Sindrome della cauda equina | Diagnosi e trattamento
Quadro clinico
Segni e sintomi
Devono essere presenti uno o più dei seguenti sintomi.
- Disfunzioni vescicali e/o intestinali
- Riduzione della sensazione nella zona della sella
- Disfunzione sessuale, con possibile deficit neurologico dell'arto inferiore (perdita motoria/sensoriale, alterazione dei riflessi).
Questi sintomi possono essere associati al dolore lombare, poiché la causa più comune della sindrome della cauda equina è l'ernia del disco lombare.
Si possono osservare tre tipi di insorgenza della sindrome della cauda equina, in base alla presentazione del paziente:
- Insorgenza rapida dei sintomi della cauda equina con un'anamnesi assente di problemi alla schiena
- Insorgenza acuta di disfunzione vescicale o di sintomi della cauda equina insieme a un'anamnesi di problemi alla schiena e sciatica
- Insorgenza graduale dei sintomi della cauda equina con problemi alla schiena di lunga data. Spesso è presente una stenosi spinale.
Il primo tipo di presentazione della sindrome della cauda equina è raro. Il tipo 2 è la forma più comune di sindrome della cauda equina. L'ultimo tipo, a progressione lenta, si verifica più frequentemente nelle persone anziane e di solito non è urgente. Tuttavia, è necessario un attento monitoraggio dei sintomi, soprattutto perché le persone in questa fascia d'età possono non essere consapevoli dell'importanza di modificare la funzione vescicale e intestinale. Spesso lo attribuiscono all'avanzare dell'età. Inoltre, possono essere meno attivi sessualmente, il che può mascherare i sintomi della disfunzione sessuale.
La classificazione di cui sopra si basa sulla presentazione dei sintomi. Per quanto utile e facile da ricordare, la classificazione seguente è quella più comunemente utilizzata.
Classificazione CESI/CESR
Questo sistema di classificazione definisce 5 stadi della sindrome della cauda equina.
- Il sospetto di sindrome della cauda equina (CESS) si ha quando si verifica una sciatica bilaterale o una perdita della funzione motoria o sensoriale delle gambe. Nel caso di questi sintomi, si parla di CESS clinica. La CESS radiologica, invece, si verifica quando la risonanza magnetica evidenzia un'ernia discale di grandi dimensioni che comprime la cauda equina. Questa fase può essere accompagnata da sintomi e segni neurologici variabili e da un suggerimento di disturbi sfinterici.
- La sindrome della cauda equina precoce (CESE) è definita come sindrome della cauda equina solo sintomatica. La funzione vescicale, intestinale e sessuale è normale. Può verificarsi un cambiamento nello schema della minzione, ma la sensazione perineale è normale. Oppure si può verificare un'alterazione della sensazione perineale con una normale funzione vescicale.
- La CESI è definita come sindrome della cauda equina incompleta. Il paziente ha problemi con la minzione e questi sorgono a causa di un'origine neurogena. Questi sintomi possono includere un'alterazione della sensazione durante la minzione, la perdita del desiderio di urinare, un flusso urinario scarso, la necessità di sforzarsi e un'alterazione della sensazione perineale. Ma questi sintomi non comportano la perdita della funzione vescicale. Queste persone hanno ancora il controllo esecutivo della vescica e possono continuare a svuotarla, anche se con più difficoltà.
- La sindrome della cauda equina con ritenzione (CESR), invece, si riferisce alla sindrome della cauda equina con ritenzione vescicale indolore. Questi pazienti non hanno più il controllo della vescica. L'urina viene trattenuta ed è presente un trabocco, anche se indolore. Quando i pazienti arrivano a questo punto, è impossibile invertire la rotta.
- La sindrome della cauda equina completa (CESC) si riferisce alla perdita totale della funzione sensoriale e motoria.
Esame
Non è opportuno chiedere semplicemente se il paziente è incontinente. L'incontinenza è uno stadio tardivo della CES e nella maggior parte dei casi, prima di arrivare all'incontinenza, si verificano sottili cambiamenti della sensazione urinaria, del flusso e della frequenza che devono essere esaminati. Allo stesso modo, è necessario valutare le caratteristiche soggettive e oggettive della sensazione perineale, perianale e genitale. - Da Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Esame soggettivo
L'esame soggettivo è molto importante, soprattutto nelle prime fasi di presentazione della sindrome della cauda equina. Sono stati riconosciuti cinque tratti caratteristici della sindrome della cauda equina. Non esiste tuttavia una cronologia nella presentazione dei sintomi.
- Sciatica neurogena bilaterale, percezione di debolezza bilateraleRiduzione della sensazione perineale: disturbo sensoriale nella "regione della sella".
- Disfunzione urinaria e disfunzione intestinale
- La disfunzione vescicale è il sintomo più comunemente riferito e può variare dall'aumento della frequenza urinaria, alla difficoltà di minzione, alla variazione del flusso di urina, all'incontinenza urinaria e alla ritenzione urinaria.
