Introduzione

Le distorsioni della caviglia sono tra le condizioni più comuni che ti capita di vedere nella pratica di fisioterapia. Per l’anatomia del complesso articolare della caviglia, i legamenti laterali della caviglia sono particolarmente esposti agli infortuni: il meccanismo più frequente è l’inversione a piede in flessione plantare. Tuttavia, questo meccanismo può anche mettere sotto stress in modo importante il mediopiede, soprattutto la regione dorsomediale tarsometatarsale: questo può arrivare a coinvolgere il complesso legamentoso di Lisfranc, un stabilizzatore chiave del mediopiede.

Le lesioni di Lisfranc richiedono una gestione specifica, spesso con un periodo di non carico, ma vengono comunque spesso mancate o diagnosticate in modo errato. Sebbene tradizionalmente considerate rare, le evidenze più recenti suggeriscono che la loro incidenza potrebbe essere più alta di quanto si pensasse in precedenza, soprattutto nelle popolazioni sportive.

Questa revisione mira a fornire ai fisioterapisti conoscenze cliniche pratiche per riconoscere, valutare e inviare correttamente i pazienti con sospetto lesione di Lisfranc.

Metodi

Questo studio è una revisione narrativa retrospettiva. I database medici sono stati cercati in modo sistematico secondo le linee guida PRISMA e la strategia di ricerca. Sono stati inclusi studi comparativi e osservazionali senza limitazioni di età, mentre sono stati esclusi case report, studi sugli animali e opinioni di esperti. In totale, sono stati inclusi 48 studi nella revisione finale.

Risultati

Anatomia

Il complesso articolare di Lisfranc include le articolazioni tra le tre ossa cuneiformi e il cuboide, nonché tra le loro superfici e le basi delle cinque ossa metatarsali. L’allineamento di queste ossa garantisce stabilità strutturale agli archi plantari mediale e laterale ed è rinforzato dal complesso dei legamenti di Lisfranc, che comprende i legamenti dorsale (DLL), interosseo (ILL) e plantare (PLL).

I legamenti dorsali e plantari originano dai cuneiformi e si inseriscono principalmente sulle basi delle ossa metatarsali, mentre il legamento interosseo di Lisfranc origina dalla superficie mediale del cuneiforme mediale e si inserisce sulla base della seconda metatarsale. Anche un prolungamento plantare contribuisce all’ancoraggio verso la terza metatarsale.

Il complesso di Lisfranc è particolarmente importante per la stabilità del retropiede perché tra il primo e il secondo metatarso non c’è un legamento interosseo diretto. Di conseguenza, il DLL, l’ILL e il PLL forniscono gran parte della stabilità legamentosa della regione tarsometatarsale.

Incidenza, eziologia e biomeccanica

Dati pubblicati di recente suggeriscono che quasi il 30% delle diagnosi di lesione di Lisfranc venga inizialmente mancata, soprattutto dopo meccanismi a bassa energia o nei pazienti con politrauma. Nei giocatori di football universitari, le lesioni di Lisfranc possono rappresentare fino al 20% di tutte le lesioni del piede.

Il meccanismo tipico prevede uno stress rotazionale applicato a un piede in flessione plantare, che può portare alla lesione dei legamenti dorsali e/o a una frattura alla base del metatarso. Altri meccanismi comuni includono torsioni dell’avampiede, traumi da schiacciamento e traumi ad alta energia.

Gli studi di biomeccanica suggeriscono che il legamento interosseo di Lisfranc (ILL) sia la componente più rigida del complesso legamentoso di Lisfranc. La sua interruzione può quindi compromettere in modo sostanziale la stabilità del mesopiede e può richiedere una fissazione chirurgica quando non è possibile mantenere un’adeguata stabilità in modo conservativo.

Diagnosi, imaging ed esame fisico

Dopo un trauma, i pazienti presentano in genere dolore al mediopiede, gonfiore e difficoltà a caricare il peso. L’ecchimosi plantare è particolarmente indicativa di una diagnosi di lesione di Lisfranc.

