con riduzione chiusa, mentre 6 pazienti hanno richiesto procedure aggiuntive, inclusi fissaggi interni e/o esterni.

Per quanto riguarda le complicanze, la sindrome compartimentale è stata segnalata occasionalmente dopo lesioni del mesopiede e di Chopart, così come dopo lussazioni di Chopart, e, se presente, ha richiesto una fasciotomia.

Inoltre, l’amputazione primaria è stata riportata in circa il 5% delle lussazioni-frattura e nel 25% delle lussazioni-frattura combinate di Lisfranc e Chopart. In una coorte di 128 pazienti, 7 hanno richiesto l’artrodesi dell’articolazione di Chopart, mentre circa il 5% ha sviluppato una fusione ritardata dell’articolazione di Chopart.

Risultati

La scala AOFAS è stata utilizzata per valutare gli esiti. L’AOFAS valuta il dolore, la funzione e l’allineamento del piede. Il punteggio totale si esprime su 100, con un valore di 100/100 che indica una caviglia e un piede perfettamente sani.

Per quanto riguarda i tipi di lesione, ecco i risultati riportati dall’AOFAS:

• Fratture isolate del Chopart: 81/100 (1 studio, n=28)
• Fratture-lussazioni di Chopart: 70,3/100 (3 studi, n=54)
• lussazioni pure di Chopart: 79/100 (1 studio, n=14)
• Frattura-dislocazione combinata di Chopart-Lisfranc: 58/100 (2 studi, n= 54)

In tutti i gruppi, sono stati osservati esiti migliori nei pazienti sottoposti a ORIF. Al follow-up a 9 anni, le fratture-dislocazioni di Chopart erano associate a un numero più elevato di anomalie radiografiche e a cambiamenti artrosici post-traumatici rispetto alle fratture isolate di Chopart. Le anomalie strutturali, in particolare le lunghezze non corrette delle colonne mediale e laterale, erano fortemente associate a una qualità dell’andatura peggiore, mentre l’artrosi post-traumatica sembrava avere un’influenza limitata sull’andatura.

Sono stati identificati diversi fattori prognostici negativi, tra cui incidenti stradali, eventi legati all’attività lavorativa, ferite aperte, politraumatismi, fratture associate e chirurgia differita (=>1 giorno dopo l’evento). L’ORIF, eseguito come trattamento iniziale, era associato a esiti migliori rispetto alla fissazione interna dopo riduzione chiusa.

Per quanto riguarda le case report, i risultati suggeriscono che le scansioni TC sono spesso necessarie per una valutazione adeguata delle lesioni di Chopart, mentre la riduzione chiusa ha un tasso di fallimento considerevole. Anche le complicanze a lungo termine, in particolare il dolore e la consolidazione viziata, sono comuni nonostante il trattamento chirurgico.

Domande e riflessioni

L’esame clinico dovrebbe puntare a identificare l’ecchimosi plantare, descritta in letteratura come segno patognomonico di una lesione significativa del mesopiede. La rottura dei legamenti plantari può portare alla formazione di ematoma e, successivamente, a ecchimosi plantare. Tuttavia, un segno patognomonico non è necessariamente sensibile; quindi, l’assenza di ecchimosi plantare non esclude una lesione significativa del mesopiede.

Anche l’imaging è fondamentale, perché le lesioni di Chopart vengono spesso mancate al primo inquadramento. Le radiografie standard possono sottostimare l’estensione e la gravità dell’infortunio o non identificare la lesione del tutto. Per questo, la TC è raccomandata quando si sospetta una lesione di Chopart, per ottenere una valutazione più completa del coinvolgimento osseo e articolare.

Per quanto riguarda la gestione, come discusso nella sezione risultati, le evidenze disponibili supportano l’ORIF come approccio preferito quando è indicato il trattamento chirurgico. La riduzione chiusa da sola sembra associarsi a esiti funzionali a lungo termine peggiori e, quindi, va affrontata con cautela. Le evidenze relative alla gestione in fisioterapia restano limitate. Ripristinare e mantenere un allineamento appropriato delle colonne mediale e laterale sembra essere particolarmente importante per ottimizzare la funzione dell’andatura a lungo termine.

