Pendahuluan

Nyeri / Rasa Sakit Bahu terkait Manset Rotator (RCRSP) tetap menjadi salah satu kondisi muskuloskeletal yang paling sering dijumpai di mana orang mencari perawatan. Perdebatan mengenai apakah menggunakan suntikan kortikosteroid untuk meredakan RCRSP atau tidak masih terus berlangsung, meskipun intervensi aktif direkomendasikan. Manfaat potensial (jangka pendek) harus ditangkap dan dianalisis untuk mengetahui risiko dan efek sampingnya. Dalam hal ini, tinjauan sistematis saat ini mencoba untuk fokus pada efektivitas suntikan kortikosteroid pada RCRSP dan membandingkannya dengan intervensi yang berhubungan dengan fisioterapi atau sebagai perawatan mandiri.

Metode

Sebuah tinjauan sistematis dengan meta-analisis dilakukan, dan protokolnya didaftarkan secara prospektif. Orang dewasa berusia 18 tahun ke atas yang terkena dampak RCRSP diikutsertakan. Para penulis menggunakan definisi RCRSP yang luas (termasuk istilah pencarian "penekanan", "tendinitis", "tendinopati", "bursitis subakromial", dan "robekan manset rotator parsial") karena adanya ketidakkonsistenan dalam pelaporan dan ketidakpastian seputar diagnosis kondisi ini. 

Yang diteliti intervensi termasuk:

• Eksperimental: suntikan kortikosteroid tunggal atau multipel pada ruang subakromial saja, sendiri atau dikombinasikan dengan suntikan anestesi atau intervensi fisioterapi lainnya.
• Pembanding: intervensi fisioterapi saja, termasuk olahraga, terapi manual atau agen fisik, sendiri atau dalam kombinasi satu sama lain.

HASIL yang menarik termasuk di dalamnya:

• Nyeri / Rasa Sakit, terukur 
• Fungsi atau disabilitas
• Kualitas hidup
• Peningkatan keseluruhan yang dinilai pasien
• Efek samping

Data dikumpulkan dan dibagi lagi menjadi tindak lanjut jangka pendek (≤ 6 minggu), menengah (6-12 minggu), dan jangka panjang (> 12 minggu). Dalam studi kasus yang memiliki beberapa waktu penilaian, waktu penilaian yang paling lama digunakan. Perbedaan negatif mendukung intervensi eksperimental. 

Hasil

Sebanyak 15 penelitian dimasukkan dalam tinjauan sistematis, menganalisis 1.785 peserta. Hampir setengah dari penelitian ini dilakukan di Turki, tetapi hanya mencakup kurang dari 25% dari total populasi yang diikutsertakan. 

Semua penelitian dinilai memiliki risiko tinggi terhadap bias kinerja dan deteksi. 

Suntikan kortikosteroid untuk RCRSP plus anestesi plus olahraga versus olahraga

Dari meta-analisis terhadap 708 partisipan (satu studi) ditemukan, dengan tingkat kepastian yang sedang, bahwa suntikan kortikosteroid tambahan lebih efektif dalam mengurangi nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi dalam jangka pendek dibandingkan dengan olahraga saja. Tidak ada perbedaan pada tindak lanjut jangka menengah dan jangka panjang. RCT lain yang melibatkan 40 partisipan yang tidak cocok untuk meta-analisis tidak menemukan efek pada tindak lanjut jangka pendek maupun jangka panjang. 

Suntikan kortikosteroid plus anestesi plus terapi manual plus olahraga versus terapi manual plus olahraga

Analisis deskriptif terhadap 317 partisipan menunjukkan bahwa menambahkan suntikan kortikosteroid lebih efektif untuk menghilangkan nyeri / rasa sakit dalam jangka pendek, tetapi tidak pada tindak lanjut jangka menengah atau panjang, dengan tingkat kepastian bukti yang rendah hingga sangat rendah. Demikian pula, untuk perbaikan fungsional, tindak lanjut jangka pendek dan jangka menengah lebih memilih suntikan kortikosteroid tambahan, yang tidak dipertahankan dalam jangka panjang. 

