Pendahuluan

Nyeri Bahu Terkait Manset Rotator (RCRSP) adalah suatu kondisi di mana nyeri menyebabkan penurunan fungsi bahu. Hal ini dapat sangat memengaruhi fungsi sehari-hari individu, yang berujung pada pencarian perawatan. Olahraga dianggap sebagai andalan rehabilitasi, tetapi tidak ada konsensus tentang jenis olahraga yang lebih disukai. Baru-baru ini, sebuah algoritme keputusan konsensus diterbitkan oleh para ahli bahu untuk memandu penalaran klinis dan pengambilan keputusan. Algoritme ini dimulai dari temuan klinis dan bukan dari patologi struktural untuk memandu penalaran dan pengobatan. Algoritma ini telah dipelajari secara ekstensif tetapi nilai klinisnya tidak dapat didukung atau dibantah. Namun, kualitas bukti dari tinjauan sistematis tersebut diturunkan karena ukuran sampel yang tidak memadai, risiko bias seleksi yang tinggi, dan deskripsi intervensi yang buruk. Uji coba terkontrol secara acak ini harus melakukan penelitian yang secara metodologis berkualitas tinggi untuk mempelajari efektivitas latihan yang diusulkan untuk RCRSP.

Metode

Penelitian ini merupakan uji coba terkontrol secara acak buta tunggal dengan dua kelompok paralel. Para peserta direkrut dari Departemen Fisioterapi Rumah Sakit Klinis San Borja Arriaran. Mereka didiagnosis dengan RCRSP berdasarkan kriteria Klasifikasi Penyakit Internasional WHO-10. Ini termasuk:

• Kompresi tendon manset rotator dan bursa subakromial antara kepala humerus dan struktur yang membentuk lengkung korakoakromial dan tuberositas humerus.
• Kondisi ini berhubungan dengan bursitis subakromial dan manset rotator (sebagian besar supraspinatus) dan peradangan tendon bicipital, dengan atau tanpa perubahan degeneratif pada tendon.
• Nyeri yang paling parah ketika lengan diculik dalam busur antara 40 dan 120 derajat, kadang-kadang dikaitkan dengan robekan pada manset rotator, adalah gejala utama

Pasien yang memenuhi syarat adalah orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan gejala bahu selama minimal tiga bulan. Setidaknya diperlukan tiga tanda klinis positif dari tes berikut ini:

• Tes Neer,
• Uji Hawkins-Kennedy,
• Busur yang menyakitkan,
• Nyeri pada rotasi eksternal yang tertahan
• Kriteria eksklusi: Individu dengan radikulopati servikal, artritis pada sendi bahu, robekan manset rotator, operasi bahu sebelumnya, atau suntikan kortikosteroid dalam 12 bulan terakhir tidak diikutsertakan.

Peserta yang memenuhi syarat secara acak ditugaskan ke dalam kelompok eksperimen atau kelompok kontrol. Kelompok intervensi menerima latihan khusus untuk RCRSP sementara kelompok kontrol melakukan latihan umum. Semua peserta terus menerima perawatan seperti biasa yang terdiri dari mengonsumsi 2 kali sehari 500mg naproxen oral selama 14 hari dan terlibat dalam program latihan di rumah yang diawasi. Setiap peserta, terlepas dari alokasi kelompoknya, diberikan sesi nasihat di mana mereka juga belajar bagaimana melakukan latihan di rumah. Empat latihan diberikan dalam program latihan di rumah dan harus bebas dari rasa sakit. Masing-masing harus dilakukan 10 kali, 2 kali per hari. Setiap minggu, para peserta mengulas latihan dengan fisioterapis. Termasuk program latihan di rumah:

• Ketinggian bahu
• Pencabutan bahu
• Penculikan bahu pada bidang skapula
• Pencabutan leher

Kelompok eksperimen

Selain perawatan biasa, seperti yang disebutkan di atas, para peserta yang secara acak ditugaskan ke kelompok intervensi diberi program latihan khusus yang diawasi berdasarkan algoritma keputusan klinis. Program ini berlangsung selama 5 minggu dan harus diselesaikan 2 kali per minggu. Program ini termasuk di dalamnya:

