Miglioramento dei risultati della malattia arteriosa periferica

Introduzione

La malattia arteriosa periferica è una condizione che colpisce un numero significativo di persone che vivono nei paesi occidentali. Ciò porta a una cascata di riduzione della tolleranza alla deambulazione e di decondizionamento, accompagnata da perdita muscolare e aumento della massa grassa, contribuendo ulteriormente in modo negativo alla malattia. Nella precedente rassegna di ricerche, abbiamo cercato di migliorare il riconoscimento clinico dell'arteriopatia periferica degli arti inferiori e di evidenziare le procedure di screening vascolare che potrebbero essere sottoutilizzate in fisioterapia. Oggi, evidenzieremo i possibili interventi che un fisioterapista può incorporare.

I programmi di esercizio aerobico, come la camminata (supervisionata) su tapis roulant, sono stati proposti per contrastare gli effetti negativi associati alla patologia. Altri hanno proposto l'allenamento della forza. Ad oggi, nessuna delle due opzioni è stata esaminata se integrata. L'aggiunta dell'allenamento della forza può essere una prospettiva interessante per il programma di esercizi fisioterapici, soprattutto perché la sarcopenia è comune nei soggetti affetti da arteriopatia periferica. Pertanto, gli autori hanno esaminato se una combinazione di allenamento della forza e di esercizio aerobico contribuisca a migliorare gli esiti della malattia arteriosa periferica.

Metodi

Si tratta di uno studio pilota che ha coinvolto partecipanti di sesso maschile con malattia arteriosa periferica con conseguente claudicatio. I candidati idonei avevano un indice brachiale della caviglia (ABI) a riposo pari o inferiore a 0,90 e riferivano una claudicatio che limitava la deambulazione massima a meno di 500 metri.

I partecipanti sono stati assegnati (in modo non casuale) al programma di esercizi supervisionati (SUP) della durata di 6 mesi, in cui è stata eseguita una combinazione di camminata progressiva su tapis roulant ed esercizi di resistenza, oppure alle cure abituali (UC).

Programma di esercizi supervisionati (SUP):

Per 6 mesi i partecipanti si sono allenati 3 volte alla settimana. Le sessioni di camminata su tapis roulant iniziavano con 20 minuti e proseguivano fino a 40 minuti. Ai soggetti è stato chiesto di riposare (su una sedia) quando si presentava un dolore claudicante da lieve a moderato e di continuare a camminare quando il dolore si attenuava. Il ciclo lavoro-riposo è stato ripetuto fino al raggiungimento del tempo totale di camminata o quando la sessione totale (inclusi i periodi di riposo) ha raggiunto i 50 minuti. L'intensità è stata gradualmente incrementata aumentando la velocità e l'inclinazione, in base al livello di dolore della claudicatio. Dopo la parte di camminata, i soggetti hanno eseguito esercizi di forza che sono passati da 1 serie di 10 ripetizioni a 3 serie di 15 ripetizioni. L'enfasi è stata posta sulla qualità del movimento e sulla gamma completa di movimenti dell'esercizio.

Assistenza abituale

Al gruppo di cura abituale è stato consigliato di camminare per almeno 40 minuti, 3 volte alla settimana. Hanno anche ricevuto indicazioni su come regolare l'intensità della camminata (velocità, durata, percorsi con gradi diversi), in base all'intensità della claudicatio nei momenti di follow-up.

I partecipanti di entrambi i gruppi hanno ricevuto il consiglio di adottare uno stile di vita più attivo e di gestire i fattori di rischio noti per la malattia arteriosa periferica.

Risultati

A tutti i partecipanti è stato chiesto di presentarsi al mattino a digiuno e tutte le misure sono state ottenute dopo aver consumato un pasto leggero (cracker e acqua). L'esito primario era la capacità di camminare del partecipante. La capacità di camminare è stata quantificata utilizzando il test del cammino di sei minuti (6MWT). Utilizzando il 6MWT, sono state ricavate le seguenti variabili:

Distanza di insorgenza della claudicanza (COD): La distanza totale percorsa fino al momento in cui è stata segnalata la claudicatio
Distanza assoluta di claudicatio (ACD): La distanza alla quale il partecipante smette di camminare a causa del dolore da claudicatio
Distanza massima di cammino (MWD): La distanza massima percorsa durante il 6MWT

La differenza minima clinicamente importante (MCID) del 6MWT è riportata tra 54m e 80m.

