Introduzione

Il dolore cronico alla colonna lombare (CLBP) è la principale causa di disabilità e rappresenta un importante onere socio-economico. La colonna lombare cronica è caratterizzata da dolore e disabilità di lunga durata (più di 3 mesi). La fonte anatomica del dolore è spesso difficile da identificare e la colonna lombare cronica è associata a caratteristiche multidimensionali, come quelle biofisiche, socioeconomiche, genetiche e di disagio emotivo. Per quanto riguarda la complessità della colonna lombare cronica, i sistemi di classificazione tradizionali, utilizzati per adattare il trattamento alla presentazione del paziente, spesso non sono all'altezza di valutare la multidimensionalità di questa patologia.

Poiché è stato dimostrato che il trattamento incentrato sugli aspetti multidimensionali della lombalgia cronica ha un impatto sugli esiti della lombalgia, resta da sviluppare un sistema validato di classificazione dei pazienti in base alla presentazione della lombalgia. Il Dolore and Disability Driver Model (PDDM) fornisce una classificazione multidimensionale del dolore alla colonna lombare che supera i sistemi anatomici tradizionali incorporando fattori fisici e psicosociali.

Per colmare questa lacuna, questo studio indaga innanzitutto il valore prognostico del PDDM per gli esiti del dolore e della disabilità. In secondo luogo, i ricercatori hanno voluto determinare il valore analitico del PDDM per i pazienti affetti da CLBP.

Metodi

Disegno dello studio

Questo studio ha utilizzato un disegno di coorte retrospettivo e monocentrico, vale a dire che i ricercatori hanno valutato retrospettivamente i dati dei pazienti di un singolo ospedale senza un protocollo di intervento predefinito, per valutare gli esiti e determinare il valore prognostico del sistema di classificazione multidimensionale della colonna lombare.

Popolazione

Tutti i partecipanti sono stati arruolati da un programma di riabilitazione multidisciplinare per la Colonna Lombare cronica non specifica (CLBP), a condizione che:

1. Completato almeno 3 settimane del programma
2. Soddisfatti tutti i requisiti di ingresso al programma:
   • Colonna lombare cronica aspecifica
   • Difficoltà lavorative dovute a CLBP (≥1 mese di assenza dal lavoro nell'ultimo anno o attualmente in congedo per malattia)
   • Motivazione espressa per il ritorno al lavoro

Panoramica del programma

Questo programma di riabilitazione intensiva di 4 settimane richiedeva ai pazienti di partecipare a sessioni giornaliere di 6 ore, 5 giorni alla settimana. Un'équipe sanitaria specializzata, comprendente fisioterapisti, medici, terapisti occupazionali, psicologi e altri esperti, ha fornito un intervento completo con tre componenti fondamentali: riabilitazione fisica (con stretching, rafforzamento, allenamento cardio e terapia acquatica), educazione al dolore (che comprende la fisiopatologia della colonna vertebrale, i meccanismi del dolore e l'ergonomia) e workshop sul benessere (yoga, Qi-Gong e tecniche di rilassamento). I pazienti hanno partecipato in piccoli gruppi di 4-6 persone, con la possibilità di consultazioni individuali (nutrizionista, psicologo o assistente sociale). È importante notare che in questo studio non sono state fornite ai pazienti terapie specializzate, come l'esposizione graduale ai movimenti temuti, la registrazione delle attività o la terapia dello specchio.

Protocollo di valutazione

Il programma è iniziato e terminato con valutazioni approfondite che comprendevano esami clinici, test fisici e questionari psicosociali convalidati che misuravano lo stress legato al lavoro (Karasek), la salute mentale (Hospital Anxiety and Depression scale), le limitazioni funzionali(Oswestry Disability Index) e le convinzioni legate al dolore(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Dolore Catastrophizing Scale). I pazienti hanno ricevuto un follow-up strutturato a 1, 3 e 6 mesi dal programma con l'incoraggiamento a mantenere l'attività fisica e il reinserimento lavorativo.

