Radicolopatia cervicale | Diagnosi e trattamento per i fisiatri

Introduzione ed epidemiologia

Sindrome radicolare cervicale è il termine ombrello che comprende il dolore radicolare cervicale e/o la radicolopatia cervicale. Anche se "dolore radicolare" e "radicolopatia" sono sinonimi in letteratura, non sono la stessa cosa. Il dolore radicolare è definito come "dolore evocato da scariche ectopiche provenienti da una radice dorsale o da un suo ganglio". L'ernia del disco (ernia del nucleo polposo, HNP), la causa più comune, e l'infiammazione del nervo interessato sembrano essere il processo fisiopatologico critico. La radicolopatia è un'altra entità distinta. Si tratta di uno stato neurologico in cui la conduzione è bloccata lungo un nervo spinale o le sue radici(Bogduk et al. 2009).
Questo porta a segni oggettivi di perdita della funzione neurologica, come perdita sensoriale (ipoestesia o anestesia), perdita motoria (paresi o atrofia) o riduzione dei riflessi (iporeflessia).

Nella colonna vertebrale cervicale, il prolasso discale vero e proprio e l'erniazione del nucleo polposo sono poco frequenti. Il forame neurale è delimitato ventralmente dall'articolazione scopertebrale e dorsalmente dal processo articolare superiore delle vertebre caudali. Le radicolopatie da compressione si verificano a causa della distorsione meccanica della radice nervosa dovuta all'ipertrofia delle articolazioni delle faccette o delle articolazioni scoperte, alla protrusione discale, alla spondilosi del corpo vertebrale o a una combinazione di questi fattori(Abbed et al. 2007). L'HNP rappresenta circa il 20%-25% delle radicolopatie cervicali, mentre la malattia degenerativa del disco (DDD) ne rappresenta circa il 70%-75%(Roth et al. 2009).
Una revisione di Van Zundert et al. (2010) riporta un'incidenza annuale di 82,3 nuovi casi di sindrome radicolare cervicale su 100.000 persone, con un'incidenza aggiustata di 107 per i maschi e 64 per le femmine. Lo studio riporta anche che la radice nervosa più comunemente colpita è la C7 nel 45-60% dei casi, seguita dalla C6 (20-25%) e da C5 e C8 con entrambe il 10%.

Presentazione clinica ed esame

Segni e sintomi

I seguenti segni e sintomi possono essere indicativi di dolore al collo di grado III(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Il dolore al collo è minore rispetto al dolore al braccio, inoltre è possibile un dolore scapolare e periscapolare.
• I movimenti e le manovre del collo che aumentano la pressione intraspinale, come la tosse e gli starnuti, peggiorano il dolore o il formicolio al braccio.
  e starnutire peggiorano il dolore o il formicolio al braccio
• Gradi variabili di parestesia, perdita di sensibilità (ipoestesia) nella regione dermatomica della radice nervosa interessata
• Identificazione di un range di movimento cervicale limitato, definito come rotazione inferiore a 60 gradi o rotazione limitata e dolorosa.
• Gradi diversi di debolezza motoria (paresi) nel miotomo della radice nervosa colpita
• Gradi variabili di riduzione dei riflessi tendinei profondi (iporeflessia) della radice nervosa corrispondente
• I segni e i sintomi atipici includono debolezza del deltoide, ala scapolare, debolezza dei muscoli intrinseci della mano, dolore al petto o al seno profondo e mal di testa.

Esame

Dopo aver raccolto l'anamnesi del paziente, potreste aver formulato l'ipotesi ICD (International Classification of Disease) che il vostro paziente soffra di sindrome radicolare cervicale.  È quindi possibile ridurre ulteriormente l'incertezza clinica eseguendo test fisici per escludere o confermare le ipotesi. La prima batteria di test si concentra sulla riproduzione o sull'attenuazione del dolore radicolare e/o della parestesia:

Un test di Spurling positivo è un test molto specifico che può confermare la diagnosi di sindrome radicolare cervicale. Il test è positivo se si riproducono sintomi come dolore e parestesia al braccio e alla mano.