Risultati secondari inclusi:

Derivato dal 6MWT:
- Tempo di insorgenza della claudicatio (COT): Il tempo di insorgenza della claudicazione
- Tempo assoluto di claudicazione (ACT): Il tempo totale trascorso a camminare con la claudicatio
- Tempo di cammino massimo (MWT): Il tempo effettivo di cammino, senza pause
- Durata della pausa
- Velocità media di camminata
- Velocità di cammino senza claudicatio
- Velocità di deambulazione con claudicatio
Forma fisica:
- Forza della presa: misurata con un dinamometro per le mani, con il valore più alto in tre tentativi.
- Forza della parte inferiore del corpo: valutazione con il test di 30 secondi in piedi su sedia
- Flessibilità della colonna lombare e della schiena: valutazione con il test di avvicinamento alla sedia
La composizione corporea è stata analizzata con una bioimpedenziometria, misurando il peso corporeo, la massa grassa, la massa priva di grasso e l'acqua corporea totale.
Esiti vascolari periferici:
- Indice caviglia-bracciale: è stato ottenuto dopo un periodo di riposo di 15 minuti in posizione supina. Sono state effettuate tre misurazioni consecutive della pressione arteriosa sistolica nell'A. Brachiale, nell'A. Dorsalis Pedis e nell'A. Tibialis Posterior, bilateralmente.
- Il flusso sanguigno periferico ad ultrasuoni ha registrato la velocità media del tempo, il volume del flusso e il calibro dell'arteria dell'A. Brachiale, dell'A. Dorsalis Pedis e dell'A. Tibialis Posterior, bilateralmente.

Tutti i risultati sono stati ottenuti al basale (M0), a 3 mesi (M3) e a 6 mesi (M6).

Risultati

Sono stati inclusi nello studio 23 partecipanti di sesso maschile. I gruppi erano comparabili al basale.

Migliorare gli esiti della malattia arteriosa periferica — Da: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

I risultati relativi all'esito primario, la capacità di camminare, hanno rivelato un effetto di interazione tempo/gruppo nella distanza massima di cammino (MWD) percorsa. Il gruppo di esercizi supervisionati (SUP) è riuscito a camminare per 73 m in più a 6 mesi, rispetto al basale, mentre la distanza percorsa è diminuita da 376 m a 364 m nel gruppo di cure abituali (UC). Questa differenza ha superato la differenza minima clinicamente importante.

È interessante notare che la distanza di insorgenza della claudicatio (COD) non ha mostrato alcun effetto significativo sul tempo o sull'interazione tempo/gruppo. Per quanto riguarda l'esito della distanza claudicante assoluta (ACD), il gruppo SUP ha aumentato la distanza di circa 90 m, passando da 389 m (+/- 114 m) a 479 m (+/- 65 m), mentre il gruppo UC ha registrato una diminuzione di oltre 30 m, da 309 m (+/- 168 m) a 274 m (+/- 182). Nonostante l'apparente differenza media tra i gruppi, l'interazione tempo x gruppo non ha mostrato alcun effetto significativo.

Domande e riflessioni

Com'è possibile che i partecipanti al gruppo SUP siano stati in grado di camminare più a lungo rispetto a quelli del gruppo UC, nonostante non siano stati osservati cambiamenti nella distanza di insorgenza della claudicatio o nella distanza assoluta di claudicatio?

La mancanza di cambiamenti significativi nella COD e nella ACD tra i gruppi suggerisce che la patologia vascolare sottostante (la distanza a cui la restrizione del flusso sanguigno causa dolore) non è cambiata in modo significativo. I partecipanti che si sono impegnati in un allenamento aerobico e di forza progressivo supervisionato non hanno mostrato una differenza statisticamente significativa nella distanza in cui hanno riferito l'insorgenza di sintomi di claudicatio e nella distanza in cui sono stati costretti a riposare, rispetto ai partecipanti alla cura abituale (UC). Ciononostante, sono stati in grado di coprire una distanza complessiva significativamente maggiore rispetto al gruppo UC e alle loro misurazioni di base.

Gli autori hanno spiegato che queste osservazioni sono legate a una migliore tolleranza al dolore o a una migliore comprensione del dolore. Poiché tutti hanno ricevuto una guida specifica per la gestione del dolore durante le sessioni di esercizio, i partecipanti sono stati guidati su quando fermarsi e quando riprendere a camminare. Probabilmente, hanno provato meno paura o hanno avuto una maggiore comprensione della natura dei loro sintomi. Oppure potrebbe essere che sapevano che non stavano peggiorando la situazione, perché ora potevano tollerare meglio certi livelli di dolore. La loro soglia di sopportazione è diventata più alta.

I risultati secondari hanno dimostrato che il gruppo SUP ha mostrato miglioramenti significativi sia nell'ACT che nella MWT a M6, mentre le prestazioni del gruppo UC sono peggiorate. È interessante notare che la capacità del gruppo SUP di coprire una distanza maggiore è fortemente supportata dal miglioramento del 6MWT e dall'eliminazione delle pause durante il test del cammino di 6 minuti (6MWT). Il gruppo SUP era in grado di camminare per tutti i 6 minuti senza fermarsi. In netto contrasto, il gruppo di terapia abituale (UC) aveva bisogno di fermarsi per alleviare il dolore, con una durata media della pausa di oltre 1 minuto a 6 mesi. L'aumento del tempo di riposo ha ridotto direttamente la MWD. Non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi per quanto riguarda la velocità di camminata.

