Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito (PLRI) | Diagnosi e trattamento
Instabilità rotatoria posterolaterale del gomito (PLRI) | Diagnosi e trattamento
Introduzione ed epidemiologia
Il gomito è la seconda articolazione più spesso lussata del corpo dopo la spalla. La PLRI è la forma più comune di instabilità del gomito come conseguenza dell'interruzione del complesso del legamento collaterale laterale. Questo porta alla sublussazione rotatoria posterolaterale dell'ulna e del radio.Si verifica tipicamente in seguito a una caduta sulla mano tesa, che genera un carico assiale, una forza in valgo e un movimento di rotazione esterna dell'avambraccio rispetto all'omero.
Ciò causa la sublussazione posterolaterale della testa radiale e dell'ulna prossimale rispetto all'omero in senso rotatorio, con distacco o lacerazione del complesso del legamento collaterale laterale (LCL)(Camp et al. 2017).
Lagravità della PLRI può essere suddivisa in tre stadi(Camp et al. 2017):
1. Distacco o lacerazione del complesso LCL
2. Dislocazione arcuata: Maggiore spostamento anteriore, progressione della rottura dei tessuti anteriormente e posteriormente intorno al gomito verso il lato mediale.
3. Dislocazione completa: La rottura del tessuto coinvolge il legamento collaterale mediale, che viene tipicamente staccato dall'osso.
Con un ulteriore spostamento, le forze di dislocazione continuano a staccare o a lacerare l'origine comune dei flessori-pronatori, dando luogo a un gomito gravemente instabile (descritto come stadio 3c).
Oltre al trauma, la PLRI può essere associata al gomito del tennista o a lesioni iatrogene dovute a un precedente intervento chirurgico al gomito laterale. Può anche presentarsi come una PLRI tardiva causata da cubito varismo da malunione di una frattura sopracondiloidea dell'omero infantile(Camp et al. 2017).
In letteratura non sono attualmente descritti dati sull'incidenza o sulla prevalenza dell'instabilità del gomito.
Presentazione clinica ed esame
Segni e sintomi
L'anamnesi del paziente rivelerà spesso un precedente trauma del gomito con una sublussazione o una lussazione o un precedente intervento chirurgico al gomito laterale(Singleton et al. 2004).
I pazienti spesso lamentano dolore al gomito laterale con attività che portano il gomito in estensione e supinazione. Ad esempio, si può spingere sui braccioli per alzarsi da una sedia o fare un movimento di push-up prona. Inoltre, il dolore al gomito può essere accompagnato da sintomi meccanici quali scatto, bloccaggio o schiocco, più evidenti a circa 40° di flessione durante l'estensione del braccio(Fedorka et al. 2016).
Al contrario, i pazienti con PLRI cronica di solito hanno una gamma completa di movimenti senza dolore.
Camp et al. (2017) menzionano tre grandi categorie di presentazione della PLRI:
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- La maggior parte dei pazienti: Sintomi meccanici di instabilità dopo un trauma del gomito con dislocazione, sublussazione o frattura-dislocazione. Questi pazienti lamentano uno scatto, uno schiocco o un rumore di fondo. I pazienti possono notare una protuberanza e/o una fossetta se il gomito tende a sublussare per più di qualche secondo. Alcuni pazienti potrebbero addirittura essere in grado di sublussare il radio di propria volontà.
- I pazienti presentano dolore al gomito laterale, spesso senza sintomi meccanici, e una storia di gomito del tennista o di chirurgia del gomito laterale. Spesso questi pazienti hanno subito iniezioni di cortisone per il gomito del tennista, che potrebbero avere una relazione causale con lo sviluppo dell'instabilità.
- Ritardo PLRI: Un'alterata meccanica del gomito causa una graduale attenuazione del complesso LCL. Questo può essere spesso il caso di pazienti con cubito varo dovuto a una malunione sopracondiloidea infantile e di pazienti con displasia o ipoplasia della coronoide.
Esame fisico
Per iniziare la valutazione, è necessario esaminare la meccanica e l'allineamento del gomito, in particolare la cubito varismo. Secondo Camp et al. (2017), il test del cassetto rotatorio posterolaterale è il test più affidabile e sensibile per la PLRI, in quanto può essere eseguito in pazienti anestetizzati e svegli. Tuttavia, nessuno studio ha ancora convalidato questa affermazione.
Il test di rotazione laterale può essere difficile da eseguire in pazienti svegli a causa di un rilassamento inadeguato o di un disagio. Per questo motivo, il test ha un punteggio positivo nel caso di Apprehension.
Per questo motivo, il test è chiamato anche Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. Il test Pivot-Shift è stato convalidato da Regan et al. (2006) che ha riscontrato una sensibilità del 100% nei soggetti anestetizzati e del 37,5% nei pazienti svegli, con valori di specificità sconosciuti.
L'apprensione da parte del paziente (sveglio), quindi, indica un test positivo e di solito si verifica a circa 20-40° di flessione del gomito.
La sublussazione può essere ridotta con un colpo secco (nei pazienti che possono rilassarsi completamente).
Altri test ortopedici comuni per valutare l'instabilità rotatoria posterolaterale del gomito sono:
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