Introduzione

La vertigine cervicale (CD) è una condizione complessa caratterizzata da uno squilibrio innescato dai movimenti del collo, spesso accompagnato da dolore, rigidità e limitazione del ROM cervicale. Le prove emergenti suggeriscono che il problema deriva da una disfunzione sensoriale-propriocettiva della colonna vertebrale cervicale, con fattori che contribuiscono tra cui anomalie del tono muscolare e disfunzioni dei recettori articolari. I sintomi, tipicamente vertigini non rotatorie, dolori al collo e mal di testa, possono durare da pochi minuti a ore e peggiorare con lo stress o la stanchezza.

Sebbene gli interventi di terapia fisica (ad esempio, terapia manuale, esercizio fisico, dry needling) siano promettenti nel ridurre i sintomi, le prove di alta qualità rimangono limitate. Questa revisione sistematica valuta l'efficacia della terapia manuale per le vertigini cervicali, chiarendo il suo ruolo nel migliorare l'intensità delle vertigini e il ROM cervicale per guidare il processo decisionale clinico.

Metodi

Due ricercatori indipendenti hanno condotto una ricerca sistematica su banche dati mediche, tra cui PubMed e Medline. I ricercatori hanno incluso studi randomizzati e controllati (RCT) con almeno 20 partecipanti che hanno ottenuto un punteggio ≥7 sulla scala PEDro, concentrandosi su adulti di età superiore ai 18 anni con diagnosi di vertigini cervicogeniche. Gli studi eleggibili dovevano valutare gli interventi di terapia manuale per le vertigini cervicali (come la mobilizzazione o la manipolazione) rispetto a gruppi di controllo che ricevevano placebo, nessun intervento o trattamenti alternativi e riferire gli esiti, tra cui l'intensità delle vertigini, il range di movimento cervicale, il dolore, la disabilità o la frequenza delle vertigini. I ricercatori hanno escluso gli studi che hanno esaminato terapie non manuali, vertigini da cause non cervicali o quelli che non hanno valutato i nostri risultati primari di intensità delle vertigini e mobilità cervicale. I dati relativi alla popolazione dello studio, alle dimensioni del campione e alle caratteristiche dei pazienti sono stati estratti sistematicamente. I ricercatori hanno utilizzato la scala PEDro per valutare la qualità metodologica degli studi, con un punteggio più alto su 10 correlato a una migliore qualità in termini di validità interna, validità esterna e reportistica statistica. Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento Cochrane RoB 2.0, che valuta il bias di selezione, il bias di performance, il bias di rilevamento, il bias di attrizione e il bias di segnalazione.

Risultati

8 pubblicazioni sono state incluse dopo il processo di estrazione degli studi. Il numero totale di partecipanti a tutti gli studi è stato di 312, di cui 140 femmine e 138 maschi. L'età media dei partecipanti era di 53,27 anni. Gli studi che non riportavano informazioni specifiche sull'età o sul sesso sono stati esclusi da questo calcolo. Tra gli otto studi inclusi, quattro hanno confrontato la terapia manuale per le vertigini cervicogeniche con un trattamento placebo. Due studi hanno valutato un protocollo di trazione combinato con una tecnica di terapia manuale ad alta velocità. Uno studio ha analizzato l'efficacia degli scivolamenti apofisari naturali sostenuti (SNAG) di Mulligan, mentre un altro ha confrontato un approccio multimodale con e senza l'aggiunta di una manovra di trazione-estensione.

Secondo la scala PEDro, tutti gli studi inclusi sono stati classificati come "buoni" o superiori. In nessuno degli studi i terapeuti erano in cieco. Tuttavia, in tutti gli studi, tranne uno, gli esaminatori erano in cieco. La Tabella 4 fornisce informazioni più dettagliate sulla qualità metodologica degli studi inclusi. Per quanto riguarda il rischio di bias, la Tabella 5 evidenzia le principali preoccupazioni, che derivano da deviazioni dagli interventi previsti, con un rischio di bias complessivamente elevato.

Le misure di esito utilizzate nei quattro domini - range di movimento cervicale (ROM), intensità delle vertigini, intensità del dolore e disabilità percepita - comprendevano la scala analogica visiva (VAS) per valutare il dolore e la disabilità e il Dizziness Handicap Inventory per valutare la disabilità percepita. Tuttavia, non tutti gli studi di questa revisione hanno valutato tutti e quattro i domini.

