Nyeri Bahu Terkait Manset Rotator / Nyeri Bahu Subakromial | Diagnosis & Pengobatan

Nyeri bahu terkait manset rotator (RCRSP) adalah kondisi umum yang memengaruhi sebagian besar populasi. Hal ini ditandai dengan rasa sakit dan ketidaknyamanan di daerah bahu, sering kali disertai dengan rentang gerak aktif yang terbatas dan ketidakmampuan untuk menghasilkan tenaga. Etiologi RCRSP bersifat multifaktorial, dengan beberapa faktor potensial yang berkontribusi, termasuk faktor anatomis, mekanis, dan biologis.

Ada banyak pilihan terminologi untuk patologi ini seperti nyeri bahu subakromial, sindrom pelampiasan subakromial, radang kandung lendir subakromial, dan bursopati subakromial. Namun, "Nyeri bahu terkait manset rotator" atau bahu yang lemah dan nyeri lebih disukai dan istilah 'pelampiasan' harus dihindari(Littlewood et al., 2019).

Patomekanisme

Tendinopati adalah rasa sakit yang menetap dan hilangnya fungsi pada tendon akibat pembebanan mekanis. Hal ini paling sering terlihat pada manset rotator, patela, dan tendon Achilles. Patogenesis tendinopati manset rotator sebagian besar masih belum diketahui dan didasarkan pada penelitian pada hewan dan tendon yang diangkat melalui pembedahan. Tendinopati disebabkan oleh gangguan kolagen, peradangan, atau respons sel tendon dan ketidakseimbangan sintesis dan degradasi dapat menyebabkan disorganisasi. Tidak ada hubungan langsung antara struktur, nyeri, dan disfungsi, dan tendinopati dapat mengakibatkan penurunan kekuatan dan kontrol otot.

Tendinopati dapat disebabkan oleh berkurangnya rangsangan pada sel tendon, hiperalgesia sekunder, dan faktor intrinsik seperti genetik, usia, dan riwayat pembebanan. Meskipun sudah banyak artikel ilmiah yang diterbitkan mengenai hal ini, masih sulit untuk membangun model yang sederhana dan kuat yang dapat mengakomodasi semua aspek dari kondisi ini(Scott et al. 2015).

Mekanisme nyeri pada tendinopati tidak jelas, namun diperkirakan melibatkan nosisepsi lokal yang dimediasi oleh perubahan di dalam tenosit(Rio et al. 2014).  Etiologi tendinopati kronis bersifat kompleks dan multifaktorial. Pemahaman saat ini adalah ketidakseimbangan antara tuntutan beban yang diberikan pada tendon dan kapasitasnya untuk merombak(Cook et al. 2009).

Presentasi & Pemeriksaan Klinis

Lebih dari 80% nyeri bahu diklasifikasikan sebagai nyeri bahu yang berhubungan dengan rotator cuff (Ostör et al, 2005). Menurut pedoman klinis tahun 2022, tendinopati manset rotator mencakup sindrom nyeri subakromial, nyeri bahu terkait manset rotator, sindrom pelampiasan subakromial, bursopati subakromial, tendinopati bisep kepala panjang, dan sobekan manset rotator dengan ketebalan parsial (Lafrance et al., 2022). Dalam artikel ini, RCRSP dipandang sebagai diagnosis yang tumpang tindih, dan identik dengan tendinopati manset rotator.

Untuk mengklasifikasikan salah satu dari kondisi ini, rasa sakit harus secara luas di daerah deltoid dan lengan atas. Rasa sakit akan berhubungan dengan aktivitas dan lebih buruk lagi jika Anda menggapai ke atas atau ke belakang. Nyeri pada leher, reproduksi nyeri bahu dengan gerakan leher, dan gejala neurovaskular distal mengurangi kecurigaan. Perubahan dalam pekerjaan dan partisipasi - bukan hanya alam - dapat meningkatkan indeks kecurigaan.

Saat melakukan pemeriksaan klinis, seharusnya tidak ada kehilangan rentang gerak pasif yang signifikan, terutama pada rotasi eksternal. Nyeri yang biasa terjadi harus direproduksi dengan abduksi yang ditahan dan/atau rotasi lateral. Penilaian tidur, nutrisi, alkohol, aktivitas fisik, dan merokok harus dilakukan dengan mempromosikan perubahan jika relevan (Littlewood et al 2019).

