Testmozgás alapú esésmegelőzés és kiknek lehet belőle haszna

Bemutatkozás

A testmozgásalapú esésmegelőzés széles körben elfogadott és ajánlott az időskorúak eséseinek elkerülése érdekében. A Cochrane-áttekintés Sherrington et al. (2020) megállapította, hogy a testmozgás 23%-kal csökkentette az eséseket a közösségben élő idős felnőttek körében. Ez különösen fontos, mivel az esések a gyors funkcionális hanyatlás egyik fő kockázatát jelentik, és jelentősen csökkentik a túlélés kockázatát ( Vincent et al. 2024). Vannak ajánlások a törést követő korai rehabilitáció végrehajtására a káros hatások minimalizálása érdekében, de az esések megelőzése még nagyobb hatással lehet az egyénre. Az esésmegelőző edzések hatékony előírása érdekében jobban meg kell értenünk, hogy kik profitálhatnak belőlük a legtöbbet, hogy a megfelelő személyeket célozzuk meg hatékonyan. Azt a kérdést azonban, hogy kinek lehet hasznára egy mozgásalapú esésmegelőző program, még nem vizsgálták széles körben. Ezért a jelenlegi vizsgálat azt a kérdést tette fel, hogy a kiindulási járási sebesség módosítja-e az e populációban a zuhanás prevenciójára irányuló edzésprogram hatékonyságát.

Módszerek

Ez a tanulmány egy 12 hónapos randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) másodlagos elemzése volt, amelyet 2019-ben tett közzé a Liu-Ambrose et al., ahol olyan 70 éves vagy idősebb, közösségben élő résztvevőket vontak be, akik az előző évben nem szinkópás esést szenvedtek el. A résztvevőket egy kanadai Vancouverben működő, esések prevencióját szolgáló klinikáról toborozták.

Az esésmegelőzési klinikán elvégezték az eséskockázat felmérését, beleértve egy geriáter által végzett orvosi vizsgálatot és kezelést, az American Geriatrics Society Fall Prevention Guidelines (az Amerikai Geriátriai Társaság esésmegelőzési irányelvei) alapján. Ez a következő algoritmust követte, és ebben a vizsgálatban standard ellátási útvonalként jelölték meg, és szükség szerint magában foglalhatta a gyógyszeres kezelés módosítását, életmóddal kapcsolatos ajánlásokat és más egészségügyi ellátási szakemberekhez való beutalást.

Testmozgás-alapú esésprevenció — From: Rice et al., Phys Ther. (2025)

A jogosult jelölteket az alapján választották ki, hogy a jövőbeni esések kockázata magasabb volt, ha a fiziológiai profilértékelés eredménye legalább 1 standard eltéréssel meghaladta az életkori normatív értékeket, vagy ha a Timed Up & Go teszt eredménye több mint 15 másodperc volt, vagy ha az elmúlt egy évben 2 vagy több nem szinkópás esés volt a kórtörténetükben. Továbbá normális kognitív képességekkel kellett rendelkezniük, amit a Mini-Mental State Examination legalább 24/30-as pontszáma utalt, és a geriáterek szakértői véleménye alapján legalább 1 év volt a várható élettartamuk. Több mint 3 métert kellett tudniuk járni.

A neurodegeneratív betegségek, demencia, stroke vagy carotis túlérzékenység (szinkópás esések) miatt anamnézisével rendelkező betegeket kizárták.

Az eredeti RCT-ben a résztvevők a fent említett standard ellátást vagy a testmozgás-alapú esésmegelőző programot kapták véletlenszerűen. Ez az edzésprogram 5 erősítő gyakorlatot tartalmaz, progressziós nehézségi szintekkel:

Térdnyújtók (4 szint)
Térdhajlítók (4 szint)
Csípőrablók (4 szint)
Boka talpi hajlítói (2 szint)
Boka dorsiflexorok (2 szint)

Számos progressziós egyensúly-helyreállítási gyakorlatot végeztek:

Térdhajlítás (4 szint)
Visszafelé járás (2 szint)
Gyaloglás és megfordulás (2 szint)
Oldalirányú járás (2 szint)
Lábujjgyaloglás (2 szint)
Sarkon-lábon járás visszafelé (1 szint)
Ülve-állva (4 szint)

Ezeket a gyakorlatokat a gyógytornász írta fel a résztvevők otthonában. A résztvevők kaptak egy beavatkozási kézikönyvet, amelyben leírták a gyakorlatokat, valamint mandzsettasúlyokat, hogy a gyakorlatok nehézsége idővel progressziója legyen.

