Tendinopati Achilles / Tendinitis Achilles | Diagnosis & Pengobatan

Tendinopati Achilles adalah kondisi muskuloskeletal umum yang ditandai dengan nyeri dan disfungsi yang berhubungan dengan beban tendon Achilles yang terlokalisasi. Hal ini umum terjadi pada populasi atletik dan orang yang tidak banyak bergerak, dan banyak yang mengalami gangguan yang mendalam dan berlangsung lama dalam aktivitas seperti berjalan dan berlari(Turner et al. 2020).

Tendinopati Achilles mempengaruhi sekitar 9% pelari rekreasi dan hingga 5% atlet profesional, kondisi ini dapat mengakhiri karier(Lysholm et al, 1987). Insiden tendinopati Achilles bagian tengah dalam praktik umum pada populasi orang dewasa adalah 2,35 per 1000, dan pada 35% kasus, ada hubungan dengan aktivitas olahraga(de Jonge et al, 2011).

Tendinopati Achilles adalah suatu kondisi yang mengakibatkan hilangnya arsitektur kolagen normal, digantikan dengan material amorf, mukin, hiperselularitas, dan peningkatan glikosaminoglikan serta neovaskularisasi(Cook et al. 2009). Tendon dapat terpengaruh pada bagian tengahnya, biasanya 2 cm hingga 6 cm dari titik penyisipan, atau pada titik penyisipan itu sendiri.

Patomekanisme

Tingginya prevalensi di antara para pelari menunjukkan bahwa kelebihan beban mekanis merupakan faktor etiologi yang penting. Faktor risiko utama termasuk usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, indeks massa tubuh yang tinggi, hiperkolesterolemia, dan adanya varian genetik gen yang terkait dengan mekanisme kolagen. Faktor etiologi intrinsik yang dipostulatkan termasuk vaskularisasi tendon, kelemahan, serta kurangnya fleksibilitas kompleks gastrocnemius-soleus, pes cavus, dan ketidakstabilan pergelangan kaki lateral(Van Der Vlist et al. 2019).

Beban mekanis yang berlebihan mengakibatkan peradangan, meskipun peradangan tersebut bukan merupakan peradangan yang parah(Anderson et al. 2010). Tenosit menghasilkan mediator inflamasi seperti Substansi P dan Prostaglandin E2. Daerah peritendinous menjadi penuh dengan eksudat fibrinous (dianggap sebagai krepitus) dan membentuk perlengketan. Ketidakseimbangan antara degenerasi matriks dan sintesis menyebabkan perubahan intra-tendin. Empat landasan histopatologi adalah aktivasi seluler/peningkatan jumlah sel, peningkatan substansi dasar, kekacauan kolagen, dan neovaskularisasi(Alfredson et al. 2007).

Ada juga bukti peradangan neurogenik dengan adanya neuropeptida seperti Substansi P dan peptida yang berhubungan dengan gen kalsitonin. Jalur saraf dapat dikaitkan dengan neovaskularisasi. Biopsi telah menunjukkan bahwa saraf memiliki hubungan yang erat dengan neovaskularisasi di area tendinosis(Bjur et al. 2005).

Mekanisme nyeri pada tendinopati tidak jelas, namun diperkirakan melibatkan nosisepsi lokal yang dimediasi oleh perubahan di dalam tenosit(Rio et al. 2014).  Etiologi tendinopati kronis bersifat kompleks dan multifaktorial. Pemahaman saat ini adalah ketidakseimbangan antara tuntutan beban yang diberikan pada tendon dan kapasitasnya untuk merombak(Cook et al. 2009).

Presentasi & Pemeriksaan Klinis

Kelompok yang paling sering mengalami tendinopati Achilles non-insersio adalah para atlet, terutama pelari jarak menengah dan jauh. Gejala yang umum terjadi adalah kekakuan di pagi hari atau kekakuan setelah tidak beraktivitas. Seiring dengan perkembangan kondisi, rasa sakit dapat timbul bahkan dengan aktivitas ringan dan mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. Pada kasus yang parah, rasa sakit berlanjut saat istirahat. Pada fase akut, tendon mengalami pembengkakan dan edema yang menyebar dan nyeri tekan biasanya paling hebat 2-6 cm proksimal dari insersi tendon. Pembengkakan nodular yang lembut dapat terjadi pada kasus-kasus kronis.