L’esame clinico dovrebbe includere il test “a tasti di pianoforte”, la mobilizzazione della base del primo metatarso–cuneiforme, i test in stress in abduzione e la valutazione dell’arco mediale. Il collasso dell’arco o un’asimmetria rispetto al lato non colpito possono aumentare ulteriormente il sospetto. Inoltre, questo esame clinico di Physiotutors può aiutarti a guidare la valutazione del tuo infortunio di Lisfranc. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Le radiografie semplici sono la prima modalità di imaging, ma le radiografie senza carico possono non individuare le lesioni di Lisfranc. Per questo, quando tollerate, si preferiscono le radiografie sotto carico: possono mettere in evidenza una diastasi C1–M2, fratture da avulsione o un’eventuale malallineamento del secondo metatarso rispetto al cuneiforme intermedio.

Quando le radiografie non sono conclusive nonostante un’elevata sospensione clinica, è indicata la TC per caratterizzare meglio le fratture e la dislocazione ossea. Detto questo, la TC convenzionale senza carico può sottostimare l’instabilità dinamica. La TC in carico (WBCT) è una metodica in crescita che potrebbe migliorare l’individuazione di un’instabilità di Lisfranc anche lieve e sottile.

La risonanza magnetica è particolarmente utile per valutare lesioni a carico dei legamenti e dei tessuti molli, con sensibilità e specificità riportate nell’ordine di circa il 94–97% e il 75–88%, rispettivamente.

Anche se l’ecografia sta diventando sempre più accessibile in fisioterapia, il suo ruolo nella definizione della diagnosi di lesione di Lisfranc resta limitato. La dipendenza dall’operatore e la visualizzazione limitata delle strutture legamentose più profonde la rendono poco adatta come strumento diagnostico unico.

Classificazione 

Per le lesioni di Lisfranc sono stati proposti quattro sistemi di classificazione, descritti nella Tabella 1. Questi sistemi aiutano i clinici a caratterizzare la gravità della lesione e a guidare le decisioni di trattamento, soprattutto per quanto riguarda la gestione chirurgica. Sebbene i metodi di classificazione più recenti possano migliorare la precisione delle decisioni cliniche e chirurgiche, sono necessari ulteriori studi di validazione e sviluppo di sistemi emergenti basati su TC in carico (WBCT).

Opzioni di gestione 

La gestione dipende soprattutto dalla stabilità dell’infortunio e dalla sua eventuale dislocazione. Le lesioni stabili con una diastasi ≤2 mm tra il II metatarso e la sfenoide (cuneiforme) mediale possono essere trattate in modo conservativo: in genere prevedono riposo relativo e immobilizzazione senza carico per 4–6 settimane, seguite da un ritorno graduale al carico.

Per uno spostamento >2 mm a livello dell’articolazione C1–M2, in genere si considera la fissazione chirurgica. In modo analogo, un’angolazione talometatarsale sagittale ≥15° può indicare instabilità e supportare la gestione chirurgica. L’intervento chirurgico può inoltre essere preso in considerazione quando i sintomi persistono o quando permane un disallineamento articolare.

Tuttavia, queste soglie sono in gran parte guidate a livello clinico e sono necessari ulteriori studi per definire criteri standardizzati per la scelta del trattamento.

Gestione chirurgica

Le principali procedure chirurgiche includono la riduzione aperta e fissazione interna (ORIF), l’artrodesi, il bridge plating, la fissazione flessibile e le tecniche percutanee. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l’obiettivo principale è ripristinare e mantenere l’allineamento anatomico, che è fortemente associato a risultati clinici migliori.