A kezdeti látogatás után a résztvevőknek heti háromszor kellett elvégezniük a gyakorlatokat, foglalkozásonként körülbelül 30 percig. A gyógytornász az első látogatást követően kéthetente háromszor jött vissza, hogy ellenőrizze a gyakorlatok végrehajtását, és lehetőség szerint progressziót hajtson végre. Az utolsó, ötödik látogatásra 6 hónapos korban került sor. A mozgásalapú esésmegelőzési program végrehajtása mellett a résztvevőket arra ösztönözték, hogy hetente legalább kétszer 30 percet sétáljanak.

A kiinduláskor a következő méréseket végezték:

Globális kogníció, a Montreali Kognitív Értékelés segítségével (0-30, a magasabb pontszámok jobb teljesítményre utalnak).
A funkcionális komorbiditási index (0-18, a magasabb pontszámok több társbetegséget utalnak)
Független életvezetési készségek, a Lawton és Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale (0-8, a magasabb pontszámok nagyobb önállóságra utalnak) alapján.
Hangulat, a 15 tételes Geriátriai Depressziós Skála segítségével (0-15, az 5 vagy annál kisebb pontszámok normális hangulatot jelentenek).
Kényelmes járási sebesség, amelyet a 4 méteres sétapróbával értékeltek, ahol a résztvevők teljes megállásból indultak, és egy 4 métert jelző vonalon haladtak. Az idejüket sebességgé (m/s) alakították át, és a lassú (≤ 80 m/s) vagy normál (> 80 m/s) kategóriába sorolták őket, az alábbi értékek alapján Világirányelvek az időskorúak esésprevenciójáról és -kezeléséről.

Az elsődleges eredmény az önbevallás szerinti elesések aránya volt 12 hónap alatt, amelyet havi esési naptárakkal rögzítettek. A másodlagos eredmények a fizikai és kognitív funkciókat mérték, és a Short Physical Performance Battery (SPPB) mérését foglalták magukban, Időzített Up & Go teszt, és a számjegy-jelhelyettesítési teszt (DSST).

Az SPPB az egyensúlyt és a mobilitást méri, és egy statikus egyensúlytesztből, 5 alkalommal végrehajtott üléstől az állásig tesztből és egy 4 méteres gyaloglástesztből áll. A pontszámok 0 és 12 között mozognak, és az alacsonyabb pontszámok előre jelzik a jövőbeli mobilitási korlátozottságot.
A Időzített Up & Go teszt a funkcionális mobilitást méri, ahol a hosszabb idők rosszabb teljesítményre utalnak.
A kognitív funkciókat a DSST-vel mérik. A résztvevőknek egy szimbólumokat és a hozzájuk tartozó számokat tartalmazó legendát mutatnak be, és egy sor üres számot kell a megfelelő szimbólumokkal megjelölniük. A pontszámok 0-84 között mozognak, a magasabb pontszámok jobb teljesítményre utalnak. Az alacsony teljesítmény előre jelzi a súlyos mobilitási korlátozottságot és az azt követő eséseket, a Davis et al. (2017).

A vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy értékelje a beavatkozás hatását a későbbi esésekre, és meghatározza, hogy a lassú vagy a normál járási sebesség befolyásolja-e a hatásokat. Azt is megvizsgálták, hogy a kiindulási járási sebesség módosítja-e a testmozgás hatását az esési arányban mutatkozó különbségekre.

Eredmények

A vizsgálatba 344 résztvevőt vontak be, akiket egyenlő arányban randomizáltak a standard ellátási csoportba vagy a mozgáscsoportba. Az alábbiakban a kiindulási jellemzőik kerülnek bemutatásra.