Protocollo di raccolta dati

Lo studio ha raccolto informazioni sociodemografiche di base (età, sesso, durata del dolore e assenteismo lavorativo) e un profilo biopsicosociale completo utilizzando il quadro di riferimento del DOLORE. Due professionisti del settore sanitario (un medico e un fisioterapista) hanno applicato in modo indipendente la classificazione multidimensionale della colonna lombare per classificare i pazienti nei domini del DOLORE (O, A o B), risolvendo le discrepanze attraverso riunioni di consenso e arbitrato di terzi, se necessario. Mentre l'affidabilità inter-rater variava da moderata a buona per i casi tipici, è risultata più variabile per le presentazioni atipiche. Non sono stati condotti casi di formazione preparatoria, il che potrebbe aver compromesso la validità della classificazione.

Misure di risultato

Gli esiti misurati comprendevano la funzione percepita (ODI) e l'intensità del dolore (VAS, 0-100) al basale (T0) e alla fine del programma (T4). Lo stato lavorativo è stato monitorato fino all'ultimo follow-up disponibile, che si estendeva oltre i checkpoint programmati di 1/3/6 mesi se i pazienti tornavano per ulteriori cure.

L'analisi statistica sarà discussa ulteriormente nella sezione Parlare da nerd con me.

Risultati

Su 322 pazienti arruolati in un programma di riabilitazione multidisciplinare, 317 sono stati inclusi nell'analisi. L'età media era di 41 anni, con il 54% di donne. I dolori cronici alla colonna lombare sono durati in media 40 mesi e sono stati assenti dal lavoro per circa 14 mesi. La disabilità di base (ODI) era pari a 41/100, indicando una disabilità grave. I profili clinici chiave includevano: Il 37% non rientrava nelle classificazioni nocicettive, il 36% aveva segni di sensibilizzazione centrale, il 33% aveva comorbidità fisiche o mentali, il 58% aveva fattori cognitivo-emotivi disadattivi e il 44% aveva difficoltà lavorative o sociali. Il programma ha portato a riduzioni significative della disabilità (variazione media: 7,2) e dell'intensità del dolore (variazione media: 9,8): 7,2) e dell'intensità del dolore (variazione media: 9.8).

Obiettivo primario: Valore prognostico del PDDM

Nell'analisi multivariata principale, i pazienti classificati nella categoria B del dominio cognitivo-emotivo corrispondente al comportamento maladattivo nei confronti del dolore hanno mostrato un miglioramento significativamente minore della disabilità rispetto a quelli della categoria O (differenza stimata: -7,8%).

Al contrario, le classificazioni negli altri domini - nocicettivo, disfunzione del sistema nervoso, comorbidità e contestuale - non hanno influenzato in modo significativo le variazioni della disabilità durante il programma (vedi Tabella 3). Un'analisi separata che utilizza solo i casi completi non ha rilevato alcuna associazione significativa tra le classificazioni dei domini e la variazione della disabilità nel tempo.

Nell'analisi bivariata è stata osservata la stessa tendenza: i pazienti della categoria B del dominio cognitivo-emotivo hanno avuto una riduzione minore della disabilità rispetto a quelli della categoria O. Le differenze negli altri domini non erano statisticamente significative. La Figura 1 illustra i punteggi ODI all'inizio (T0) e alla fine (T4) del programma per le diverse categorie.

Risultati secondari

Per quanto riguarda l'intensità del dolore, i pazienti della categoria O del dominio nocicettivo hanno registrato una maggiore riduzione del dolore (-53,8%), mentre quelli della categoria A del dominio ambientale hanno mostrato un leggero aumento dell'intensità del dolore (+16,8%). Nessuna classificazione di altri domini è stata significativamente associata a variazioni dell'intensità del dolore (Tabella 4).

Infine, l'analisi di regressione logistica ha rivelato che gli esiti del ritorno al lavoro non erano significativamente associati a nessun dominio del modello multidimensionale di fenotipizzazione della colonna lombare al follow-up finale.