Intensità delle vertigini

Questa misura di esito è stata riportata in sei degli studi inclusi. Uno studio ha riportato differenze statisticamente significative tra i gruppi di intervento e di controllo a 48 ore e a un mese dal trattamento di terapia manuale. Analogamente, tre studi condotti dagli stessi autori hanno osservato esiti positivi confrontando i dati precedenti all'intervento con i risultati ottenuti a 6 e 12 settimane dal trattamento con SNAGs. Lo stesso gruppo di ricerca ha esaminato la mobilizzazione di Maitland come approccio alternativo, riscontrando miglioramenti clinicamente significativi che si sono mantenuti fino a 12 settimane di follow-up. Un altro gruppo di ricerca ha riportato risultati comparabili a 10 settimane dal trattamento e a un anno di follow-up.

ROM cervicale

Questa variabile è stata valutata in tutti e otto i casi, con risultati statisticamente significativi a favore degli interventi di terapia manuale rispetto ai gruppi di controllo. In uno degli studi, sono stati confrontati due diversi gruppi di intervento, gli SNAG di Mulligan e le mobilizzazioni di Maitland, con maggiori benefici osservati nel gruppo SNAG.

Intensità del dolore

Uno studio ha riportato punteggi di intensità del dolore ridotti 48 ore dopo il trattamento nel gruppo di intervento, mentre non è stato osservato alcun effetto significativo nel gruppo di controllo. Risultati simili sono stati descritti da un altro gruppo di ricercatori nel loro studio.

Grado di disabilità percepita

In tutti gli studi che hanno misurato questo risultato, i punteggi del Dizziness Handicap Inventory (DHI) sono risultati significativamente più bassi nel gruppo di intervento dopo la terapia manuale. Solo uno studio ha riportato punteggi simili tra i gruppi di intervento e di controllo al follow-up di 10 settimane.

Domande e riflessioni

Questa revisione sistematica, pur essendo preziosa, presenta limitazioni intrinseche che attenuano la forza delle sue conclusioni. Gli studi inclusi presentavano una significativa eterogeneità in più ambiti, rendendo difficile trarre inferenze cliniche definitive. In particolare, le popolazioni studiate variavano notevolmente in termini di età (con età medie comprese tra 43 e 62 anni) e fornivano limitate caratteristiche demografiche o cliniche aggiuntive. Questa diversità di popolazione ha probabilmente introdotto una sostanziale eterogeneità clinica di cui le analisi attuali non possono tenere pienamente conto.

Gli interventi stessi hanno presentato un altro livello di complessità, con studi che hanno impiegato approcci terapeutici manuali notevolmente diversi, tra cui tecniche di trazione/distrazione, mobilizzazioni di Maitland e SNAG. Questa variabilità tecnica riflette i diversi obiettivi di trattamento, aumentando ulteriormente l'eterogeneità degli studi. Questa diversità di approcci terapeutici rende difficile identificare quali tecniche specifiche possano essere più efficaci o generalizzare i risultati nei vari contesti della pratica clinica.

La qualità metodologica è emersa come un'altra preoccupazione significativa. Sei degli otto studi inclusi hanno dimostrato un elevato rischio di bias, principalmente a causa di deviazioni dagli interventi previsti, mentre i restanti due hanno sollevato alcune preoccupazioni in questo ambito. Ciò crea una notevole incertezza riguardo agli interventi specifici che i partecipanti hanno ricevuto durante questi studi. Particolarmente preoccupante è l'impossibilità di determinare se interventi come l'educazione del paziente o il supporto psicosociale - fattori noti nella gestione delle vertigini - siano stati somministrati in modo differenziato tra i gruppi.

Nonostante queste limitazioni, la revisione identifica una tendenza coerente che suggerisce la superiorità della terapia manuale per le vertigini cervicogeniche rispetto a nessun trattamento o agli interventi sham per le vertigini cervicogeniche. Tuttavia, l'evidenza attuale non è in grado di stabilire l'entità di questo beneficio (poiché le dimensioni dell'effetto non sono state riportate), di identificare quali pazienti rispondono meglio o di determinare i parametri ottimali del trattamento. Sebbene i benefici appaiano coerenti tra i vari gruppi di età, come riportato da questa revisione sistematica, manca la precisione su quali tecniche funzionino meglio per specifiche presentazioni cliniche.