Ada beberapa penyebab nyeri tendon Achilles seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah ini:

Untuk informasi lebih lanjut mengenai diagnosis banding tendinopati Achilles, tonton video di bawah ini:

Pasien diperiksa dalam posisi berdiri dan tengkurap dengan kaki terbuka dari lutut ke bawah. Kaki dan tumit harus diperiksa untuk mengetahui adanya ketidaksejajaran, kelainan bentuk, asimetri yang jelas, ukuran tendon, penebalan lokal, dan bekas luka sebelumnya. Pemeriksaan tendon dilakukan untuk menentukan kekencangan tendon. Pembengkakan pada tendon akibat tendinopati murni akan bergerak bersama tendon saat pergelangan kaki digerakkan, sebaliknya, pembengkakan pada paratenon tidak akan bergerak(Tes busur).

Dalam tes Royal London Hospital, pembengkakan yang paling menyakitkan ketika pergelangan kaki dalam dorsofleksi maksimum mengindikasikan tendinopati. Maffulli et al. (2003) mempelajari sensitivitas dan spesifisitas palpasi, tes busur nyeri, dan tes Rumah Sakit Royal London pada tahun 2003 dan menemukan bahwa ketiga tes tersebut memiliki kesepakatan antarpengamat yang baik.

Sebuah studi selanjutnya oleh Hutchinson et al. (2013), yang mempelajari sepuluh tes klinis, menemukan bahwa hanya dua tes, yaitu lokasi nyeri dan nyeri pada palpasi, yang paling dapat diandalkan dan akurat. Ikhtisar tes diagnostik untuk tendinopati Achilles bagian tengah dijelaskan dalam video di bawah ini:

Pencitraan

Teknik pencitraan meliputi pemindaian Ultrasonografi dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Ultrasonografi mungkin berguna dengan sonografi Doppler daya, karena tendinopati Achilles tampaknya terkait dengan area neovaskularisasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan akurasi yang sama atau lebih baik dengan USG jika dibandingkan dengan pemindaian MRI dalam mendeteksi tendinopati(Khan et al. 2003). Keunggulan ultrasonografi dibandingkan modalitas pencitraan lainnya adalah kemampuannya yang interaktif dan hemat biaya.

 

TINGKATKAN DIAGNOSIS BANDING ANDA DALAM NYERI PINGGUL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LARI - GRATIS!

• • Nama*
• • Email*

Δ

Perawatan

Secara umum, perawatan non-operasi harus dilaksanakan selama minimal enam bulan sebelum mempertimbangkan untuk melakukan pembedahan.

Intervensi Latihan

Perawatan berbasis latihan yang mengembalikan kapasitas beban tendon telah menjadi alat manajemen utama untuk manajemen tendinopati Achilles dan direkomendasikan dalam tinjauan sistematis dan pedoman praktik klinis(Malliaras et al. 2013).

Latihan eksentrik telah terbukti menjadi pengobatan yang paling efektif untuk tendinopati Achilles non-insersional. Bentuk latihan yang spesifik bervariasi dari satu percobaan ke percobaan lainnya, tetapi tujuan utamanya adalah untuk memberikan kekuatan mekanis yang kuat dan terkontrol pada tendon Achilles. Hal ini biasanya dicapai melalui aktivitas otot yang eksentrik; misalnya, tumit menjatuhkan diri saat melangkah. Seiring dengan meningkatnya toleransi pasien terhadap latihan, beban dapat ditingkatkan secara progresif. Dalam protokol Alfredson, yang merupakan metode pengobatan non-operatif yang paling umum digunakan, latihan dilakukan dalam tiga set dengan 15 kali pengulangan, dua kali sehari, selama 12 minggu(Scott et al. 2011). Protokol Rehabilitasi Alfredson untuk Tendinopati Achilles dijelaskan di bawah ini

Protokol latihan lainnya, seperti latihan eksentrik-konsentrik, berkembang menjadi eksentrik dan eksentrik-konsentrik, dan latihan resistensi berat-lambat telah dijelaskan dengan keberhasilan yang sama(Beyer et al. 2015).

Sebuah tinjauan sistematis yang menyelidiki respons latihan (yaitu, hasil adaptasi seperti kekakuan tendon) pada tendon Achilles dan patella yang sehat menyimpulkan bahwa intensitas beban adalah penentu utama adaptasi jaringan tendon terhadap beban, dan jenis kontraksi (misalnya, eksentrik versus konsentris) tidak memengaruhi adaptasi(Bohm et al. 2015).

Ada juga bukti bahwa kontraksi dengan durasi yang lebih lama pada intensitas yang sama menghasilkan adaptasi tendon Achilles yang lebih besar, kemungkinan besar karena ada transmisi beban eksternal yang bergantung pada waktu ke sitoskeleton tendon dan sel(Bohm et al. 2014).