Suntikan Kortikosteroid plus anestesi plus olahraga versus agen fisik plus olahraga

Bukti dengan tingkat kepastian yang sangat rendah dari analisis deskriptif pada 196 partisipan menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan nyeri / rasa sakit dan fungsi di antara kelompok-kelompok tersebut pada masa tindak lanjut jangka pendek atau jangka menengah. Agen fisik yang diteliti adalah arus interferensial, stimulasi saraf listrik transkutan, terapi ultrasound, dan kompres panas/es. 

Suntikan Kortikosteroid versus Terapi Manual plus Olahraga

Pada 145 partisipan, analisis deskriptif menemukan bukti yang sangat rendah karena tidak ada perbedaan nyeri / rasa sakit dan fungsi antara kelompok-kelompok tersebut pada masa tindak lanjut jangka pendek, menengah, atau panjang. 

Suntikan kortikosteroid plus anestesi plus olahraga versus Kinesio Taping plus olahraga

Data meta-analisis dari 131 partisipan menunjukkan, berdasarkan bukti yang sangat rendah, tidak ada perbedaan nyeri / rasa sakit dan fungsi antara intervensi pada tindak lanjut jangka pendek atau menengah. Data dari studi non-meta-analisis, termasuk 39 peserta, menemukan bahwa Pengetapan Kinesio plus latihan lebih efektif untuk peningkatan fungsional dalam tindak lanjut jangka pendek dan menengah dibandingkan dengan program latihan yang sama dengan suntikan kortikosteroid tambahan.

Suntikan kortikosteroid plus anestesi versus akupunktur plus olahraga

Satu RCT (analisis deskriptif) dengan 99 partisipan menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang pasti untuk tidak ada perbedaan dalam hal nyeri / rasa sakit dan fungsi pada masa tindak lanjut jangka pendek, menengah dan panjang. 

Suntikan Kortikosteroid plus Anestesi versus diatermi gelombang mikro

Satu RCT (analisis deskriptif) dengan 92 partisipan memiliki bukti kepastian yang sangat rendah yang menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hal nyeri / rasa sakit dan fungsi antara intervensi pada masa tindak lanjut jangka pendek, menengah dan panjang. Kecuali nyeri / rasa sakit pada tindak lanjut jangka menengah yang mendukung suntikan kortikosteroid. 

Suntikan kortikosteroid plus anestesi plus terapi manual plus olahraga versus terapi manual plus olahraga plus ESWT

Bukti kepastian yang sangat rendah dari 42 partisipan tidak menemukan bukti adanya perbedaan fungsi dalam jangka pendek dalam analisis deskriptif. Namun, pada tindak lanjut jangka menengah, terapi manual, olahraga dan ESWT lebih efektif dalam hal perbaikan fungsional. 

Suntikan Kortikosteroid plus Anestesi versus ESWT

Satu RCT dengan 26 partisipan secara deskriptif menunjukkan, dengan tingkat kepastian yang sangat rendah, bahwa suntikan kortikosteroid ditambah suntikan anestesi lebih efektif dalam mengurangi nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi dalam jangka pendek, dibandingkan dengan satu sesi ESWT.

Efek samping

Sayangnya, hanya 8 penelitian yang melaporkan efek samping. Untungnya, efek samping yang dilaporkan hanya bersifat sementara dan sebagian besar terkait dengan penyisipan jarum yang menimbulkan nyeri / rasa sakit. 

Pertanyaan dan pemikiran

Hanya satu dari perbandingan yang didasarkan pada bukti yang cukup kuat: suntikan kortikosteroid ditambah suntikan anestesi ditambah olahraga lebih efektif dalam mengurangi nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi pada 8 minggu dibandingkan dengan olahraga saja. Efek ini tidak dipertahankan pada jangka menengah (26 minggu) atau jangka panjang (52 minggu). Artinya, dari minggu ke-8 hingga ke-26, kelompok latihan mencapai hasil yang sama dibandingkan dengan kelompok yang menerima suntikan di atas latihan. Ini mungkin merupakan informasi penting bagi pasien untuk memutuskan apakah akan memilih suntikan kortikosteroid untuk RCRSP dengan suntikan analgesik tambahan atau tidak. Tingkat nyeri / rasa sakit dan situasi individu akan sangat penting dalam membuat keputusan ini. 