- La perdita o la riduzione del tono anale può essere evidente se il paziente riferisce disfunzioni intestinali.
- Le disfunzioni intestinali possono includere incontinenza fecale, incapacità di controllare i movimenti intestinali e/o incapacità di sentire quando l'intestino è pieno con conseguente tracimazione.
- Perdita della funzione sessuale
- Intorpidimento della sella
È importante notare che i farmaci analgesici regolarmente prescritti per il dolore (alla schiena), come gli oppioidi, possono causare sintomi che si mascherano da CES.
Esame clinico
La revisione sistematica di Hoeritzauer et al. (2018) ha trovato 7 studi di accuratezza diagnostica per la sindrome della cauda equina, ma nessuno è risultato accurato nell'identificare la presenza della patologia.
Un esame neurologico completo comprende l'esame dei dermatomi, l'esame dei miotomi per individuare la debolezza muscolare e l'esame dei riflessi. I test sensoriali possono essere eseguiti valutando la sensazione al tocco leggero e alle punture di spillo nella zona della sella, compresi i glutei, l'interno cosce e la regione perianale.
Se si sospetta che la lesione sia più in alto (sistema nervoso centrale), è necessario eseguire test del motoneurone superiore, come il riflesso di Babinski, il test del clono, il test del tono muscolare, il senso della posizione delle articolazioni e il test del cammino.
Angus et al. (2021) hanno riscontrato retrospettivamente che le persone con sindrome della cauda equina presentavano più frequentemente una perdita del riflesso del tendine d'Achille sia unilateralmente che bilateralmente.
La sindrome della cauda equina è una diagnosi clinica, ma deve essere supportata dalla diagnostica per immagini (risonanza magnetica), in quanto i sintomi possono avere cause diverse.
Trattamento
Riferimento tempestivo e appropriato
I soggetti affetti da sindrome della cauda equina (CES) vengono in genere inviati tardivamente, quando il danno neurologico non può essere ripristinato. I sintomi e/o i segni elencati nelle linee guida per l'invio in emergenza, la diagnostica per immagini e il trattamento della CES sono quelli della CES a insorgenza tardiva e irreversibile. A questo punto potrebbe essere troppo tardi per indirizzare il paziente. Nel 2017 Todd ha proposto una serie di vere e proprie bandiere rosse e bandiere bianche. Le bandiere bianche si riferiscono a bandiere di "sconfitta e resa", il che significa che se si riscontrano questi segni e sintomi, il danno può essere già irreversibile e quindi l'invio del paziente potrebbe essere già troppo tardi. Per questo motivo, è essenziale individuare le bandiere rosse che mettono in guardia da ulteriori danni evitabili.
Riferimento d'emergenza
Quando un paziente lamenta dolore alla schiena, alle gambe o a entrambi, di recente insorgenza (entro due settimane) e uno dei seguenti sintomi, è necessario un invio d'urgenza alla struttura più vicina con servizio di risonanza magnetica d'urgenza.
- Difficoltà a iniziare la minzione o sensazione alterata del flusso urinario;
- Alterazione della sensibilità perianale, perineale o genitale dermatomi S2-S5 - l'area può essere piccola o grande come la sella di un cavallo (riferita soggettivamente o testata oggettivamente);
- Deficit neurologico grave o progressivo di entrambe le gambe, come debolezza motoria importante con l'estensione del ginocchio, l'eversione della caviglia o la dorsiflessione del piede;
- Perdita della sensazione di pienezza rettale;
- Disfunzioni sessuali - incapacità di raggiungere l'erezione o di eiaculare, o perdita della sensibilità vaginale.
Riferimento urgente = riferimento entro 2 settimane
Nel caso in cui il paziente presenti un dolore alle gambe bilaterale ad insorgenza improvvisa o un dolore alle gambe unilaterale che è progredito in un dolore alle gambe bilaterale senza segni o sintomi di CES, è necessario effettuare un invio urgente, vale a dire che il paziente deve essere visitato entro 2 settimane.
Rete di sicurezza
Nelle fasi iniziali della sindrome della cauda equina, i sintomi possono essere vaghi. Per assicurarsi che i pazienti sappiano come e quando rivolgersi alle cure al momento giusto, sono essenziali reti di sicurezza per i pazienti che soffrono di mal di schiena insieme ad altri sintomi. Quando si effettua un invio urgente, è anche importante educare il paziente a riconoscere i possibili segnali di allarme. Nel caso in cui i segni e i sintomi dovessero progredire, è necessario effettuare un intervento di emergenza. La scheda paziente riportata di seguito può essere utile per la rete di sicurezza del paziente. Questa scheda è disponibile in 30 lingue diverse al seguente link.
Riferimenti