Secara umum, tren keseluruhan menunjukkan efek positif dari pembebanan progresif tanpa efek samping yang merugikan yang dilaporkan.

Dari sudut pandang praktis, penting untuk mencocokkan jenis dan perkembangan latihan, berdasarkan tingkat rasa sakit dan iritabilitas jaringan. Karena latihan siklus peregangan-perpendekan yang menyimpan dan melepaskan energi dalam tendon dianggap sebagai beban tinggi bagi pasien, maka aktivitas ini juga perlu dilatih. Sancho et al. (2019) mengusulkan program lompatan berikut ini:

Keterbatasan Latihan

Meskipun direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama yang direkomendasikan, manfaat dari olahraga bervariasi dan tidak konsisten. Sebuah studi longitudinal menemukan 60% mengalami nyeri dan disabilitas yang berkelanjutan setelah 5 tahun meskipun telah dilakukan intervensi olahraga, dan 48% mencari pengobatan tambahan termasuk suntikan dan pembedahan(van der Plas et al. 2012).

Salah satu alasan potensial untuk perbedaan hasil latihan untuk tendinopati Achilles adalah kurangnya pengetahuan tentang apakah parameter latihan (misalnya, dosis latihan yang berbeda) memengaruhi hasilnya. Eksplorasi respon dosis latihan pada tendinopati Achilles diperlukan. Mengetahui apakah parameter latihan tertentu meningkatkan hasil untuk manajemen tendinopati Achilles akan membantu dalam mengembangkan pendekatan latihan yang lebih efektif(Malliaras et al. 2016)

Banyak parameter yang dapat dipengaruhi dalam resep latihan, termasuk intensitas beban (misalnya, repetisi maksimum [RM], kontraksi sukarela maksimal), volume (pengulangan dan set), dan waktu di bawah tekanan per kontraksi.  Namun, penting untuk diketahui bahwa apakah parameter-parameter yang penting untuk adaptasi tendon seperti intensitas beban dan durasi kontraksi (atau waktu di bawah tegangan) memiliki pengaruh positif terhadap rasa sakit dan fungsi pada pasien dengan tendinopati Achilles belum diselidiki, hingga saat ini.

ESWT (Terapi Gelombang Kejut Ekstra-Korporeal)

Ini merupakan manajemen lini kedua pada tendinopati Achilles kronis. Studi RCT yang membandingkan ESWT dengan latihan eksentrik menunjukkan hasil yang baik, dengan 60% pasien menunjukkan peningkatan dengan hasil yang serupa dengan latihan eksentrik dan kedua kelompok lebih baik daripada kelompok "tunggu dan lihat"(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) menunjukkan penguatan eksentrik ditambah terapi gelombang kejut berenergi rendah yang berulang lebih baik daripada penguatan eksentrik saja. EWST biasanya dilakukan tiga kali, dengan jarak satu minggu, 2000 pulsa dengan tekanan 2,5 bar dan frekuensi delapan pulsa per detik di area nyeri tekan maksimal dalam pola melingkar. respon klinis terhadap gelombang kejut terkait dengan dua aspek, satu adalah penyembuhan jaringan dengan peningkatan tingkat faktor penyembuhan jaringan dan yang lainnya adalah modulasi transmisi nyeri oleh disfungsi selektif serabut saraf sensorik tak bermielin, baik secara langsung atau melalui neuropeptida(Chen et al. 2004).

Aplikasi topikal Glyceryl trinitrate

Dalam sebuah RCT, Glyceryl trinitrate topikal terbukti efektif, dengan manfaat yang bertahan selama lebih dari tiga tahun(Paoloni et al. 2004) Namun, Kane et al. (2008) tidak menemukan adanya keunggulan yang signifikan dalam hasil dari pasien yang menjalani aplikasi patch dibandingkan dengan kontrol dalam hal rasa sakit dan kecacatan pada enam bulan. Tidak ditemukan perbedaan histologis dalam hal neovaskularisasi, sintesis kolagen, atau stimulasi fibroblas dari kedua kelompok yang dioperasi(Kane et al. 2008).

Kesimpulan

Tendinopati Achilles kronis adalah kondisi yang menyakitkan, kronis, dan melemahkan yang memengaruhi populasi atletik dan individu yang tidak banyak bergerak. Mayoritas pasien dengan tendinopati Achilles dapat diobati tanpa operasi. Program pembebanan progresif tampaknya merupakan pengobatan berbasis bukti yang paling berhasil, dengan tambahan seperti ESWT pada individu tertentu.