Di sisi lain, karena tidak semua penelitian melaporkan efek samping dari suntikan ini, kita tidak boleh meremehkan kemungkinan adanya risiko terkait. Fakta bahwa beberapa penelitian tidak melaporkan efek samping bukan berarti tidak ada efek samping yang terjadi. Yang penting, jenis suntikan lain di luar suntikan kortikosteroid untuk RCRSP (plasma kaya trombosit, obat anti-inflamasi nonsteroid, asam hialuronat) atau suntikan kortikosteroid pada lokasi anatomi lain selain ruang subakromial tidak disertakan. 

Heterogenitas dalam penelitian harus dianalisis dengan cermat dalam penelitian-penelitian selanjutnya. Karena RCRSP adalah istilah umum yang mencakup etiologi nyeri / rasa sakit yang berbeda, subjek penelitian itu sendiri juga dapat memiliki heterogenitas substansial, yang tidak dapat dipertanggungjawabkan secara langsung. RCRSP biasanya meliputi tendinopati manset rotator, sindrom nyeri subakromial, robekan manset rotator dengan ketebalan parsial, dan bursitis subakromial. Tetapi karena gejalanya tumpang tindih, patologi ini tercakup dalam payung RCRSP. Terlepas dari kenyataan bahwa kita dihadapkan pada presisi diagnostik yang buruk di sekitar bahu, penggunaan RCRSP untuk memasukkan spektrum gangguan yang luas yang mengarah ke karakteristik nyeri yang serupa, pergeseran dari label patologis spesifik struktur dapat dilakukan ke arah fungsional dan berbasis beban. 

Bagaimana nyeri / rasa sakit pasien dilabeli dapat secara signifikan memengaruhi ekspektasi. Misalnya, penekanan label dapat berdampak negatif dan menghambat pemulihan seseorang karena keyakinan nyeri / rasa sakit yang salah. Dalam studi yang kami ulas ini, definisi lain selain RCRSP juga disertakan, termasuk penekanan, yang mungkin juga menyebabkan ketidakkonsistenan hasil. Sebagai contoh: seseorang yang mengira tendonnya meradang (-itis) mungkin merespons lebih baik terhadap suntikan kortikosteroid dibandingkan dengan seseorang yang mengetahui bahwa tendonnya kurang toleran terhadap beban.

Tinjauan sistematis tidak mengandalkan tes ortopedi untuk diagnosis, karena keandalannya yang rendah. Namun, sekelompok tes memiliki keandalan yang memadai karena menggabungkan tes ortopedi terbaik. Kombinasi 3 atau lebih dari 5 tes positif dari tes yang disebutkan di bawah ini dianggap positif, dan ini terkait dengan sensitivitas 75%, spesifisitas 74%, rasio kemungkinan positif 2,93, dan rasio kemungkinan negatif 0,34. 

1. Lakukan Uji Hawkins-Kennedy
2. Lakukan Tes Neer
3. Lakukan proses Tanda Busur yang Menyakitkan
4. Lakukan Uji Kaleng/Kolom Kosong
5. Lakukan rotasi eksternal yang tertahan pada posisi nol

Robekan RC parsial juga memenuhi syarat untuk dimasukkan, di sepanjang spektrum patologi terkait manset rotator, tetapi yang penting untuk dicatat adalah bahwa robekan dengan ketebalan penuh tidak dimasukkan. Sayangnya, tidak disebutkan secara pasti, atas dasar apa robekan parsial dibedakan dari robekan penuh. Bukankah kita harus menghindari suntikan kortikosteroid untuk RCRSP sama sekali, karena kita tahu bahwa suntikan kortikosteroid untuk robekan dengan ketebalan parsial meningkatkan risiko robekan dengan ketebalan penuh selama 12 minggu? Dalam studi prospektif Ramírez et al. (2014), 17 persen partisipan dengan robekan parsial mengalami robekan dengan ketebalan penuh pada 12 minggu setelah suntikan kortikosteroid. Meskipun ini bukan studi terkontrol dan dengan demikian faktor perancu dapat memengaruhi temuan, menempatkan pasien pada risiko ini tampaknya harus dipertimbangkan dengan hati-hati dalam setiap kasus individu daripada dilakukan secara rutin. 