Altri esami ortopedici per la diagnosi della sindrome radicolare cervicale sono:

• Ammasso di Wainner
• Test di distrazione cervicale
• Segno di abduzione della spalla
• Manovra di Valsalva
• Test di compressione del braccio
• Test Tornado sul collo

Durante la seconda parte della visita, è necessario eseguire un esame neurologico che si concentri sulla presenza e sul grado di radicolopatia, valutando l'iporeflessia, l'ipoestesia e la paresi:

Il seguente video sul test del dermatomo è stato tratto dal modulo dell'American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) hanno valutato la letteratura e creato una mappa composita del dermatoma basata sui dati pubblicati da 5 lavori che hanno considerato i più affidabili dal punto di vista sperimentale. Le loro mappe hanno questo aspetto:

Si discute molto sull'affidabilità delle mappe dermatometriche. Se volete saperne di più, consultate gli articoli del nostro blog e le recensioni delle ricerche:

• Determinazione del livello di radicolopatia cervicale
• Perché le mappe dermatometriche possono essere ancora utili
• 3 verità che l'università non vi ha detto sulla sindrome radicolare

È possibile testare i miotomi dell'arto superiore come spiegato nel seguente video:

Tenete presente che la radicolopatia cervicale può essere simulata da un intrappolamento del nervo periferico. Per maggiori informazioni, guardate i seguenti video:

• Radicolopatia C5 o intrappolamento del nervo soprascapolare?
• Radicolopatia C6, C7 o sindrome del tunnel carpale?
• Radicolopatia C8 o intrappolamento del nervo ulnare? 

5 TECNICHE ESSENZIALI DI MOBILIZZAZIONE/MANIPOLAZIONE CHE OGNI FISIOTERAPISTA DOVREBBE PADRONEGGIARE

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Trattamento

Come per il dolore cervicale aspecifico, il trattamento deve basarsi sui risultati dell'anamnesi e dell'esame del paziente. L'obiettivo è concentrarsi sui fattori prognostici negativi modificabili che possono essere influenzati dalla terapia. I fattori che possiamo influenzare direttamente in modo positivo sono l'elevato livello di dolore, la disabilità, l'ampiezza di movimento e la ridotta mobilità articolare. I fattori che possono essere influenzati direttamente dalla consulenza e dall'educazione, ma anche indirettamente dal trattamento, sono la paura legata al movimento, il pensiero catastrofico e il coping passivo.
Se si scorre l'elenco dei fattori prognostici, si può notare che ci sono un paio di fattori che difficilmente o per nulla potremo influenzare. Se un paziente presenta fattori psicosociali dominanti o fattori legati al lavoro, Bier et al. (2017) raccomandano di prendere in considerazione la possibilità di contattare altri professionisti medici, come psicologi o fisioterapisti specializzati nella riabilitazione lavorativa.
Nel caso della sindrome radicolare cervicale, la linea guida della Dutch Royal Society of Physiotherapists raccomanda di informare il paziente sul decorso benigno della sindrome radicolare cervicale e sul fatto che il dolore al braccio di solito si risolve da solo. Inoltre, consigliare al paziente di rimanere attivo, ma anche di evitare movimenti e attività che aggravino il dolore radiante o altri disturbi del braccio.

Cosa dicono le evidenze sui trattamenti efficaci?
Thoomes et al. (2016) hanno condotto una revisione e indicano che l'evidenza per la terapia manuale e la fisioterapia è scarsa e la maggior parte degli interventi sono valutati in un solo studio controllato randomizzato (RCT). Kuijper et al. (2009) hanno confrontato (1) la fisioterapia incentrata su esercizi di rafforzamento del collo e degli arti superiori con (2) un collare semirigido per il collo con (3) un approccio attendista in pazienti con dolore acuto al collo. I risultati hanno mostrato una diminuzione del dolore e della disabilità misurata con il Neck Disability Index (NDI) in tutti e 3 i gruppi a 6 settimane di follow-up. Il gruppo fisioterapico e il gruppo del collare cervicale hanno registrato una diminuzione del dolore significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo, e solo il gruppo del collare ha mostrato una diminuzione significativamente superiore dell'NDI rispetto al controllo. Sebbene questo studio di alta qualità sia stato condotto in un ambiente ambulatoriale di un ospedale, Keating et al. (2019) confronterà un approccio fisioterapico multimodale con un gruppo di attesa per i pazienti con sindrome radicolare cervicale acuta nella pratica primaria.