Riabilitazione

Dopo l’intervento chirurgico per la lesione di Lisfranc, i pazienti in genere restano senza carico per 6–8 settimane, seguite da una progressione graduale verso il carico. Il passaggio alle calzature normali è generalmente previsto attorno alle 12 settimane: a quel punto la fisioterapia può concentrarsi sul reinserimento dell’andatura, sulla gestione dell’edema e sul recupero della mobilità articolare.

È stato proposto un protocollo di riabilitazione basato sulle fasi, che è dettagliato nella tabella qui sotto.

In particolare, la normalizzazione della forza, dell’equilibrio e della soglia di simmetria dei salti sono prerequisiti per la fase IV, in cui possono ripartire programmi più orientati all’atleta. In modo interessante, il programma di riabilitazione dovrebbe concentrarsi sul ripristino di un normale meccanismo di “forefoot rocker” e delle manovre di spinta (push-off) che sono frequentemente compromesse dopo un infortunio di Lisfranc. Il meccanismo di rocker si riferisce allo “scorrimento”/rotolamento a livello della articolazione metatarso-falangea per permettere la trasmissione della forza durante la fase terminale dell’appoggio (late stance). 

Ritorno alla deambulazione e allo sport

L’allineamento anatomico è un fattore predittivo importante del recupero. Il carico in genere riprende dopo 6–8 settimane di immobilizzazione, e la maggior parte dei pazienti torna alle normali calzature circa dopo 3 mesi. Una ripresa completa può richiedere fino a 6 mesi, a seconda della gravità dell’infortunio.

La riabilitazione dovrebbe mirare al meccanismo “rocker” del piede compromesso, con un carico progressivo che punta ai muscoli intrinseci del piede, al tibiale posteriore, alla forza dei flessori plantari e alla funzione dell’avampiede.

Prima del ritorno allo sport, considera:

Esercizi specifici per lo sport, senza dolore

• <10% differenza dell’edema laterale
• ≥90% di simmetria nei test Y-Balance e nei test di salto su una gamba sola
• ≥90% di simmetria della forza in flessione plantare
• FAAM-Sports ≥85–90

Tra revisioni sistematiche e serie di casi in ambito sportivo, il ritorno allo sport viene in genere riportato a circa 16–28 settimane, anche se le tempistiche variano in base alla gravità dell’infortunio e al trattamento.

Il trattamento non operatorio e l’ORIF possono offrire risultati comparabili quando la lesione è stabile e viene mantenito il corretto allineamento anatomico. Rispetto all’artrodesi e alla fissazione con suture-button, l’ORIF può essere associato a esiti peggiori, potenzialmente a causa di tassi più elevati di irritazione dell’hardware e danno cartilagineo.

La fissazione con suture-button ha mostrato risultati RTS promettenti, con un ritorno medio allo sport di 17 settimane e un 100% di RTP riportato in un piccolo gruppo di atleti. Tuttavia, questi risultati vanno interpretati con cautela, dato il livello di evidenza limitato.

Le carenze di performance residue sono comuni dopo le lesioni di Lisfranc, soprattutto negli atleti con ≥2 mm di spostamento residuo, a riprova dell’importanza di ottenere e mantenere l’allineamento anatomico.

Complicanze dovute a trattamento ritardato, mancato o inadeguato

Hai perso le lesioni di Lisfranc e/o un fissaggio inadeguato, soprattutto quando persiste una dislocazione residua di ≥2 mm: tutto questo è stato associato a esiti funzionali peggiori e a tassi più bassi di ritorno allo sport. Un disallineamento persistente può contribuire all’artrosi post-traumatica e, in alcuni casi, richiedere un fissaggio chirurgico o un’artrodesi delle prime tre articolazioni tarsometatarsali.

Anche un trattamento ritardato o inadeguato può portare a una deformità del piede persistente, compreso un allineamento planovalgismo o a cavismo, con abduzione o adduzione dell’avampiede. Se il trattamento chirurgico viene rimandato oltre circa 6 settimane, la gestione può diventare più complessa a causa della cicatrizzazione dei legamenti e delle modifiche adattative nei tessuti molli e nella muscolatura circostanti.