Para penulis memilih untuk memasukkan spektrum terapi fisik yang luas, termasuk beberapa bentuk yang menggunakan aplikasi fisik seperti panas atau microwave diathermy. Terlepas dari fakta bahwa tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam perbandingan ini, aplikasi ini tidak boleh dianggap sebagai fokus profesi kami. Penggunaan aplikasi ini dapat sangat bervariasi antar negara, seperti yang ditunjukkan oleh Swinkels et al. pada tahun 2008, seperti yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Fakta bahwa hampir separuh dari penelitian ini dilakukan di Turki, misalnya, dapat dianggap sebagai bentuk bias geografis. Faktor-faktor kontekstual mungkin berbeda di berbagai pengaturan perawatan dan negara. Meskipun penelitian di Turki hanya mencakup <25% dari populasi penelitian, hal ini perlu diingat. Hal ini tidak membuat hasil penelitian menjadi tidak valid, tetapi generalisasi dapat terpengaruh.

Bicara kutu buku padaku

Penting untuk diperhatikan bahwa perbandingan suntikan kortikosteroid plus suntikan anestesi plus olahraga versus olahraga adalah meta-analisis berdasarkan satu studi. Oleh karena itu, ini tidak dapat dipandang sebagai meta-analisismeskipun hal ini merupakan tujuan dari penelitian ini. Karena hanya ada satu penelitian, tidak ada hasil yang dapat dikumpulkan, tidak ada heterogenitas yang dapat dinilai, dan tidak mungkin ada keuntungan dalam ketepatan efek. Judul artikel dapat dianggap menyesatkan, dan mereka yang tidak dapat mengakses PDF kemungkinan besar akan salah mengandalkan temuan yang berasal dari abstrak, yang menyatakan kesimpulan hanya dari satu RCT (Hopewell et al. 2021). Meskipun RCT ini memiliki risiko bias yang paling kecil di antara semua penelitian, makalah saat ini yang merangkum RCT ini tidak dapat dianggap sebagai bukti level 1a.

Penelitian lain yang menyediakan data untuk meta-analisis memiliki risiko bias yang patut dipertanyakan. Kedua penelitian tersebut melibatkan 131 partisipan, tetapi kedua penelitian tersebut dilakukan di Turki, yang mungkin membatasi generalisasi. Meta-analisis tidak menemukan perbedaan antara suntikan kortikosteroid plus suntikan anestesi plus olahraga dibandingkan dengan Kinesio Taping plus olahraga. Bukti ini dinilai memiliki kepastian yang sangat rendah. Hasil lainnya dijelaskan secara naratif dalam teks, tetapi hanya bersifat deskriptif dan memiliki bukti yang sangat rendah. 

Analisis subkelompok mengenai pengaruh panduan suntikan berdasarkan palpasi atau panduan ultrasound, meskipun direncanakan, tidak dilakukan karena data yang tersedia tidak mencukupi. Demikian juga halnya dengan bias publikasi. Karena terlalu sedikitnya studi yang disertakan, tidak ada bias publikasi yang dapat dinilai. 

Sekitar 80% dari penelitian yang disertakan mengukur nyeri / rasa sakit, sementara semua mengukur fungsi, yang sangat penting. Nyeri / Rasa Sakit sangat individual dan dipengaruhi oleh banyak hal selain pemicu nosiseptif itu sendiri, jika masih ada. Pergeseran dari fokus pada nyeri / rasa sakit ke fungsionalitas, menurut pendapat saya, dapat memberikan makna yang lebih besar pada hasil secara umum.  

Pesan untuk dibawa pulang

Meskipun diberi label "tinjauan sistematis dan meta-analisis," makalah ini sebagian besar menyajikan perbandingan naratif dan studi tunggal, dengan data yang minimal. Satu-satunya kesimpulan yang didasarkan pada kepastian yang moderat adalah bahwa dalam jangka pendek, suntikan kortikosteroid tambahan untuk RCRSP selain fisioterapi dan olahraga yang diresepkan dapat meringankan nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi, tetapi efek ini menghilang dalam jangka menengah dan panjang. Namun, kita dapat bersikap kritis terhadap bukti dengan tingkat kepastian sedang karena tidak ada laporan efek samping yang dibuat, dan efek ini didasarkan pada temuan dari satu penelitian. Oleh karena itu, bukti-bukti yang ada masih sangat sedikit, dan kesimpulan dari artikel ini masih bisa diperdebatkan. 

Referensi

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Efektivitas Suntikan Kortikosteroid Tambahan atau Mandiri Dibandingkan dengan Intervensi Ahli Terapi Fisik pada Tendinopati Manset Rotator: Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis Uji Coba Terkontrol Terarah. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.