Sindrom Cauda Equina | Diagnosis & Pengobatan

Pergi ke

Sindrom Cauda Equina | Diagnosis & Pengobatan

Pendahuluan & Patomekanisme

Cauda equina adalah penghentian sumsum tulang belakang. Biasanya sumsum tulang belakang berakhir pada tingkat L2, di mana ia berakhir pada saraf seperti kabel. Bentuknya menyerupai ekor kuda dan oleh karena itu disebut cauda equina. Sindrom Cauda equina biasanya merupakan hasil dari kompresi saraf S2, S3, S4, dan S5 yang lebih rendah. Kompresi akar saraf yang lebih tinggi terutama mempengaruhi kaki dan tidak menyebabkan gejala khas misalnya anestesi pelana. Sindrom Cauda equina adalah patologi serius yang membutuhkan tindakan segera.

Patomekanisme

Penyebab paling umum adalah herniasi atau prolaps diskus lumbal masif yang menekan akar cauda equina. Penyebab lain yang mungkin dapat berupa massa yang disebabkan oleh infeksi atau hematoma atau fragmen tulang dari fraktur insufisiensi vertebra. Dalam studi kohort observasional multi-pusat prospektif oleh Woodfield dkk. dalam The Lancet (2022)yang paling terpengaruh adalah L4-L5 dan L5-S1.

Epidemiologi

Woodfield dkk. pada tahun 2022 menemukan bahwa perempuan berusia antara 30 dan 39 tahun memiliki insiden CES tertinggi yaitu 7,2 (95% CI: 4,7-10,6) per 100.000 perempuan dalam populasi per tahun. Pada populasi Skotlandia yang dirujuk untuk dekompresi bedah darurat, angka kejadian kasarnya adalah 2,7 pasien per 100.000 orang dewasa per tahun. Menurut Greenhalgh et al. (2018), sindrom cauda equina paling sering terjadi antara usia 31-50 tahun.

Kursus untuk Anda

Kepala & Tulang Punggung / Tulang Belakang

Nyeri / rasa sakit Patellofemoral & Sindrom Bantalan Lemak Hoffa

8 poin akreditasi

8,5 jam

Lihat kursus - Rp 275

Gambaran Klinis

Tanda dan Gejala

Satu atau lebih dari gejala berikut ini harus ada.

Disfungsi kandung kemih dan/atau usus
Sensasi yang berkurang di area sadel
Disfungsi seksual, dengan kemungkinan defisit neurologis pada tungkai bawah (kehilangan motorik/sensorik, perubahan refleks).

Gejala-gejala ini dapat dikaitkan dengan nyeri punggung bawah, karena penyebab paling umum dari sindrom cauda equina adalah herniasi diskus lumbal.

Ada tiga jenis onset sindrom cauda equina yang dapat diamati, berdasarkan presentasi pasien:

Timbulnya gejala cauda equina yang cepat tanpa adanya riwayat masalah punggung
Timbulnya disfungsi kandung kemih akut dan atau gejala cauda equina bersama dengan riwayat masalah punggung dan linu panggul
Timbulnya gejala cauda equina secara bertahap dengan masalah punggung yang sudah berlangsung lama. Seringkali terdapat stenosis tulang belakang.

Jenis presentasi sindrom cauda equina yang pertama jarang terjadi. Tipe 2 adalah bentuk yang paling umum dari sindrom cauda equina. Jenis terakhir, dengan perkembangan yang lambat, lebih sering terjadi pada orang tua dan biasanya tidak mendesak. Namun demikian, pemantauan gejala secara cermat diperlukan, terutama karena orang-orang dalam kelompok usia ini mungkin tidak menyadari pentingnya perubahan fungsi kandung kemih dan usus. Mereka mungkin sering mengaitkannya dengan bertambahnya usia mereka. Selain itu, mereka mungkin kurang aktif secara seksual, yang dapat menutupi gejala disfungsi seksual.

Klasifikasi di atas didasarkan pada presentasi gejala. Bagaimanapun bermanfaat dan mudah diingat, klasifikasi berikut ini adalah yang paling umum digunakan.

Klasifikasi CESI/CESR

Sistem klasifikasi ini mendefinisikan 5 tahap sindrom cauda equina.