Tes ortopedi

Sebagian besar tes diagnostik untuk bahu tidak dapat diandalkan atau tidak tervalidasi dan penggabungannya hanya memberikan sedikit manfaat untuk praktik klinis(Hegedus et al 2012). Namun demikian, dalam pedoman praktik klinis oleh Lafrance dan rekannya, terdapat beberapa rekomendasi - meskipun diperlukan kehati-hatian. Hal ini dapat dilihat pada poin-poin di bawah ini.

Gunakan tes berikut ini untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis tendinopati atau robekan manset rotator dengan ketebalan penuh.

Kombinasi untuk memastikan diagnosis:

- Robekan supraspinatus dengan ketebalan penuh: Jobe/Kaleng Kosong + Kaleng Penuh + Tanda Jeda Rotasi Eksternal

- Robekan infraspinatus dengan ketebalan penuh: Tanda Jeda Rotasi Eksternal

- Robekan subskapularis dengan ketebalan penuh: Angkat + Tekan Perut atau Tekan Perut + Peluk Beruang

- Tendinopati manset rotator / Robekan sebagian: Tes Busur yang Menyakitkan

Tes untuk menyingkirkan diagnosis:

- Robekan supraspinatus, infraspinatus, atau subskapularis dengan ketebalan penuh: tidak ada

- Tendinopati manset rotator / robekan parsial: tes busur yang menyakitkan atau tes Hawkins-Kennedy

Untuk melakukan tes ini, tonton video berikut ini dengan saksama:

Uji jobe/uji kaleng kosong:

Tes kaleng penuh:

Tanda jeda rotasi eksternal:

Uji lepas landas:

Tes tekan perut:

Tes pelukan beruang:

Tes busur yang menyakitkan:

Uji Hawkins-Kennedy:

Tes ortopedi lainnya untuk RCRSP adalah:

• Tes Neer
• Tes pelampiasan posterior
• Tes lengan jatuh
• Tes Yocum

Pencitraan

Pencitraan medis biasanya tidak diperlukan, kecuali jika Anda mencurigai adanya patologi yang lebih menyeramkan selama anamnesis. Di luar penggunaan pengecualian ini, hasil pencitraan tidak akan mengubah manajemen non-bedah pada RCRSP(Littlewood et al 2019).

Pencitraan dapat berguna ketika pasien mengalami trauma bahu, ketika ada kecurigaan adanya robekan dengan ketebalan penuh, atau ketika penatalaksanaan non-bedah tidak berjalan sesuai rencana. Pertimbangkan untuk menggunakan USG dibandingkan dengan MRI karena lebih murah, sering kali lebih cepat, dan memiliki sifat diagnostik yang serupa untuk robekan. Penting untuk mendiskusikan nilai diagnostik dan interpretasi hasil pencitraan dengan pasien (Lafrance et al 2022).

Jika pasien Anda telah menjalani MRI atau USG, ketahuilah bahwa 'kelainan' adalah normal, bahkan pada individu tanpa gejala. Perhatikan hal ini apabila menafsirkan hasil pencitraan. Teunis dkk (2014) menyelidiki hal ini. Gambar berikut ini memberikan gambaran umum mengenai kelainan manset rotator per kelompok usia.

Perawatan

Pedoman ini merekomendasikan jalur pengobatan berikut ini untuk individu yang menderita RCRSP:

Pendidikan

Bagaimana Anda dapat menjelaskan apa yang sedang terjadi kepada pasien Anda? Anda dapat memberitahu mereka bahwa ada masalah dengan otot dan tendon bahu. Mereka tidak memiliki kekuatan, kapasitas, toleransi, dan kebugaran; membuat mereka mengeluh ketika Anda mengangkat lengan.

Pengobatan

Dengan obat-obatan, sebagian besar rekomendasi didasarkan pada bukti tidak langsung(Lafrance et al 2022), dan suntikan kortikosteroid dapat mengurangi rasa sakit dalam jangka pendek, tetapi meningkatkan risiko retensi dan revisi setelah operasi(Puzzitiello et al 2019).

Oprasi

Jika pembedahan diperlukan, memperbaiki manset adalah pilihan. Namun, penting untuk mempertimbangkan faktor prognostik yang terkait dengan peningkatan kecacatan setelah operasi, seperti robekan yang besar, kekuatan pra operasi yang lebih rendah, harapan pasien yang rendah, diabetes, obesitas, dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak(Lafrance et al. 2022). Sebuah tinjauan Cochrane menunjukkan bukti berkualitas tinggi yang menentang penggunaan operasi dekompresi pada penyakit rotator cuff(Karjaleinen et al 2019).