134 résztvevőt a kiindulási szinten lassú járási sebességűnek minősítettek, 210 résztvevőnek pedig normális volt a kiindulási járási sebessége. A lassú járási sebességű résztvevők között nem volt különbség a csoportok között a kiindulási jellemzők tekintetében. A normál járási sebességű résztvevők idősebbek voltak (átlag=81,31 év; SD=5,76 év) a standard ellátási csoportban, mint a mozgásintervenciós csoportban (átlag=79,70 év; SD=5,69 év) (P =,04).

Az esések arányára gyakorolt hatás, a kiindulási járási sebesség szerint rétegezve

Az elsődleges RCT a későbbi elesések arányának csökkenését mutatta ki azoknál, akiket randomizáltak a mozgásalapú prevenciós programba, szemben azokkal, akik a geriáter által nyújtott szokásos ellátásban részesültek. A jelenlegi elemzés a kiindulási járási sebesség hatására összpontosított az esések csökkentésében megfigyelt javulásra. A 6 hónapos vizsgálat során 0,56-os előfordulási gyakoriságot (IRR) találtak azoknál, akiknél a kiinduláskor lassú volt a járási sebesség, míg a kiinduláskor normális járási sebességgel rendelkezőknél 0,88-as IRR-t állapítottak meg. Ez azt jelenti, hogy a a mozgásintervenció jelentősen, 44%-kal csökkentette az esések számát a lassú járási sebességgel rendelkezők körében a kiinduláskor. Ez a hatás 12 hónapra eltűnt.

A normális alapjárási sebességgel rendelkezők esetében a beavatkozásnak nem volt jelentős hatása az esések arányára.

Személyenkénti esési arányok évenként

Az elesések aránya 6 hónap után az edzéscsoportban 0,46 elesés volt személyévenként, míg a standard ellátási csoportban 0,79 elesés volt személyévenként. 12 hónapos korban ez mindkét csoportban növekedett, 1,81 esés/fő/évre, illetve 2,95 esés/fő/évre a testmozgás csoportban és a standard ellátási csoportban.

Amikor ezt a hatást a kiindulási járási sebességre vonatkozóan vizsgálták, a lassú kiindulási járási sebességgel rendelkező személyek eséseinek aránya a testmozgás-alapú esésmegelőzési csoportba randomizáltak esetében 6 hónapos (becsült átlagos különbség=-0,33 esés/év; 95% CI=-0,60 -0,06; P =,02) és 12 hónapos (becsült átlagos különbség=-1,14 esés/év; 95% CI=-2,16 -0,12; P =,03) esésekkel összehasonlítva szignifikáns csökkenést mutatott személyévenként.

A normális járási sebességű résztvevők körében nem volt szignifikáns különbség az esések előfordulási gyakoriságában a mozgásintervenciós és a standard ellátási csoportban résztvevők között 6 hónap (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =,57) és 12 hónap (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =,06) után.

Az esések kumulatív száma

A standard ellátást nyújtó csoportban 12 hónap elteltével magasabb volt a kumulatív esések száma, mint az edzéscsoportban. Ez a különbség független volt a kiindulási járási sebesség állapotától. Meglepő módon a kiinduláskor lassú járási sebességgel rendelkezőknél, akiket randomizáltak az edzéscsoportba, volt a legalacsonyabb a kumulatív esések száma 12 hónap alatt.

A feltáró másodlagos eredmények összhangban voltak az elsődleges elemzésekben megfigyelt javulással:

A Timed Up & Go Test pontszámai 6 hónapra gyorsabbá váltak az edzéscsoportban, ami gyorsabb gyaloglási tempóra utalt.
12 hónap elteltével a mozgásintervenciós csoport DSST-teljesítménye jobb volt, ami a kognitív feldolgozási sebesség javulására utal.
A beavatkozás befejezése után nem tapasztaltak különbséget a normális kiindulási járási sebességű csoportban.