Sindrom cauda equina yang dicurigai (CESS) adalah apabila terdapat linu panggul bilateral atau hilangnya fungsi motorik atau sensorik pada kaki. Dalam kasus gejala-gejala ini, hal ini disebut sebagai CESS klinis. Di sisi lain, CESS radiologis adalah ketika herniasi diskus besar pada MRI, yang menekan cauda equina. Tahap ini dapat disertai dengan gejala dan tanda neurologis yang bervariasi dan kesan adanya gangguan sfingter.
Sindrom cauda equina dini (CESE) didefinisikan sebagai sindrom cauda equina yang hanya memiliki gejala. Terdapat kandung kemih, usus, dan fungsi seksual yang normal. Mungkin terjadi perubahan pada pola berkemih, tetapi sensasi perineum normal. Atau mungkin ada perubahan pada sensasi perineum dengan fungsi kandung kemih yang normal.
CESI didefinisikan sebagai sindrom cauda equina yang tidak lengkap. Pasien mengalami masalah buang air kecil dan hal ini terjadi karena penyebab neurogenik. Gejala-gejala ini dapat mencakup perubahan sensasi saat buang air kecil, kehilangan keinginan untuk berkemih, aliran kemih yang buruk, kebutuhan untuk mengejan, dan sensasi perineum yang berubah. Tetapi gejala-gejala ini tidak menyebabkan hilangnya fungsi kandung kemih. Orang-orang ini masih memiliki kontrol eksekutif atas kandung kemih dan mereka masih dapat berkemih, meskipun lebih sulit.
Di sisi lain, sindrom cauda equina dengan retensi (CESR) mengacu pada sindrom cauda equina dengan retensi kandung kemih yang tidak nyeri. Pasien-pasien ini tidak lagi dapat mengendalikan kandung kemih mereka. Air seni tertahan dan meluap, meskipun tidak menimbulkan rasa sakit. Ketika pasien sampai pada tahap ini, tidak mungkin untuk membalikkan keadaan.
Sindrom cauda equina lengkap (CESC) mengacu pada hilangnya fungsi sensorik dan motorik secara total

Cauda Equina Lavy et al. (2022) — Dari: Lavy et al. (2022)

Pemeriksaan

Tidaklah tepat untuk hanya menanyakan apakah pasien mengompol. Inkontinensia adalah tahap akhir dari CES, dan pada kebanyakan kasus sebelum inkontinensia tercapai, terdapat perubahan halus pada sensasi, aliran, dan frekuensi berkemih yang harus diketahui. Demikian pula, ciri-ciri subjektif dan objektif dari sensasi perineum, perianal, dan genital perlu dinilai. - Dari Lavy dkk., Ortopedi Internasional (2022)

Pemeriksaan subjektif

Pemeriksaan subjektif sangat penting, terutama pada awal presentasi sindrom cauda equina. Lima ciri khas sindrom cauda equina telah dikenali. Namun, tidak ada kronologi dalam penyajian gejala.

Linu panggul neurogenik bilateral, persepsi kelemahan bilateralSensasi perineum yang berkurang: gangguan sensorik di "daerah pelana"
Disfungsi saluran kemih dan disfungsi usus
1. Disfungsi kandung kemih adalah gejala yang paling sering dilaporkan dan dapat berupa peningkatan frekuensi berkemih, kesulitan berkemih, perubahan aliran air seni, inkontinensia air seni, dan retensi air seni.
2. Kehilangan atau berkurangnya tonus anus dapat terlihat jika pasien melaporkan disfungsi usus.
Disfungsi usus dapat berupa inkontinensia tinja, ketidakmampuan untuk mengontrol gerakan usus, dan/atau ketidakmampuan untuk merasakan ketika usus penuh dengan akibat meluapnya tinja.
Hilangnya fungsi seksual
Mati rasa pelana

Yang penting, obat analgesik yang diresepkan secara teratur untuk nyeri (punggung) seperti opioid dapat menyebabkan gejala yang menyamar sebagai CES.

Ces menyamarkan obat-obatan greenhalgh2018 — Dari: Greenhalgh et al. (2018)

Pemeriksaan klinis

Tinjauan sistematis dari Hoeritzauer et al. (2018) menemukan 7 studi akurasi diagnostik untuk sindrom cauda equina, tetapi tidak ada yang akurat dalam mengidentifikasi keberadaan patologi.