Queste limitazioni evidenziano le necessità critiche per la ricerca futura, tra cui la segnalazione standardizzata delle dimensioni dell'effetto, il controllo rigoroso dei co-interventi e l'indagine dei fattori specifici del paziente che influenzano gli esiti. La sezione seguente esaminerà gli approcci metodologici che potrebbero aiutare a superare queste limitazioni, sia per approfondire la comprensione degli effetti della terapia manuale sia per dotare i fisioterapisti di strumenti di valutazione critica dei concetti statistici (ad esempio, dimensioni degli effetti, eterogeneità) nelle ricerche future.

Parlami da nerd

Le limitazioni metodologiche identificate nella nostra discussione precedente evidenziano diverse opportunità in cui approcci statistici più incisivi avrebbero potuto rafforzare significativamente i risultati di questa revisione sistematica. Sebbene lo studio abbia estratto i parametri di base, tra cui l'età dei pazienti, l'assegnazione al gruppo, gli interventi terapeutici e le misure di esito (come mostrato nella Tabella 3), mancava di trasparenza metodologica critica. In particolare, l'assenza di un protocollo di estrazione dei dati sufficientemente documentato (che includa quali caratteristiche dei pazienti oltre all'età siano state raccolte) oscura quali dati di popolazione siano stati estratti dai ricercatori. Inoltre, la comunicazione dei risultati si è concentrata esclusivamente sui valori di p, omettendo le metriche cruciali della dimensione dell'effetto, essenziali per l'interpretazione clinica.

La sostanziale eterogeneità osservata tra gli studi, derivante da popolazioni e approcci di intervento diversi, ha rappresentato un'importante opportunità per un'analisi più approfondita. La quantificazione formale di questa variabilità attraverso la statistica I2 avrebbe fornito preziose indicazioni sulla coerenza degli effetti del trattamento. Inoltre, analisi di sottogruppo pianificate che esaminassero fattori come il tipo di tecnica o le fasce d'età avrebbero potuto aiutare a identificare potenziali moderatori che influenzano i risultati. Tali approcci avrebbero chiarito se i benefici della terapia manuale rimangono coerenti in diversi scenari clinici o sono specifici per i contesti.

Forse l'aspetto più critico per l'applicazione clinica è che la revisione ha perso l'opportunità di quantificare gli effetti del trattamento in modo significativo. La segnalazione delle differenze medie standardizzate (SMD) o dei valori della d di Cohen avrebbe permesso ai fisioterapisti di comprendere meglio l'effettiva entità dei benefici attesi dal trattamento. Queste misure di effect size sono particolarmente preziose perché aiutano i medici a tradurre i risultati della ricerca in aspettative di trattamento per i loro pazienti. Sebbene la revisione sia riuscita a identificare risultati statisticamente significativi attraverso i valori di p, la mancanza di queste metriche complementari limita la nostra capacità di valutare il significato clinico della terapia manuale per le vertigini cervicogeniche.

Messaggi da portare a casa

Le prove attuali suggeriscono che la terapia manuale può contribuire a ridurre il dolore, le vertigini, migliorare la funzione (ROM) e il grado di disabilità percepita nelle vertigini cervicogeniche, ma la forza di questa conclusione è limitata. Sebbene diversi studi mostrino benefici statisticamente significativi della terapia manuale per le vertigini cervicogeniche, l'elevata variabilità delle tecniche di trattamento e delle popolazioni di pazienti rende poco chiara la situazione:

• Quali tecniche specifiche funzionano meglio
• Quanto sono grandi gli effetti del trattamento
• Quali sono i pazienti con maggiori probabilità di risposta

Fino a quando non saranno disponibili studi di qualità superiore con metodi e report standardizzati (soprattutto per quanto riguarda le dimensioni degli effetti), i medici dovrebbero:

1. Considerare la terapia manuale come una potenziale opzione per le vertigini cervicogeniche.
2. Combinarlo con l'esercizio fisico e l'educazione (le migliori evidenze attuali supportano la cura multimodale)
3. Monitorare attentamente le risposte dei singoli pazienti
4. Rimanere critici nei confronti delle affermazioni sulla superiorità di una singola tecnica.

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Riferimento

Efficacia della terapia manuale sull'intensità delle vertigini e sul range di movimento cervicale in pazienti con vertigini cervicogeniche: Una revisione sistematica. Casado-Sánchez, Adrián e altri. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021