Le possibili complicanze dopo il trattamento chirurgico sono riassunte nella Tabella 3.

Domande e riflessioni

L’elevata percentuale di lesioni di Lisfranc non riconosciute dovrebbe aumentare l’attenzione tra gli operatori sanitari, soprattutto considerando le possibili conseguenze di una diagnosi ritardata. Con circa il 30% delle diagnosi di lesioni di Lisfranc inizialmente non rilevate, si tratta di un divario importante nella pratica clinica. Per i fisioterapisti, questo sottolinea anche l’importanza di rafforzare le nostre competenze diagnostiche, mentre l’accesso diretto alla fisioterapia continua ad ampliarsi in tutto il mondo. Sviluppare una solida capacità di ragionamento diagnostico differenziale è quindi fondamentale per individuare condizioni che richiedono ulteriori accertamenti o gestione medica.

Un infortunio rotazionale ad alta energia che coinvolge un piede in flessione plantare deve immediatamente attivare una diagnosi differenziale ampia. La valutazione clinica iniziale dovrebbe concentrarsi sull’identificazione di condizioni gravi e di quelle che richiedono una gestione medica. Nel piede e nella caviglia, la frattura è una delle diagnosi principali da escludere. I fisioterapisti dovrebbero prendere in considerazione fratture di navicolare, cuneiformi, cuboide e cupola talare, soprattutto quando il meccanismo e il quadro clinico risultano suggestivi. Va considerata anche una compromissione vascolare, in particolare dopo un trauma ad alta energia: condizioni come la sindrome compartimentale acuta o l’occlusione arteriosa richiedono una valutazione medica o chirurgica urgente.

Le Ottawa Ankle Rules possono supportare lo screening delle fratture, grazie alla loro alta sensibilità. Tuttavia, in presenza di sospetto di lesione di Lisfranc, un risultato negativo dello screening non deve interrompere il processo di ragionamento clinico. Queste lesioni possono non essere evidenti sulle radiografie convenzionali, rendendo fondamentale un esame approfondito del mesopiede. Reperti come ecchimosi plantare, asimmetria dell’arco mediale, deformità a livello della prima articolazione tarsometatarsale, tumefazione localizzata, test del “piano-key” positivo e dolore alla mobilizzazione del primo metatarso dovrebbero aumentare il sospetto clinico e supportare l’invio per l’esecuzione di imaging idoneo in carico (weight-bearing).

Parlami da nerd

Le revisioni narrative possono essere soggette a diverse potenziali fonti di bias, soprattutto perché la ricerca, la selezione e l’interpretazione delle evidenze sono spesso meno standardizzate rispetto alle revisioni sistematiche.

Prima di tutto, la distorsione da selezione è un aspetto importante da considerare. In questo caso, la revisione è stata condotta da tre ricercatori della stessa istituzione clinica, il che potrebbe aumentare la probabilità di punti di vista clinici o assunzioni condivise. Anche le loro convinzioni preesistenti potrebbero contribuire al bias di conferma, in cui le prove a sostegno delle loro idee vengono individuate, selezionate o enfatizzate in modo preferenziale.

Gli autori riferiscono di aver condotto “ricerche casuali” su Google Scholar, ma vengono fornite poche informazioni in merito alla strategia di ricerca esatta o ai termini utilizzati. Questo rende difficile valutare quanto fosse completa la ricerca e introduce la possibilità di bias legati alla ricerca e alle citazioni. Allo stesso modo, i risultati positivi potrebbero essere inclusi o messi in evidenza in modo preferenziale, anche se questo va distinto dal publication bias, che si verifica quando gli studi con determinati risultati hanno maggiori probabilità di essere pubblicati già in partenza.