Pemeriksaan neurologis lengkap meliputi pengujian dermatome, pengujian myotome untuk menemukan kelemahan otot, dan pengujian refleks. Pengujian sensorik dapat dilakukan dengan mengevaluasi sensasi terhadap sentuhan ringan dan tusuk jarum di area sadel termasuk bokong, paha bagian dalam, dan daerah perianal.

Jika Anda menduga bahwa lesi berada di bagian atas (sistem saraf pusat), tes neuron motorik atas seperti refleks Babinski, tes klonus, tes tonus otot, tes posisi sendi, dan tes gaya berjalan harus dilakukan.

Angus et al. (2021) secara retrospektif menemukan bahwa orang dengan sindrom cauda equina lebih sering mengalami kehilangan refleks tendon Achilles baik secara unilateral maupun bilateral.

Sindrom Cauda equina adalah diagnosis klinis, tetapi harus didukung oleh pencitraan (MRI) karena ada berbagai penyebab timbulnya gejala-gejala tersebut.

Perawatan

Rujukan yang tepat waktu dan sesuai

Individu dengan cauda equina syndrome (CES) biasanya terlambat dirujuk pada saat kerusakan neurologis tidak dapat dipulihkan. Gejala dan/atau tanda yang tercantum dalam panduan untuk rujukan darurat, pencitraan, dan pengobatan CES adalah gejala CES yang timbul belakangan dan tidak dapat disembuhkan. Mungkin sudah terlambat untuk merujuk pasien pada saat ini. Todd pada tahun 2017 mengusulkan satu set bendera merah dan bendera putih yang sebenarnya. Bendera putih mengacu pada bendera "kalah dan menyerah", yang berarti bahwa jika Anda menemukan tanda dan gejala tersebut, kerusakannya mungkin sudah tidak dapat dipulihkan, dan dengan demikian, rujukan untuk pasien tersebut mungkin sudah terlambat. Oleh karena itu, sangat penting untuk menyaring tanda bahaya yang pasti karena tanda bahaya tersebut memperingatkan akan adanya kerusakan yang dapat dihindari di masa mendatang.

Todd2017 bendera merah putih ces — Dari: Todd et al. (2017)

Rujukan darurat

Bila pasien mengeluhkan nyeri punggung, nyeri kaki, atau keduanya, yang baru saja terjadi (dalam waktu dua minggu) dari gejala-gejala berikut ini, maka diperlukan rujukan darurat ke fasilitas terdekat yang memiliki layanan MRI Darurat.

Kesulitan memulai berkemih atau gangguan sensasi aliran kemih;
Perubahan sensasi perianal, perineum, atau genital dermatom S2-S5 - area tersebut mungkin kecil atau sebesar pelana kuda (dilaporkan secara subyektif atau diuji secara obyektif);
Defisit neurologis yang parah atau progresif pada kedua kaki, seperti kelemahan motorik utama pada ekstensi lutut, eversi pergelangan kaki atau dorsofleksi kaki;
Hilangnya sensasi rasa penuh pada dubur;
Disfungsi seksual - ketidakmampuan untuk mencapai ereksi atau ejakulasi, atau hilangnya sensasi vagina.

Rujukan mendesak = rujukan dalam waktu 2 minggu

Jika pasien Anda datang dengan nyeri kaki bilateral yang timbul secara tiba-tiba atau nyeri kaki unilateral yang berkembang menjadi nyeri kaki bilateral tanpa tanda atau gejala CES, Anda harus melakukan rujukan segera, yang berarti pasien harus diperiksa dalam waktu 2 minggu.

Jaring pengaman

Pada tahap awal sindrom cauda equina, gejalanya bisa tidak jelas. Untuk memastikan pasien mengetahui bagaimana dan kapan harus mencari perawatan pada saat yang tepat, jaring pengaman untuk pasien yang mengalami nyeri punggung bersama dengan gejala lainnya sangat penting. Ketika Anda melakukan rujukan darurat, penting juga untuk mengedukasi pasien dalam mengenali tanda-tanda peringatan yang mungkin terjadi. Jika tanda dan gejala berlanjut, Anda harus membuat rujukan darurat. Kartu pasien di bawah ini mungkin berharga untuk mengamankan pasien Anda. Kartu ini dapat ditemukan dalam 30 bahasa yang berbeda di tautan berikut.