Referensi

Andersson, G. (2010). Pengaruh persarafan paratendinous dan substansi P non-neuronal pada tendinopati: studi pada jaringan tendon manusia dan model eksperimental tendinopati Achilles (Disertasi Doktor, Universitas Umeå).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Algoritme pengobatan untuk menangani tendinopati Achilles: pilihan pengobatan baru. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Resistensi lambat yang berat versus latihan eksentrik sebagai pengobatan untuk tendinopati Achilles: uji coba terkontrol secara acak. Jurnal kedokteran olahraga Amerika, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Pola persarafan tendon Achilles manusia: studi tentang tendon normal dan tendon tendinosis dengan penanda untuk persarafan umum dan sensorik. Penelitian sel dan jaringan, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Plastisitas tendon Achilles manusia sebagai respons terhadap regangan siklik: efek laju dan durasi. Jurnal Biologi Eksperimental, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Adaptasi tendon manusia sebagai respons terhadap pembebanan mekanis: tinjauan sistematis dan meta-analisis studi intervensi olahraga pada orang dewasa yang sehat. Kedokteran olahraga-terbuka, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Gelombang kejut ekstrakorporeal meningkatkan penyembuhan tendinitis Achilles yang diinduksi kolagenase dan meningkatkan ekspresi TGF-β1 dan IGF-I. Jurnal Penelitian Ortopedi, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Apakah patologi tendon merupakan sebuah kontinum? Model patologi untuk menjelaskan presentasi klinis dari tendinopati akibat beban. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 43(6), 409-416.

Hutchison, AM, Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Apa tes klinis terbaik untuk tendinopati Achilles? Bedah kaki dan pergelangan kaki, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Insiden tendinopati Achilles bagian tengah pada populasi umum. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., & Calder, J. D. (2008). Gliseril trinitrat topikal dan tendinopati Achilles noninsersional: investigasi klinis dan seluler. Jurnal kedokteran olahraga Amerika, 36(6), 1160-1163.

Khan, KM, Forster, BB, Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, JE (2003). Apakah ultrasonografi dan pencitraan resonansi magnetik bermanfaat dalam penilaian gangguan tendon Achilles? Sebuah studi prospektif selama dua tahun. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Cedera pada pelari. Jurnal kedokteran olahraga Amerika, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). Diagnosis klinis tendinopati Achilles dengan tendinosis. Jurnal Klinis Kedokteran Olahraga, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Program pembebanan tendinopati Achilles dan patella: tinjauan sistematis yang membandingkan hasil klinis dan mengidentifikasi mekanisme potensial untuk efektivitas. Kedokteran olahraga, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Memahami mekanisme untuk meningkatkan intervensi olahraga pada tendinopati. Terapi fisik dalam olahraga: jurnal resmi Asosiasi Fisioterapis Chartered dalam Kedokteran Olahraga, 27, 50-51.

Paoloni, JA, Appleyard, RC, Nelson, J., & Murrell, GA (2004). Pengobatan gliseril trinitrat topikal untuk tendinopati Achilles kronis noninsersi: uji coba acak, buta ganda, terkontrol plasebo. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Sebuah studi tindak lanjut selama 5 tahun tentang program latihan tumit-drop Alfredson pada tendinopati Achilles bagian tengah yang kronis. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). Rasa sakit akibat tendinopati: fisiologis atau patofisiologis?. Kedokteran olahraga, 44, 9-23.

Rompe, JD, Nafe, B., Furia, JP, & Maffulli, N. (2007). Pembebanan eksentrik, perawatan gelombang kejut, atau kebijakan menunggu dan melihat untuk tendinopati pada bagian utama tendo Achillis: uji coba terkontrol secara acak. Jurnal kedokteran olahraga Amerika, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Pendidikan dan latihan yang dilengkapi dengan intervensi lompat dengan panduan nyeri untuk pelari rekreasi pria dengan tendinopati Achilles bagian tengah: studi kelayakan kohort tunggal. Terapi Fisik dalam Olahraga, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Pengobatan konservatif untuk tendinopati Achilles kronis. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "Ini mengecewakan dan cukup membuat frustrasi, karena rasanya seperti sesuatu yang tidak akan pernah hilang." Sebuah studi kualitatif yang mengeksplorasi keyakinan dan pengalaman individu tentang tendinopati Achilles. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Faktor risiko klinis untuk tendinopati Achilles: tinjauan sistematis. Jurnal kedokteran olahraga Inggris, 53(21), 1352-1361.