• Orientasi Skapula: Latihan yang bertujuan untuk meningkatkan posisi skapula dan propriosepsi.
• Latihan Kontrol Skapula: Fleksi bahu bilateral hingga 60°, bench press unilateral, serta retraksi dan ekstensi bahu tengkurap.
• Latihan Kontrol Glenohumeral: Rotasi eksternal isometrik dengan adduksi bahu, adduksi isometrik bahu pada bidang skapula pada elevasi 30° dan 60°

Latihan dikembangkan berdasarkan toleransi peserta, dengan fokus pada gerakan bebas rasa sakit, aktivasi otot tertentu, dan peningkatan kesulitan secara bertahap. Setiap sesi mencakup 8-10 pengulangan per latihan, dengan penahanan 5-10 detik dan istirahat 30 detik hingga 1 menit di antara pengulangan.

Kelompok Kontrol 

Kelompok ini melakukan program latihan umum, diawasi dua kali seminggu selama lima minggu. Latihan umum termasuk latihan untuk penguatan bahu secara keseluruhan, peregangan, dan mobilitas, tetapi tidak memiliki kekhususan aktivasi otot yang ditargetkan dan koordinasi yang ditekankan pada kelompok latihan khusus.

"Program inti" seperti yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini dilakukan selama tiga hingga empat sesi perawatan pertama. Pasien melakukan latihan dinamis dua kali seminggu, dimulai dengan dua set dengan 10 pengulangan dan resistensi rendah (gelang karet kuning). Peregangan bahu dan leher dilakukan selama 10 detik dan dilakukan dua kali. Posisi latihan skapula isometrik ditahan selama 10 detik dan diulang dua kali.

Kemajuan dibuat jika pasien menyelesaikan program utama tanpa kesulitan. Set dinaikkan dari dua menjadi tiga. Pengulangan (atau detik untuk latihan statis) dinaikkan dari 10 menjadi 20. Pada langkah terakhir, resistensi dinaikkan dari karet gelang kuning ke karet gelang merah dan hijau.

Latihan dari "program tambahan" ditambahkan jika pasien masih bisa menyelesaikan program inti tanpa kesulitan. Sebagai contoh, latihan C3 digantikan oleh A4, C4 oleh A5, dan C6 oleh A6.

Pasien diharuskan berhenti berolahraga jika mengalami ketidaknyamanan lebih dari 3 dari 10 pada VAS atau selama lebih dari 30 detik setelah berhenti berolahraga. Fisioterapis menyesuaikan resistensi latihan, set, pengulangan, dan rentang gerak untuk mengurangi ketidaknyamanan. Versi alternatif dari beberapa latihan dapat digunakan, seperti C6b sebagai pengganti C6a. Jika suatu aktivitas tidak dapat dilakukan karena rasa sakit, aktivitas tersebut digantikan oleh AP1 dan AP2 dalam dua sesi berikutnya.

Ukuran Hasil

Hasil Utama: Fungsi bahu diukur dengan menggunakan Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Perbedaan minimal yang penting secara klinis adalah 20 poin Hasil Sekunder: Ini termasuk Kuesioner Disabilitas Lengan, Bahu, dan Tangan (DASH) untuk fungsi anggota tubuh bagian atas, Skala Analog Visual (VAS) untuk intensitas nyeri, dan Skala Tampa Kinesiofobia (TSK) untuk rasa takut akan gerakan.

Hasil

Sebanyak 52 partisipan direkrut dan dibagi secara merata ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik dasar mereka.

Fungsi bahu membaik pada kedua kelompok seperti yang dapat dilihat pada plot awan hujan di bawah ini. Kelompok eksperimen yang melakukan latihan bahu khusus mengalami peningkatan yang lebih besar dibandingkan dengan kelompok kontrol. Perbedaan rata-rata antar kelompok pada 5 minggu adalah 13,5 poin, yang menguntungkan kelompok eksperimen. 

Hasil sekunder mendukung hasil primer:

• Fungsi ekstremitas atas meningkat pada kedua kelompok, tetapi lebih besar pada kelompok eksperimen, yang menyebabkan perbedaan rata-rata antar kelompok sebesar 10,1 poin.