È stata osservata una significativa interazione tempo/gruppo nel test sit-and-reach a favore del gruppo SUP. I risultati della composizione corporea hanno dimostrato interazioni significative tra tempo e gruppo per la massa grassa, la massa priva di grasso e l'acqua corporea totale, a favore del gruppo SUP. Ciò significa che i parametri corporei del gruppo SUP sono cambiati verso una maggiore muscolatura, mentre il gruppo UC ha mostrato un aumento della massa grassa nel corso dei 6 mesi.

Sembra quindi che la combinazione di esercizio aerobico e allenamento di resistenza sia utile per imigliorare i risultati della malattia arteriosa periferica.

Parlami da nerd

Il limite principale dello studio è la mancanza di randomizzazionetrattandosi di uno studio pilota. Inoltre, esiste la possibilità di bias di selezione poiché la creazione dei gruppi si è basata su coloro che erano in grado di recarsi in ospedale tre volte alla settimana per il training supervisionato, mentre a coloro che non erano in grado di farlo è stata prescritta l'assistenza abituale. Senza un processo di assegnazione randomizzata, è impossibile essere certi che le caratteristiche dei partecipanti ai gruppi fossero comparabili al basale. Questa assegnazione non casuale significa che differenze sistematiche tra i gruppi, al di là dell'intervento stesso, potrebbero essere responsabili dei risultati osservati, rendendo difficile stabilire una chiara relazione causa-effetto. I ricercatori devono riconoscere che i confondenti non misurati, come la gravità della malattia al basale, i profili di comorbidità o i fattori socioeconomici, possono aver influenzato in modo sproporzionato un gruppo rispetto all'altro, falsando i risultati.

Un'ulteriore preoccupazione metodologica è la assenza di una correzione per i confronti multipli. Quando vengono eseguiti numerosi test statistici sullo stesso set di dati, aumenta la probabilità di ottenere un risultato statisticamente significativo per puro caso. La mancata applicazione di una correzione adeguata, come la correzione di Bonferroni, significa che alcuni dei risultati significativi riportati possono essere spuri. Questo compromette la solidità e l'affidabilità delle inferenze statistiche tratte dai dati.

Nonostante queste limitazioni, un dato positivo degno di nota è stato il alti tassi di aderenza in entrambi i gruppi. Ciò suggerisce che gli interventi erano fattibili, ben tollerati e accettabili per la popolazione partecipante. Un'elevata aderenza è un fattore critico per la validità interna di uno studio di intervento, in quanto garantisce che i partecipanti abbiano effettivamente ricevuto la dose e la durata previste dell'intervento, massimizzando così il potenziale di osservazione di un effetto reale. Gli elevati risultati di aderenza e i tassi di completamento nel gruppo SUP (entrambi superiori all'80%), nonostante un programma di allenamento molto intenso da 3 sessioni a settimana per un periodo significativo di 6 mesi, hanno dimostrato che gli sforzi non hanno frenato i partecipanti. Hanno dimostrato che la combinazione di allenamento aerobico e di resistenza sotto guida ha portato a un miglioramento degli esiti della malattia arteriosa periferica. I tassi di aderenza osservati suggeriscono che le strategie valutate sono promettenti in un contesto reale, a patto che studi futuri e metodologicamente validi ne confermino l'efficacia.

Messaggi utili

La combinazione di esercizio aerobico e allenamento di resistenza è utile per imigliorare i risultati della malattia arteriosa periferica. Un aumento significativo della distanza massima percorsa durante il test del cammino di 6 minuti, nonostante non vi siano cambiamenti nella distanza di insorgenza della claudicatio o nella distanza assoluta di claudicatio, significa che i partecipanti sono riusciti a tollerare e gestire meglio i sintomi.

Insieme al miglioramento dei principali parametri di composizione corporea, favorire la conservazione o l'aumento della massa muscolare è un effetto cruciale che la camminata da sola probabilmente non potrebbe ottenere. Si tratta di uno studio di ricerca preliminare, ma che mostra risultati promettenti che potrebbero essere approfonditi. È necessario un invito importante a impegnarsi in un maggior numero di esercizi di resistenza, dal momento che meno di un quarto degli adulti soddisfa le linee guida per l'esercizio di rafforzamento muscolare. Questo studio ha dimostrato che è possibile migliorare gli esiti della malattia arteriosa periferica combinando un regolare allenamento aerobico con esercizi di resistenza.