Latihan & terapi manual

Ada bukti kuat yang menunjukkan bahwa terapi olahraga adalah cara yang tepat untuk mengatasi RCRSP. Hal ini dapat dikombinasikan dengan terapi manual(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Program pengobatan selama setidaknya 12 minggu disarankan(Lafrance et al 2022).

Saat ini, dosis optimal dan spesifikasi lebih lanjut tidak diketahui sehingga elaborasi lebih lanjut sulit dilakukan(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Namun, pernyataan konsensus oleh Littlewood et al (2019), menyarankan hal berikut:

Sangat penting untuk mengikuti program latihan yang komprehensif selama setidaknya 12 minggu untuk prognosis terbaik. Perawatan yang lebih disukai untuk cedera rotator cuff adalah pembebanan melalui latihan progresif, termasuk rantai kinetik, dan bekerja hingga kelelahan dengan respons gejala yang dapat diterima. Berolahraga pada hari yang bergantian sudah cukup, dan latihan beban berat atau plyometrik mungkin memerlukan dua hingga tiga sesi per minggu. Tiga latihan biasanya sudah cukup dan harus mengatasi keterbatasan fungsional pribadi. Meskipun olahraga dapat menimbulkan rasa sakit, olahraga harus dilanjutkan selama gejala-gejala tersebut mereda.

Gelombang kejut (ESWT)

Jika USG atau MRI mengonfirmasi kalsifikasi tendon manset rotator dan pasien tetap refrakter terhadap penatalaksanaan nonsurgical awal, gelombang kejut atau lavage artroskopi dapat dipertimbangkan(Lafrance et al. 2022). Namun, tinjauan sistematis Cochrane bertentangan dengan pernyataan gelombang kejut(Surace et al 2020) dan lavage didukung oleh bukti berkualitas rendah(Lafrance et al 2019).

Referensi

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, AJ, Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Rasa sakit akibat tendinopati: fisiologis atau patofisiologis?. Kedokteran olahraga (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Apakah patologi tendon merupakan sebuah kontinum? Model patologi untuk menjelaskan presentasi klinis dari tendinopati akibat beban. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, LJ, & Speed, C. (2015). Tendinopati: Pembaruan tentang Patofisiologi. Jurnal terapi fisik ortopedi dan olahraga, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Tes pemeriksaan fisik mana yang paling bermanfaat bagi dokter saat memeriksa bahu? Pembaruan tinjauan sistematis dengan meta-analisis tes individual. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnosis dan hubungan dengan kesehatan umum gangguan bahu yang datang ke perawatan primer. Rheumatology (Oxford, Inggris), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Sebuah tinjauan sistematis dan analisis gabungan dari prevalensi penyakit rotator cuff dengan bertambahnya usia. Jurnal bedah bahu dan siku, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Dampak Buruk Injeksi Kortikosteroid terhadap Kesehatan dan Perbaikan Tendon Rotator Cuff: Sebuah Tinjauan Sistematis. Arthroscopy: jurnal bedah artroskopi & terkait: publikasi resmi Asosiasi Artroskopi Amerika Utara dan Asosiasi Artroskopi Internasional, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, MF, Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Mendiagnosis, Mengelola, dan Mendukung Orang Dewasa yang Mengalami Gangguan Rotator Cuff untuk Kembali Bekerja: Pedoman Praktik Klinis. Jurnal terapi fisik ortopedi dan olahraga, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Bedah dekompresi subakromial untuk penyakit manset rotator. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Edisi 1. Seni. Tidak.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Pembaruan Tinjauan Sistematis yang Memeriksa Efektivitas Intervensi Terapi Fisik Konservatif untuk Nyeri Bahu Subakromial. Jurnal terapi fisik ortopedi dan olahraga, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Apa yang dikatakan oleh Cochrane Systematic Reviews tentang intervensi terapi konservatif dan bedah untuk mengobati penyakit rotator cuff? Sintesis bukti. Jurnal medis Sao Paulo = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Rekomendasi fisioterapis untuk pemeriksaan dan pengobatan nyeri bahu terkait manset rotator: Sebuah latihan konsensus. Praktik dan Penelitian Fisioterapi.

Surace, SJ, Deitch, J., Johnston, RV, & Buchbinder, R. (2020). Terapi gelombang kejut untuk penyakit manset rotator dengan atau tanpa pengapuran. Database Cochrane untuk tinjauan sistematis, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Apakah lavage yang dipandu dengan ultrasound merupakan intervensi yang efektif untuk tendinopati kalsifikasi manset rotator? Sebuah tinjauan sistematis dengan meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964