Kérdések és gondolatok

Ezeket a résztvevőket egy speciális ellátási környezetből toborozták, ami fontos következményekkel járhat a rutinszerű gyógytorna gyakorlatra nézve. Geriáter látta őket, és szűrték az egészségügyi állapotukat, a gyógyszeres kezelésüket, a látásukat, a neurológiai működésüket, a mentális állapotukat, a szív- és érrendszeri, valamint a vegetatív funkcióikat. Legyen tisztában azzal, hogy ezeket a tételeket olyan betegnél kell ellenőriznie, aki az Önhöz forduló páciens előtt nem járt szakorvosnál. Ideális esetben törekedjen arra, hogy szoros együttműködést alakítson ki a beteg háziorvosával, mivel az esésveszélynek kitett idősebb személyeket multidiszciplináris szinten jobban lehet kezelni.

Úgy tűnt, hogy a lassú tempójú és a normál tempójú egyének között nem volt különbség a testmozgás-alapú esésmegelőző prevencióhoz való ragaszkodásban. A szerzők ezért arra a következtetésre jutottak, hogy a beavatkozás mind a lassú tempójú, mind a normál tempójú egyének számára megvalósítható volt. Figyelemre méltó azonban, hogy a jelentések szerint a terápiához való ragaszkodás 50% körüli volt, ami azt jelenti, hogy átlagosan az előírt üléseknek csak a felét végezték el. Tudva, hogy havonta csak 12 alkalomra volt szükség (heti 3 alkalom), a megfigyelt előnyök potenciálisan növelhetők jobb felügyelet és útmutatás mellett.

Azt is tudnunk kell, hogy az egyének havi naptárak postázásával vagy telefonhívásokkal jelentették a mozgásalapú esésmegelőzési programhoz való ragaszkodásukat. Itt előfordulhat a kívánatossági torzítás, amikor a válaszadók hajlamosak úgy válaszolni a kérdésekre, hogy azt mások kedvezően értékeljék. Előfordulhat például, hogy túlságosan ragaszkodnak az edzésekhez. Természetesen a visszaemlékezés torzítása is szerepet játszhatott, különösen akkor, ha egy teljes hónapra visszatekintve vizsgálják a betartásukat. Prioritásként kell kezelni az adherencia javításának módjait, hogy hatékonyan stimuláljuk a résztvevőket az esésmegelőzési program befejezésére, mivel a megfigyelt hatásokon még sokat lehet javítani.

A vizsgálat egyik korlátja az volt, hogy a járási sebesség lassú és normális kategóriákba sorolása nem az életkornak megfelelő normatív értékeken alapult, hanem egy fix 0,80 m/s-os határérték alapján történt. Az idősebb felnőtteknél csökken a sebesség, de ha mindenkit összehasonlítunk ugyanazon küszöbértékkel, akkor ez félreérthető kategorizáláshoz vezethetett. Bár ez a határérték az Európai Bizottság ajánlásain alapult Világirányelvek az időskorúak esésprevenciójáról és -kezeléséről, ezt érdemes megfontolni. Kasović et al. (2021) korcsoportonkénti normatív értékeket állapítottak meg idősebb felnőtteknél, és azt találták, hogy a mintájuknak csak kisebb hányadánál volt 0,80 m/s alatti a járási sebesség. Valóban, potenciálisan fittebb résztvevőket toboroztak, mivel a zágrábi idősek sport- és szabadidős társaságából toborozták őket, de a normatív értékek azt mutatják, hogy a 70 év feletti, 0,9 körüli járássebességgel rendelkező személy nem feltétlenül számít gyors járású gyaloglónak, mivel a normáik is 1,0 körüli, plusz 1,0 körüli járássebességet mutatnak. A 0,80 m/s-os küszöbérték használata fontos indikátora lehet a fokozott esésveszélynek, de hasonlítsa össze az egyént a normatív referenciacsoportjával, és törekedjen arra, hogy a rehabilitációban magasabb értéket érjen el, mint az itt elemzés céljából használt 0,80 m/s-os ajánlott határérték.