Sorprendentemente, non esiste un singolo studio che confronti l'efficacia degli esercizi per il collo per la sindrome radicolare cervicale con un gruppo di controllo. Per questo motivo, non è possibile stimare l'effetto terapeutico degli esercizi di flessione cranio-cervicale, anche se comunemente prescritti. Il video seguente vi dà un'idea di quali esercizi potrebbero essere utilizzati nel vostro trattamento:

Sebbene non vi siano prove disponibili per la mobilizzazione toracica, Young et al. (2019) hanno riscontrato che "una sessione di manipolazione toracica ha portato a miglioramenti del dolore, della disabilità, del ROM cervicale e della resistenza dei flessori profondi del collo in pazienti con radicolopatia cervicale". I pazienti trattati con la manipolazione avevano maggiori probabilità di riferire un cambiamento almeno moderato nei sintomi del collo e dell'arto superiore fino a 48-72 ore dopo il trattamento".
Uno studio di qualità inferiore, condotto da Ragonese et al. (2009, non è disponibile un link diretto) ha confrontato la terapia manuale con gli esercizi di rafforzamento e la combinazione di entrambi gli interventi. I risultati di questo studio suggeriscono che un approccio terapeutico multimodale che utilizza una combinazione di terapia manuale ed esercizi di rafforzamento è superiore al trattamento con uno dei due interventi da solo.

Nee et al. (2012) ha confrontato la "gestione del tessuto neurale", che comprendeva tecniche di terapia manuale ed esercizi di scivolamento del nervo che sono stati raccomandati per ridurre la meccanosensibilità del nervo, per 4 trattamenti entro 2 settimane con un approccio di attesa. I partecipanti hanno riscontrato un miglioramento del dolore al collo e alle braccia e della disabilità nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo.
Kim et al. (2017) hanno confrontato la mobilizzazione neurale con la trazione manuale con la sola trazione manuale. Entrambi gli interventi sono stati eseguiti 3 volte a settimana per 8 settimane. Hanno riscontrato un miglioramento del dolore, della disabilità, dell'ampiezza di movimento e della resistenza muscolare dei flessori cervicali profondi nel gruppo combinato rispetto al gruppo di trazione dopo 4 e 8 settimane.

Nel video seguente è possibile vedere un esempio di scivolamento e tensionamento dei nervi che possono essere eseguiti dai pazienti come esercizi a domicilio:

Esiste un dibattito sulla trazione cervicale come opzione di trattamento della sindrome radicolare cervicale. Romeo et al. (2018) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi e hanno scoperto che la trazione meccanica, se aggiunta alla fisioterapia, ha un effetto significativo sul dolore a breve e intermedio termine e sulla disabilità a medio termine. La trazione manuale ha avuto un effetto significativo sul dolore a breve termine. Le conclusioni sono che l'attuale letteratura fornisce un certo supporto all'uso della trazione meccanica e manuale per la CR in aggiunta ad altre procedure di terapia fisica per la riduzione del dolore, ma con effetti minori sulla funzione/disabilità.