Parlami da nerd

Come evidenziato dagli autori, la letteratura sulle lesioni di Chopart resta particolarmente scarsa e disomogenea. Le evidenze a supporto degli esiti chirurgici si basano in gran parte su un numero limitato di studi di coorte, con alcune delle evidenze principali che risalgono a diversi decenni fa.

Lo studio più spesso citato sull’efficacia superiore dell’ORIF è stato pubblicato nel 2004 ed era basato su uno studio di coorte retrospettivo. Di conseguenza, i pazienti inclusi in questo studio sono stati trattati secondo le pratiche chirurgiche di diversi decenni fa. Anche se il secondo grande studio è stato pubblicato nel 2023, si trattava di una coorte prospettica con un follow-up medio di 10,2 anni: questo significa che una quota consistente dei suoi risultati riflette comunque le pratiche di trattamento del decennio precedente.

Gli altri studi che hanno contribuito alla sezione “risultati” sono stati pubblicati tra il 1997 e il 2014 e sono stati in genere meno determinanti nel sostenere la superiorità dell’ORIF. Nel complesso, quindi, le evidenze a supporto delle raccomandazioni chirurgiche attuali si basano su un insieme relativamente ridotto e non omogeneo di letteratura, con una parte rilevante delle evidenze che deriva da coorti più datate. Di conseguenza, l’entità del beneficio riportato dell’ORIF va interpretata con cautela, poiché le tecniche chirurgiche contemporanee e la gestione perioperatoria potrebbero differire da quelle utilizzate nelle coorti originali.

Anche l’interpretazione delle segnalazioni di casi è limitata. Sebbene alcuni di questi report siano più recenti, le evidenze si basano su campioni molto piccoli e su segnalazioni degli esiti estremamente eterogenee. Nei report sui casi di frattura-dislocazione, ad esempio, solo 7 su 24 casi hanno riportato un punteggio AOFAS, mentre molti altri studi si sono basati soprattutto su esiti clinici descrittivi, come dolore, rigidità, limitazioni funzionali o ritorno all’attività. Questo limita la possibilità di effettuare confronti affidabili tra strategie di trattamento o di trarre conclusioni sugli esiti funzionali a lungo termine.

Messaggi utili

• Vai oltre la caviglia: Le lesioni di Chopart sono rare, ma possono essere anche serie: sono infortuni del mesopiede che rischiano di passare inosservati durante la valutazione iniziale.
• Una radiografia normale non lo esclude: Il sospetto clinico deve restare alto, soprattutto dopo traumi ad alta energia. Potrebbe essere necessario eseguire una TC per valutare completamente l’estensione dell’infortunio.
• Cerca l’ecchimosi plantare: Sebbene venga descritta come un segno altamente suggestivo di un’importante lesione del mesopiede, la sua assenza non esclude una lesione di Chopart.
• L’allineamento conta: Il ripristino e il mantenimento delle colonne del piede mediali e laterali sembrano essere importanti per preservare la funzione del piede e la qualità dell’andatura.
• L’ORIF sembra offrire risultati migliori: Le evidenze disponibili in generale indicano che la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna sono preferibili rispetto alla riduzione chiusa seguita da fissazione, anche se il livello delle evidenze è limitato e deriva in larga parte da studi più datati e molto eterogenei.

Le evidenze in fisioterapia sono scarse: La riabilitazione dovrebbe quindi basarsi sulla procedura chirurgica, sulla guarigione dei tessuti, sul ripristino della mobilità e della forza, e su un ritorno progressivo alla deambulazione con carico e alle attività funzionali. Interpreta le evidenze con cautela: Le lesioni di Chopart sono rare e le raccomandazioni attuali si basano per lo più su coorti retrospettive e case report, più che su studi comparativi di alta qualità.

Riferimento

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Dislocazioni di Chopart: revisione di diagnosi, trattamento e outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 gen;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15 set 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.