Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito (PLRI) | Diagnosi e trattamento

Introduzione ed epidemiologia

Lagravità della PLRI può essere suddivisa in tre stadi(Camp et al. 2017):
1. Distacco o lacerazione del complesso LCL
2. Dislocazione arcuata: Maggiore spostamento anteriore, progressione della rottura dei tessuti anteriormente e posteriormente intorno al gomito verso il lato mediale.
3. Dislocazione completa: La rottura del tessuto coinvolge il legamento collaterale mediale, che viene tipicamente staccato dall'osso.

Con un ulteriore spostamento, le forze di dislocazione continuano a staccare o a lacerare l'origine comune dei flessori-pronatori, dando luogo a un gomito gravemente instabile (descritto come stadio 3c).
Oltre al trauma, la PLRI può essere associata al gomito del tennista o a lesioni iatrogene dovute a un precedente intervento chirurgico al gomito laterale. Può anche presentarsi come una PLRI tardiva causata da cubito varismo da malunione di una frattura sopracondiloidea dell'omero infantile(Camp et al. 2017).

In letteratura non sono attualmente descritti dati sull'incidenza o sulla prevalenza dell'instabilità del gomito.

Presentazione clinica ed esame

Segni e sintomi

L'anamnesi del paziente rivelerà spesso un precedente trauma del gomito con una sublussazione o una lussazione o un precedente intervento chirurgico al gomito laterale(Singleton et al. 2004).
I pazienti spesso lamentano dolore al gomito laterale con attività che portano il gomito in estensione e supinazione. Ad esempio, si può spingere sui braccioli per alzarsi da una sedia o fare un movimento di push-up prona. Inoltre, il dolore al gomito può essere accompagnato da sintomi meccanici quali scatto, bloccaggio o schiocco, più evidenti a circa 40° di flessione durante l'estensione del braccio(Fedorka et al. 2016).
Al contrario, i pazienti con PLRI cronica di solito hanno una gamma completa di movimenti senza dolore.

Camp et al. (2017) menzionano tre grandi categorie di presentazione della PLRI:

1. 1. La maggior parte dei pazienti: Sintomi meccanici di instabilità dopo un trauma del gomito con dislocazione, sublussazione o frattura-dislocazione. Questi pazienti lamentano uno scatto, uno schiocco o un rumore di fondo. I pazienti possono notare una protuberanza e/o una fossetta se il gomito tende a sublussare per più di qualche secondo. Alcuni pazienti potrebbero addirittura essere in grado di sublussare il radio di propria volontà.
   2. I pazienti presentano dolore al gomito laterale, spesso senza sintomi meccanici, e una storia di gomito del tennista o di chirurgia del gomito laterale. Spesso questi pazienti hanno subito iniezioni di cortisone per il gomito del tennista, che potrebbero avere una relazione causale con lo sviluppo dell'instabilità.
   3. Ritardo PLRI: Un'alterata meccanica del gomito causa una graduale attenuazione del complesso LCL. Questo può essere spesso il caso di pazienti con cubito varo dovuto a una malunione sopracondiloidea infantile e di pazienti con displasia o ipoplasia della coronoide.

Esame fisico

Per iniziare la valutazione, è necessario esaminare la meccanica e l'allineamento del gomito, in particolare la cubito varismo. Secondo Camp et al. (2017), il test del cassetto rotatorio posterolaterale è il test più affidabile e sensibile per la PLRI, in quanto può essere eseguito in pazienti anestetizzati e svegli. Tuttavia, nessuno studio ha ancora convalidato questa affermazione.

Il test di rotazione laterale può essere difficile da eseguire in pazienti svegli a causa di un rilassamento inadeguato o di un disagio. Per questo motivo, il test ha un punteggio positivo nel caso di Apprehension.
Per questo motivo, il test è chiamato anche Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. Il test Pivot-Shift è stato convalidato da Regan et al. (2006) che ha riscontrato una sensibilità del 100% nei soggetti anestetizzati e del 37,5% nei pazienti svegli, con valori di specificità sconosciuti.
L'apprensione da parte del paziente (sveglio), quindi, indica un test positivo e di solito si verifica a circa 20-40° di flessione del gomito.
La sublussazione può essere ridotta con un colpo secco (nei pazienti che possono rilassarsi completamente).