Obiettivo secondario: Valore analitico del PDDM

All'inizio del programma (ODI al T0, su una scala di 100 punti), i livelli di disabilità al basale variavano in base alle classificazioni del dominio PDDM:

• Nel dominio nocicettivo, i pazienti della categoria O avevano una disabilità al basale significativamente inferiore rispetto agli altri (differenza media: -14,4 punti).
• Nel dominio delle disfunzioni del sistema nervoso, l'appartenenza alla categoria A o B era associata a una maggiore disabilità al basale:
  • Categoria A: +5,9 punti
  • Categoria B: +7,0 punti
• Nel dominio cognitivo-emotivo, i pazienti di categoria A o B mostravano anche una maggiore disabilità di base:
  • Categoria A: +5,0 punti
  • Categoria B: +9,2 punti
• Al contrario, le classificazioni all'interno dei domini di comorbilità e contestuali non erano significativamente associate ai livelli di disabilità al basale.

Domande e riflessioni

Questo studio può essere analizzato attraverso la lente del modello ADTO per la cura del paziente proposto da Kevin Spratt. Questa struttura delinea un processo di ragionamento clinico strutturato e rigoroso che prevede quattro fasi chiave:

• A - Valutazione: Il medico raccoglie informazioni complete sui sintomi, lo stato di salute, l'anamnesi e le aspettative del paziente.
• D - Diagnosi: Sulla base della valutazione, il medico identifica la condizione del paziente utilizzando un approccio diagnostico strutturato.
• T - Trattamento: Le decisioni sul trattamento vengono prese in base alla diagnosi e ai risultati della valutazione.
• O - Risultati: Gli esiti dei pazienti vengono monitorati e rivalutati per valutare l'efficacia del trattamento e adeguare le strategie in base alle necessità.

In questo studio, la componente di valutazione del modello multidimensionale di fenotipizzazione della colonna lombare prevede l'identificazione dei fattori che contribuiscono al dolore e alla disabilità. Gli autori hanno valutato cinque domini del PDDM (nocicettivo, disfunzione del sistema nervoso, comorbidità, fattori cognitivo-emotivi e contestuali) utilizzando questionari validati. I pazienti sono stati sottoposti a una serie di test, tra cui il questionario Karasek (rischio psicosociale), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), la Dolore Catastrophizing Scale (PCS) e il Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Mentre questi strumenti forniscono dati quantitativi preziosi per i domini cognitivo-emotivi, contestuali e di comorbilità, offrono una visione limitata dei domini della disfunzione nocicettiva e del sistema nervoso. Inoltre, l'assenza di valutazioni quantitative o di esami avanzati per questi ultimi domini limita l'affidabilità e la coerenza della loro valutazione.

Per quanto riguarda la fase di diagnosi, un limite importante del modello PDDM è la mancanza di soglie quantitative per la classificazione dei pazienti all'interno dei cinque domini, che ne compromette l'affidabilità come strumento di classificazione. Nel dominio nocicettivo, lo studio si basa sul sistema di classificazione basato sul trattamento (TBC). Tuttavia, gli studi hanno dimostrato un'affidabilità moderata per la TBC, con un accordo tra le categorie che va dal 66% all'81%. Questa variabilità mette in discussione la coerenza diagnostica della classificazione biopsicosociale della lombare e, per estensione, l'appropriatezza dei trattamenti basati su di essa.

In confronto, il sistema di Diagnosi e Terapia Meccanica (MDT) ha dimostrato un'affidabilità da moderata a buona tra i clinici addestrati, ma un'affidabilità significativamente inferiore tra coloro che non hanno una formazione formale in MDT 1. Se uno strumento di classificazione è inaffidabile o applicato in modo incoerente, le strategie di trattamento risultanti sono intrinsecamente distorte. Questo complica l'interpretazione dei progressi del paziente: I miglioramenti sono dovuti all'efficacia del trattamento, a fattori contestuali, a effetti placebo o semplicemente al recupero naturale?