• Intensitas nyeri saat istirahat sedikit menurun pada kedua kelompok, tetapi perbedaan rata-rata antar kelompok hanya 0,2 cm. Oleh karena itu, tidak ada intervensi yang lebih unggul dalam hal penurunan nyeri saat istirahat. 

• Intensitas nyeri saat bergerak menurun pada kedua kelompok tetapi dengan perbedaan yang lebih besar pada kelompok eksperimen. Hal ini menghasilkan perbedaan rata-rata antar-kelompok sebesar 1,7 cm

• Kinesiofobia menurun pada kedua kelompok, tetapi juga lebih banyak pada kelompok eksperimen. Perbedaan rata-rata antar kelompok sebesar 16,3 poin tercatat mendukung latihan spesifik.

Pertanyaan dan pemikiran

Hasil utama secara signifikan menguntungkan kelompok eksperimen. Namun, perbedaan rata-rata antar kelompok tidak mencapai MCID yang disyaratkan sebesar 20 poin untuk SPADI. Oleh karena itu, kita harus menahan diri untuk tidak menekankan signifikansi efeknya. Namun, mengingat tindak lanjut jangka pendek yang hanya lima minggu, penurunan SPADI yang sudah mencapai 13,5 poin cukup menjanjikan. Tapi jangan membuang bayi bersama air mandi. Sekelompok besar orang dalam kelompok eksperimen memang mencapai perbedaan yang penting secara klinis.

Kedua kelompok menggunakan Naproxen dan durasi serta periodisitas dari kedua perawatan tersebut serupa. Namun demikian, perbedaan yang signifikan muncul dalam durasi sesi latihan. Pada kelompok kontrol, durasi latihan adalah 1 jam 30 menit, sedangkan pada kelompok intervensi, latihan dilakukan dalam waktu kurang lebih 1 jam. Ini juga berarti bahwa waktu yang lebih lama belum tentu lebih baik: kelompok kontrol melakukan lebih banyak latihan, baik dalam hal jumlah latihan yang dilakukan maupun durasi sesi. Namun, sesi yang lebih lama tidak mempengaruhi kepatuhan pada kelompok kontrol.

Bicara kutu buku padaku

Analisis mediasi adalah pendekatan statistik yang digunakan untuk mempelajari mekanisme di mana variabel independen (seperti program latihan) mempengaruhi variabel dependen (seperti fungsi bahu) melalui variabel perantara yang dikenal sebagai mediator. Dalam penelitian ini, perbaikan pada kinesiofobia dan intensitas nyeri dengan gerakan memediasi perbaikan fungsi bahu. Alih-alih hanya mengurangi rasa sakit (yang sering dianggap sebagai alasan mengapa orang menjadi lebih baik), efek pada fungsi bahu disebabkan oleh peningkatan rasa takut untuk bergerak.

Keberhasilan penelitian ini terletak pada pendekatan sistematisnya, yang mencakup pengacakan, alokasi tersembunyi, dan pembutakan penilai, yang mengurangi bias dan meningkatkan validitas hasil. Meskipun signifikan secara statistik, beberapa manfaatnya tidak memenuhi minimum clinically relevant difference (MCID), yang mengindikasikan bahwa program latihan perlu disempurnakan atau periode intervensi harus diperpanjang. Meskipun tidak menemukan perbedaan yang benar-benar penting secara klinis, penurunan yang penting dalam hasil utama pada 5 minggu mungkin menjanjikan untuk diteliti dengan tindak lanjut yang lebih lama.

Bawa pulang pesan

Pada 5 minggu setelah melakukan latihan bahu tertentu, perbedaan yang signifikan secara statistik mendukung intervensi eksperimental. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara klinis antara kelompok yang dicatat untuk hasil utama. Peningkatan dalam kelompok menunjukkan bahwa sebagian besar orang dalam kelompok eksperimen mencapai peningkatan yang relevan di luar MCID. Tindak lanjut yang lebih lama mungkin diperlukan untuk menentukan apakah hal ini juga mengarah pada keunggulan dalam perbedaan antar kelompok.

Referensi

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Program latihan khusus versus umum pada orang dewasa dengan sindrom pelampiasan subakromial: uji coba terkontrol secara acak. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.