Un’altra limitazione è il bias di interpretazione. Al lettore non viene presentato direttamente il dato grezzo degli studi originali, ma piuttosto l’interpretazione proposta dagli autori di quei risultati. Inoltre, le review di Physiotutors come questa aggiungono un ulteriore livello di interpretazione che può influenzare le conclusioni complessive. Quindi, come si possono affrontare queste limitazioni? PRISMA può migliorare la trasparenza nella rendicontazione, ma è stato pensato soprattutto per le revisioni sistematiche e non valuta in modo specifico la qualità o il rischio di bias delle review narrative. SANRA, invece, è stata sviluppata appositamente per valutare la qualità metodologica e di rendicontazione delle review narrative, anche se non è uno strumento convenzionale di rischio di bias.

Infine, quando una revisione narrativa mira a definire un consenso di esperti, un processo di consenso Delphi può offrire un approccio più strutturato. Raccogliendo e affinando le opinioni in più round e consentendo agli esperti di riconsiderare le proprie risposte, la metodologia Delphi può ridurre l’influenza delle opinioni individuali e favorire un consenso più trasparente. Tuttavia, non può eliminare completamente il rischio di bias, soprattutto se il gruppo di esperti non è rappresentativo.

Messaggi utili

• Pensa Lisfranc: Circa il 30% delle diagnosi di lesioni di Lisfranc viene inizialmente mancata. Il dolore al mesopiede dopo un trauma torcente a un piede in flessione plantare dovrebbe far scattare il sospetto, più che essere etichettato come una semplice distorsione alla caviglia.
• Prima escludi subito le patologie gravi: Prendi in considerazione le fratture di navicolare, cuneiformi, cuboide o del domo talare, così come un possibile deficit vascolare. Le Ottawa Ankle Rules possono aiutarti a individuare le fratture, ma non devono sostituire una valutazione clinica completa.
• Cerca i segni clinici chiave: l’ecchimosi plantare, il test del “piano a tasti” positivo, il dolore con la sollecitazione della prima articolazione tarsometatarsale e l’asimmetria dell’arco mediale possono aumentare il sospetto di un’infortunio di Lisfranc.
• Non affidarti solo alle radiografie standard: Le radiografie in carico sono preferibili quando si sospetta una diagnosi di lesione di Lisfranc. La TC può aiutare a valutare lo spostamento osseo, mentre la RM può essere utile per valutare un’eventuale lesione dei legamenti.
• La gestione dipende dalla stabilità: Le lesioni stabili, con minima dislocazione, possono essere trattate in modo conservativo, mentre le lesioni instabili o con dislocazione significativa spesso richiedono una fissazione chirurgica. La riduzione anatomica è costantemente associata a esiti migliori.
• La riabilitazione è progressiva: Dopo immobilizzazione o intervento chirurgico, ripristina gradualmente il carico in appoggio, la forza di piede e caviglia e il carico funzionale. Nelle fasi più avanzate, la riabilitazione dovrebbe concentrarsi sulla capacità dei flessori plantari e sulla meccanica del “rocker” dell’avampiede.
• Ritorno allo sport basato su criteri: Valuta dolore, gonfiore, forza, equilibrio e funzionalità specifica per lo sport, invece di affidarti solo al tempo. Il recupero può richiedere diversi mesi.
• Non sottovalutare le lesioni di Lisfranc: Una diagnosi ritardata può contribuire a sintomi persistenti, deformità, artrosi post-traumatica e altro, rendendo il trattamento più complesso.
• Mantieni le evidenze nel loro contesto: Queste raccomandazioni si basano su una revisione narrativa e vanno interpretate come indicazioni cliniche, non come evidenze di livello pari a quelle delle linee guida.

Riferimento

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, lesioni di Lisfranc: Ultimi aggiornamenti su diagnosi e gestione, Traslational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 pagine, 2026.

Riferimenti aggiuntivi

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Lesione di Lisfranc: Revisione della letteratura di anatomia, eziologia, valutazione e gestione. Specialista di piede e caviglia. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Software per computer]. Elsevier.