Questa incertezza potrebbe spiegare perché lo studio non ha osservato miglioramenti sostanziali nei pazienti classificati nei domini della disfunzione nocicettiva e del sistema nervoso. Inoltre, la sensibilizzazione centrale non è stata valutata direttamente in questo studio, limitando l'opportunità di affrontarla con trattamenti avanzati come l'immaginazione motoria graduata. Il protocollo di trattamento è difficile da generalizzare, in quanto prevedeva sessioni intensive di sei ore al giorno, per cinque giorni alla settimana. Inoltre, la mancanza di un trattamento centrato sul paziente, di un'assistenza personalizzata e di un intervento specializzato può averne limitato l'efficacia. Poiché il DOLORE (Dolore and Disability Drivers Model) è uno strumento prezioso per identificare i fattori biopsicosociali che contribuiscono al dolore e alla disabilità dei pazienti, dovrebbe guidare interventi mirati. Le precedenti recensioni di Physiotutors 2, 3. hanno dimostrato l'efficacia della Terapia Cognitivo-Funzionale (CFT) nel ridurre il dolore e la disabilità dei pazienti affetti da lombalgia cronica non specifica.

In termini di risultati, lo studio ha rivalutato solo la disabilità (ODI), i livelli di dolore e lo stato di ritorno al lavoro. Altri importanti risultati riferiti dai pazienti, come il disagio psicologico e il comportamento di evitamento della paura (misurati da Karasek, HADS, PCS e FABQ), non sono stati rivalutati dopo l'intervento. Questa omissione rende difficile stabilire se questi domini psicosociali ed emotivi siano migliorati e, in caso affermativo, se abbiano influenzato gli esiti del dolore e della disabilità. Al contrario, rimane poco chiaro se fattori psicologici o contestuali persistenti possano aver limitato il recupero.

La rivalutazione di tutti i domini avrebbe potuto fornire approfondimenti più personalizzati. Per esempio, se un paziente inizialmente mostrava alti livelli di disagio emotivo sull'HADS e ha ricevuto un intervento psicosociale appropriato, si potrebbe osservare una riduzione quantitativa della depressione o dell'ansia. Se questo non fosse correlato a un miglioramento del dolore o della funzione, i medici potrebbero rivedere il loro ragionamento clinico e formulare nuove ipotesi, potenzialmente adattando il piano di trattamento.

Parlami da nerd

Analisi descrittiva

I ricercatori hanno utilizzato le statistiche descrittive per riassumere il campione di studio. Per le variabili quantitative (come l'età o i punteggi di disabilità), hanno riportato la media e la deviazione standard, mentre le variabili categoriche (come il genere o la classificazione all'interno dei domini PDDM) sono state espresse come percentuali.

Per valutare i cambiamenti nel tempo, hanno calcolato la variazione media della disabilità e la variazione media dell'intensità del dolore dall'inizio alla fine del programma. Questi cambiamenti sono stati testati utilizzando i t-test di Student a coppie a scopo esplorativo.

Obiettivo primario - Analisi principale

Per valutare se la fenotipizzazione multidimensionale del dolore alla colonna lombare basata sul modello PDDM fosse in grado di prevedere le variazioni della disabilità, i ricercatori hanno eseguito un'analisi di regressione lineare multivariata. L'esito era la variazione percentuale della disabilità tra T0 e T4. Come variabili esplicative, sono stati inclusi i cinque domini del modello PDDM, con ciascun dominio codificato come variabile categorica comprendente tre livelli:

• O: assenza di problemi legati al dominio
• A: presenza moderata
• B: forte presenza

 Hanno utilizzato un modello di regressione lineare multipla per esplorare come le categorie di ciascun dominio PDDM fossero associate alla variazione percentuale della disabilità. Questo ha permesso di valutare il contributo individuale di ciascun dominio, aggiustando al contempo l'influenza degli altri.

Non sono state incluse ulteriori covariate (come l'età o il sesso), in quanto il framework DOLORE intende integrare tutti i fattori biopsicosociali rilevanti legati al dolore e alla disabilità.

Analisi secondarie ed esplorative

Per completare l'analisi primaria, sono stati condotti confronti bivariati per esplorare la relazione tra ciascun dominio PDDM e la variazione percentuale della disabilità. Questi confronti miravano a offrire una visione preliminare, non aggiustata, di come i risultati della disabilità differissero tra i tre livelli (O, A, B) all'interno di ciascun dominio. Sono stati utilizzati i t-test di Student o i test di Wilcoxon rank-sum, a seconda della distribuzione dei dati.

