Bevezetés

A kutatás és a klinikai irányelvek fejlődése ellenére az alacsony hátfájás (LBP) továbbra is a rokkantság vezető oka világszerte. Perzisztens fennállása tükrözi a jelenlegi diagnosztikai és terápiás modellek korlátait, mivel az LBP a biológiai, pszichológiai és társadalmi tényezők közötti összetett kölcsönhatásokat foglal magában.

A hagyományos pato-anatómiai diagnózis gyakran hatástalan, mivel az MRI-rendellenességek gyakran tünetmentes egyéneknél is megjelennek, ami megnehezíti a strukturális leletek és a fájdalom összekapcsolását. A régebbi injekciós alapú diagnosztikai vizsgálatok azonban azt sugallják, hogy a specifikus fájdalomforrások - például a porckorong - azonosítása lehetséges.

A diszkogén fájdalom, amelyet sérült vagy diszfunkcionális porckorong okoz, ma már jól alátámasztott fogalom, amelynek mechanizmusai közé tartozik a belső porckorong-szakadás és az idegek benövése. Jellemzően nem radikuláris, terhelésre érzékeny fájdalomként jelentkezik. Bár a provokatív diszkográfia a diagnosztikai arany standard, invazivitása korlátozza a használatát, ami megbízható, nem invazív klinikai indikátorok iránti igényt teremt.

Az egyik ilyen indikátor a centralizációs jelenség (CP) - a fájdalom proximális irányba mozog vagy eltűnik az ismételt mozgások során, ahogyan azt ez a Physiotutors cikk írja le . A CP jó diagnosztikai értéket mutat a diszkogén fájdalom esetében, de csak a spektrum egy részét ragadja meg, mivel nem minden betegnél jelentkezik CP, de ismételt mozgással mégis nagymértékben javulhat. Egy kapcsolódó fogalom, az iránypreferencia (DP), olyan specifikus mozgásokra utal, amelyek következetes tünetjavulást biztosítanak, még központosítás nélkül is. Iránypreferencia tesztelés klinikailag fontos, de nincsenek a diagnosztikai validitását validáló vizsgálatok.

A tanulmány célja tehát a következő:

1. Értékelje a validitását iránypreferencia-vizsgálat a diszkográfia mint referenciastandard felhasználásával, és hasonlítsa össze a CP-vel.
2. Klinikai diagnosztikai szabály (CDR) kidolgozása iránypreferencia nélküli betegek számára.
3. CDR kidolgozása olyan esetekre, amikor az ismételt mozgásvizsgálat nem lehetséges.

Módszerek 

Ez a tanulmány egy prospektív, kettős vak diagnosztikai pontossági vizsgálat ( Laslett et al., 2005b) másodlagos elemzése. amely követte a STARD jelentési irányelveit.

Résztvevők:

A vizsgálatba olyan krónikus derékfájós betegeket vontak be, akik egy New Orleans-i gerincgyógyászati központban (2001-2002) provokatív diszkográfián (a diszkogén fájdalom diagnózisának arany standardja) és McKenzie-féle mechanikus diagnózis és kezelés (MDT) fizioterápiás értékelésen estek át. Mindkét értékelésnek három hónapon belül kellett megtörténnie, hogy a két értékelés között bekövetkező klinikai változásokat minimalizálják. A résztvevőknek angolul kellett beszélniük, beleegyezésüket kellett adniuk, és a vizsgálót el kellett vakítaniuk. Két gyógytornász - egy vezető McKenzie oktató és egy okleveles klinikus - végezte az összes értékelés 93%-át, illetve 7%-át. Ehhez az újraelemzéshez az eredeti páciensek aktáit átvitték Franciaországba, kétszeresen bevitték egy új adatbázisba, és egy harmadik kutató validálta.

Index teszt (iránypreferencia - DP):

Az iránypreferencia volt az index teszt, amelyet a fájdalom gyors, tartós, reverzibilis, reprodukálható és megfigyelhető javulásaként definiáltak az ismételt mozgás tesztelés során egy irányban. A javulást fájdalomrajzok és 0-100 analóg skálák segítségével rögzítették.

• Gyors: egy ülésen belül megfigyelt változások.
• Tartós: a munkamenet végéig fenntartva.
• Megfordítható: ellentétes mozgásirány rontja a tüneteket.
• Reprodukálhatóság: a mintázat legalább kétszer megfigyelhető.

A résztvevőket a következőképpen osztályozták DP+ ha megfelelnek a core kritériumoknak (gyors, tartós, és javuló fájdalom). A másodlagos, szigorúbb elemzésbe csak azokat vonták be, akik megfeleltek a következőknek mind az öt kritériumot. Kizárták azokat a résztvevőket, akik nem tudták befejezni a tesztelést.

Criterion Standard (Discography): Criterion Standard (Discography): Criterion Standard (Discography):

A diszkográfiát pozitívnak (Disco+) tekintették, ha:

1. A gyanús porckorongba adott injekció egybehangzó fájdalmat okozott, és
2. Egy szomszédos kontroll porckorong nem okozott fájdalom. Ez biztosította a specificitást és minimalizálta a hamis pozitív eredményeket (<6%).