Beszélj hozzám szakértőként

A randomizálást nemek szerint rétegeztük, mivel a férfiak és a nők esési aránya különbözik, de a nemet nem vettük figyelembe a járási sebesség mérésénél. Javasolnám, hogy normatív értékeket használjunk, hogy egy beteget az egyén szintjén hasonlítsunk össze, ahelyett, hogy a csoport szintjén hasonlítanánk össze.

Jelentős kiindulási különbségek mutatkoztak: a normál járási sebességű csoport átlagosan fiatalabb volt, jobb fizikai teljesítményt mutatott (SPPB és Timed Up & Go), valamint jobb kognitív funkciókkal, kevesebb társbetegséggel és nagyobb függetlenséggel rendelkezett. Míg a másodlagos eredményeket korrigálták ezekre a kiindulási különbségekre, az elsődleges elemzést nem. Ez azt jelenti, hogy az ezekben a jellemzőkben meglévő különbségek potenciálisan befolyásolhatták a csoportok közötti esési arányban megfigyelt különbségeket. Ezért ez a tanulmány egyik nagy korlátja. Bár a tanulmány kiemeli, hogy a lassú járási sebességű csoportban 6 hónap után jelentősen csökkent az esések száma, még mindig lehetséges, hogy ennek a hatásnak egy része nem csak a beavatkozással, hanem a csoportok közötti kiindulási különbségekkel is összefügghet. A másodlagos elemzések azonban a lineáris kevert modellekben kovariátorként szerepeltették a kiindulási különbségeket, és alátámasztották az elsődleges elemzés megállapításait, ami egy újabb réteggel bővítette a megállapítások megértését.

A lassú és a normál járási sebességű résztvevők között nem mutatkozott különbség a lemorzsolódási arányban, ami a mozgásalapú esésmegelőzési program megvalósíthatóságát utalja.

Felmerül a kérdés, hogy a jobb adherencia javíthatná-e még tovább a megfigyelt kockázatcsökkenést. Ha igen, akkor szorosabb nyomon követést és útmutatást kell ajánlani, különösen azoknál, akiknek a járási sebessége már lassú. Hasonlóképpen, a lassú járási sebességű, de még nem elesett idős embereknek tanácsot kell adni az esések megelőzéséről, és javasolni kell, hogy vegyenek részt testmozgásban és testmozgásban (elsődleges prevenció). A 12 hónapos kockázatcsökkenés eltűnése arra is utalhat, hogy a csökkenő eséskockázat jelentős javulásának fenntartásához folyamatos, folyamatos beavatkozásra lenne szükség.

Mivel ez a tanulmány másodlagos elemzés volt, a kutatási kérdésekhez nem volt megfelelő teljesítményű. Az itt megfigyelt eredményeket most szigorúbban kell tesztelni egy elsődleges elemzésre irányuló RCT-ben. Nem történt korrekció a többszörös eredményekkel kapcsolatban, amit a jövőbeni tanulmányokba be kellene építeni.

Főbb üzenetek

A testmozgásalapú esésmegelőzés jelentősen csökkentheti az esés kockázatát. A kiindulási járási sebesség jelentős mértékben módosította a beavatkozási program hatékonyságát. Ez az utalás arra utal, hogy a már elesett idősebbek számára rövid távon (6 hónap) nagyobb hasznot hoz egy ilyen edzésintervenció, ha a járási sebességük lassú (≤ 0,80 m/s). A hatás 12 hónap elteltével megszűnt, ami utal arra, hogy további beavatkozásra lehet szükség. A feltáró másodlagos elemzések utalnak arra, hogy az eséskockázat csökkenése együtt jár a funkcionális mobilitás (Timed Up & Go) és a kognitív funkciók (DSST) javulásával azoknál, akiknél a kiindulási járási sebesség lassú volt. Az elesett és lassú járási sebességű idősebb felnőtteknek hozzáférést kell biztosítani a testmozgás-alapú esésprevenciós beavatkozásokhoz, és prioritást kell biztosítani számukra a későbbi esések és az egészségi állapotuk ezzel összefüggő romlásának csökkentése érdekében.