I ricercatori hanno condotto analisi multivariate supplementari per esaminare il valore prognostico dei domini multidimensionali di fenotipizzazione della colonna lombare per ulteriori esiti clinicamente rilevanti:

• È stata eseguita una regressione lineare multipla su dati imputati per valutare se le classificazioni del dominio DOLORE prevedessero la variazione percentuale dell'intensità del dolore (VAS) nel corso del programma.
• È stata condotta una regressione logistica multipla sui casi completi per esaminare se le classificazioni del PDDM fossero associate allo stato di ritorno al lavoro (sì/no) al follow-up finale.

Queste analisi esplorative avevano lo scopo di determinare se il framework DOLORE potesse anche fornire indicazioni prognostiche al di là degli esiti della disabilità, valutando il suo potenziale nel predire la riduzione del dolore e il ritorno al lavoro.

Gestione dei dati mancanti

Si è ipotizzato che i dati mancanti fossero mancanti a caso (MAR) e si è fatto ricorso all'imputazione statistica per risolverli.

• Le variabili categoriali sono state imputate utilizzando un modello di probabilità proporzionale.
• Le variabili continue sono state imputate utilizzando la corrispondenza della media predittiva.

Per verificare l'affidabilità dei risultati, è stata eseguita anche un'analisi di sensibilità utilizzando solo casi completi per l'analisi primaria. La coerenza tra l'analisi principale e quella di sensibilità ha suggerito che i dati mancanti non hanno influenzato significativamente i risultati.

Specifiche del modello

In tutti i modelli di regressione multivariata, è stata selezionata la categoria A del dominio nocicettivo come gruppo di riferimento, anziché la consueta categoria O. Questa scelta si è basata sul fatto che tutti i pazienti inclusi nel programma avevano la colonna lombare, rendendo la categoria A il gruppo clinicamente più rappresentativo. Tuttavia, sono stati inclusi nell'analisi anche alcuni pazienti che rientravano nella categoria O (cioè senza input nocicettivo).

Per i restanti domini PDDM, hanno utilizzato la categoria O come livello di riferimento, che rappresenta l'assenza di caratteristiche rilevanti in ogni dominio.

Messaggi da portare a casa

Approfondimenti prognostici dalla classificazione della PDDM:

• Icomportamenti maladattativi(dominio cognitivo-emotivo B) predicono esiti più sfavorevoli della disabilità a lungo termine.
• Ilivelli di disabilità di base variano a seconda del sottotipo:
  • L'assenza di dolore nocicettivo era associata a una minore disabilità al basale.
  • Le disfunzioni del sistema nervoso e i problemi cognitivo-emotivi erano associati a una maggiore disabilità al basale.
  • Le comorbidità non erano collegate a un aumento della disabilità di base.

Priorità di valutazione e trattamento:

• Screening rigoroso: Utilizzare strumenti convalidati per identificare i fattori cognitivo-emotivi (ad esempio, paura-evitazione, catastrofizzazione). precocee monitorarli longitudinalmente.
• Diagnosticare in modo collaborativo: Allineare i sottotipi (ad esempio, nocicettivo o neuropatico) con i sintomi riferiti dal paziente. e
• Trattare in modo dinamico: Adattare gli interventi ai fattori dominanti (ad esempio, esposizione graduata per i comportamenti disadattivi), quindi rivalutare per convalidare la classificazione del sottotipo.

Limiti dello studio da affrontare nella pratica:

• Rivalutare i fattori psicosociali durante il trattamento(non solo al basale).
• Documentare sistematicamente i protocolli di trattamento per chiarire cosa funziona per ogni sottotipo di PDDM.

Volete saperne di più sul PDDM? Ascolta il podcast di Physiotutors con Yannick Tousignant-Laflamme, uno dei coautori dello studio.

Riferimento

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Fenotipizzazione biopsicosociale dei pazienti con colonna lombare cronica utilizzando il modello di gestione del dolore e dei driver di disabilità: Uno studio retrospettivo di coorte. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Pubblicato prima della stampa. PMID: 40660851.