Altri test ortopedici comuni per valutare l'instabilità rotatoria posterolaterale del gomito sono:

• Test di flessione prona
• Test di trasferimento da tavolo
• Test della sedia in piedi

Trattamento

Il trattamento non chirurgico è spesso infruttuoso nei casi cronici di PLRI. Il motivo è che è difficile per i pazienti evitare posizioni di varismo gravitazionale con la spalla abdotta o un movimento combinato di estensione e supinazione del gomito che molte attività della vita quotidiana richiedono(Fedorka et al. 2016).
La maggior parte dei pazienti richiede un trattamento chirurgico in cui il legamento collaterale ulnare laterale viene suturato (nei pazienti con PLRI acuta) o in cui viene utilizzato un autoinnesto o un allotrapianto (nella popolazione cronica)(Fedorka et al. 2016).

Reuter et al. (2016) hanno pubblicato concetti riabilitativi dopo l'intervento di PLRI. Hanno riscontrato che il bracing e la limitazione del range di movimento a 30° di estensione dopo l'intervento di PLRI sono comuni. Il ROM è stato limitato da un giorno a sei settimane. Nella maggior parte degli studi, il rafforzamento è stato avviato a partire dalla settimana 6-8.
Il ritorno allo sport variava da tre a dodici mesi. Attualmente non esiste un consenso sulle modalità di trattamento riabilitativo e conservativo per i pazienti con PLRI sintomatica.

Volete saperne di più sulle condizioni del gomito? Allora date un'occhiata alle altre risorse:

• Lesioni al polso e al gomito negli sport da combattimento con Ian Gatt
• Lesioni del polso e del gomito nello sport con Ian Gatt (Webinar)

Riferimenti

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Trattare la ciambella, non il buco: il tendine d'Achille e il tendine rotuleo patologici hanno quantità sufficienti di struttura tendinea normale. Journal of Science and Medicine in Sport, 18, e2.

Arvind CH, Hargreaves DG. Test di riposizionamento su tavolo - nuovo test clinico per l'instabilità rotatoria posterolaterale del gomito. Journal of shoulder and elbow surgery (Giornale di chirurgia della spalla e del gomito). 2006 Jul 1;15(4):500-1.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito: Parte I. Meccanismo della lesione e test del cassetto rotatorio posterolaterale. Tecniche di artroscopia. 2017 Apr 1;6(2):e401-5.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito: Parte II. Esame supplementare e tecniche di imaging dinamico. Tecniche di artroscopia. 2017 Apr 1;6(2):e407-11.

Fedorka CJ, Oh LS. Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito. Riviste attuali di medicina muscoloscheletrica. 2016 Jun 1;9(2):240-6.

Regan W, Lapner PC. Valutazione prospettica di due segni di apprensione diagnostici per l'instabilità posterolaterale del gomito. Journal of shoulder and elbow surgery (Giornale di chirurgia della spalla e del gomito). 2006 1 maggio; 15(3):344-6.

Reuter S, Proier P, Imhoff A, Lenich A. Riabilitazione, risultati clinici e ritorno alle attività sportive dopo instabilità posterolaterale del gomito: una revisione sistematica. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2016 Jan.

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Esiti funzionali dopo la ricostruzione del legamento collaterale ulnare laterale per l'instabilità rotatoria posterolaterale sintomatica del gomito in una popolazione di atleti. Journal of shoulder and elbow surgery (Giornale di chirurgia della spalla e del gomito). 2018 Jan 1;27(1):112-7.

Singleton SB, Conway JE. PLRI: instabilità rotatoria posterolaterale del gomito. Cliniche di medicina dello sport. 2004 Oct 1;23(4):629-42.