Trattamento chirurgico

Engquist et al. (2013) ha confrontato i risultati della chirurgia e della fisioterapia con quelli della sola fisioterapia. Hanno dimostrato che l'intervento chirurgico con fisioterapia ha portato a un miglioramento più rapido durante il primo anno post-operatorio, con un miglioramento significativamente maggiore del dolore al collo e della valutazione globale del paziente rispetto alla sola fisioterapia, ma le differenze tra i gruppi sono diminuite dopo 2 anni. Pertanto, concludono che la fisioterapia strutturata dovrebbe essere provata prima di scegliere l'intervento chirurgico.
Un altro studio di Peolsson et al. (2013) ha anche confrontato la chirurgia con la fisioterapia con la sola fisioterapia. A un follow-up di 2 anni, i gruppi non hanno mostrato differenze significative nella resistenza dei muscoli del collo, nella destrezza manuale e nella forza della presa della mano destra. Pertanto, gli autori concludono che la fisioterapia dovrebbe precedere la decisione di un intervento chirurgico.
Infine, uno studio più vecchio di Persson et al. (1997) ha confrontato la chirurgia per la sindrome radicolare cervicale con la fisioterapia o il collare cervicale. Dopo 4 mesi, il gruppo che ha subito l'intervento chirurgico ha riportato meno dolore, meno perdita sensoriale e una migliore forza muscolare rispetto ai 2 gruppi conservativi. Tuttavia, a un follow-up di 1 anno, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i 3 gruppi.
Quindi, mentre l'intervento chirurgico potrebbe migliorare i sintomi a medio termine, i risultati sembrano essere uguali per la fisioterapia e l'intervento chirurgico a lungo termine.
Volete saperne di più sulla radicolopatia cervicale? Allora date un'occhiata agli articoli del nostro blog e alle recensioni delle nostre ricerche:

• Determinazione del livello di radicolopatia cervicale
• Perché le mappe dermatometriche possono essere ancora utili
• 3 verità che l'università non vi ha detto sulla sindrome radicolare
• Fisioterapia per le radicolopatie dolorose

Riferimenti

Abbed, K. M. e Coumans, J. V. C. (2007). Radicolopatia cervicale: fisiopatologia, presentazione e valutazione clinica. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Sulle definizioni e sulla fisiologia del mal di schiena, del dolore riferito e del dolore radicolare. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Una linea guida clinica basata sull'evidenza per la diagnosi e il trattamento della radicolopatia cervicale da patologie degenerative. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgia contro trattamento non chirurgico della radicolopatia cervicale: studio prospettico randomizzato di confronto tra chirurgia più fisioterapia e fisioterapia da sola con un follow-up di 2 anni.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Studio randomizzato controllato di fisioterapia multimodale rispetto a consigli per la radicolopatia cervicale dolorosa di recente insorgenza: il protocollo dello studio PACeR. Disordini muscoloscheletrici BMC, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Gli effetti della mobilizzazione neurale sul dolore, la disabilità, il ROM e la resistenza dei flessori profondi dei pazienti affetti da radicolopatia cervicale. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Radicolopatia degenerativa cervicale: diagnosi e trattamento conservativo. Una revisione. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Un approccio ai dermatomi umani basato sull'evidenza. Anatomia clinica: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). La gestione del tessuto neurale fornisce benefici immediati clinicamente rilevanti senza effetti dannosi per i pazienti con dolore al collo e al braccio correlato ai nervi: uno studio randomizzato. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Esito della funzione fisica in pazienti affetti da radicolopatia cervicale dopo la sola fisioterapia rispetto alla chirurgia anteriore seguita da fisioterapia: uno studio prospettico randomizzato con un follow-up di 2 anni.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radicolopatia cervicale: Dolore, debolezza muscolare e perdita sensoriale in pazienti con radicolopatia cervicale trattati con chirurgia, fisioterapia o collare cervicale Uno studio prospettico e controllato. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radicolopatia cervicale: efficacia dell'aggiunta della trazione alla terapia fisica - revisione sistematica e meta-analisi di studi controllati e randomizzati. Terapia fisica, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radicolopatia cervicale. Malattia al mese: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Efficacia della terapia manuale per la radicolopatia cervicale, una revisione. Chiropratica e terapie manuali, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Effetti immediati e a breve termine della manipolazione della colonna vertebrale toracica in pazienti con radicolopatia cervicale: uno studio randomizzato controllato. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Dolore radicolare cervicale. Medicina del dolore interventistica basata sull'evidenza: Secondo le diagnosi cliniche, 18-30.