Vakítás és adatkezelés:

Gyógytornászok vakok voltak minden képalkotó vizsgálat, korábbi injekció és kérdőíves adat (RMDQ, MZDI, MSPQ) tekintetében. A diszkográfiát és a klinikai értékeléseket egymástól függetlenül végezték. Minden betegadatot biztonságosan tároltak, és később újra beírtak a másodlagos elemzéshez.

Elemzés

A kutatók először a vizsgálati populációt (DP+/DP-, disco+/disco-, teljes/nem teljes vizsgák) írták le a mennyiségi adatok esetében átlagok és standard eltérések, a kategorikus adatok esetében pedig százalékos arányok segítségével.

Az elsődleges célkitűzéshez kiszámították a diszkogenetikai vizsgálat szenzitivitását, specificitását és valószínűségi arányait (LR+ és LR-) a Iránypreferencia vizsgálat a diszkográfiával igazolt diszkogén fájdalom kimutatására.

A másodlagos célkitűzésekhez klinikai diagnosztikai szabályokat (Clinical Diagnostic Rules, CDR) dolgoztak ki a megállapított irányelvek szerint. A Best Subset Selection (BeSS) módszer a legalacsonyabb Bayesi Információs Kritérium (BIC) alapján azonosította a legjobb prediktív modellt. A modellteljesítményt és az optimális diagnosztikai küszöbértékeket ROC-görbékkel, a görbe alatti területtel (AUC) és a Youden-indexszel értékelték.

A látogatás előtti kérdőívek hiányzó adatait átlagimputációval pótoltuk, míg a hiányzó klinikai vizsgálati eredményeket tartalmazó eseteket kizártuk. A statisztikai szignifikanciát p < 0,05-nél állapították meg.

Eredmények 

Résztvevők

A 294 klinikát látogatóból 216-an adták beleegyezésüket a részvételhez. A kizárások után (hiányzó adatok, a vizsgálatok közötti túlzott késedelem és a mozgásvizsgálat elvégzésére való képtelenség) 81 résztvevő teljesítette a klinikai vizsgálat legalább egy részét, és 64 teljesítette azt teljes egészében.

A minta egy tipikus, harmadlagos ellátást nyújtó, krónikus, súlyos, átlagosan több mint 45 hónapja tartó derékfájással küzdő populációt tükrözte. Az átlagos fájdalom-értékek 33,8/100 (legjobb) és 87,9/100 (legrosszabb) között mozogtak. A résztvevők nagyfokú rokkantságot (RMDQ = 19,1), mérsékelt depressziót (MZDI = 32,4; 48% depressziós) és jelentős szomatizációt (MSPQ = 15,9; 57%) mutattak. Több mint fele (53%) használt opioidokat, és 32%-uknak volt korábbi gerincműtétje (12,6% többszörös). A legtöbbjük alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportba tartozott (több mint 70%-ban munkás vagy alacsonyabb rendű fehérgalléros).

A diagnosztikus alcsoportok (DP+/DP-, disco+/disco-) között nem volt demográfiai különbség. A teljes klinikai vizsgálatot kitöltő résztvevők azonban szignifikánsan alacsonyabb fájdalomról, fogyatékosságról és depresszióról számoltak be, mint azok, akik csak részben töltötték ki, bár a szomatizáció, az opioidhasználat és a műtéti előzmények nem különböztek.

Elsődleges cél:Iránypreferencia tesztelés a mutatott. mérsékelt szenzitivitást és magas specificitást a diszkográfiával igazolt diszkogén fájdalom azonosítására.

• Azoknak a résztvevőknek, akik megfelelnek ≥3 az 5 DP-kritériumból:
  • Szenzitivitás: 0.45
  • Specificitás: 0.91
  • LR+: 5.16
  • lr+: 0.60
• Azoknak a résztvevőknek, akik a a teljes 5 kritériumú vizsgát:
  • Szenzitivitás: 0.48
  • Specificitás: 0.94
  • LR+: 7.65
  • lr+: 0.56

Összehasonlításképpen a centralizációs jelenség valamivel alacsonyabb szenzitivitást (0,33-0,35), de hasonló specificitást (0,91-0,94) mutatott.

Másodlagos célok: 

Az első másodlagos célt - klinikai diagnosztikai szabály (CDR) kidolgozása az iránypreferenciát nem mutató betegek számára - nem lehetett elérni, mivel az adatállomány túl kevés DP-résztvevőből állt, akik a szükséges magyarázó változókra vonatkozóan teljes körű adatokkal rendelkeztek. Ezenkívül több változó esetében nem volt elegendő megfigyelés kategóriánként, ami megakadályozta a statisztikai modellezést.

A második másodlagos célkitűzés célja egy CDR megállapítása volt olyan helyzetekre, amikor az ismételt mozgásvizsgálatot nem lehetett elvégezni. Ez az elemzés 55 teljes esetet (a minta 53,4%-a) tartalmazott. Az így kapott modell számos klinikai jellemzőt integrált, beleértve a korlátozott extenziós mozgástartományt, az oldalirányú elmozdulás jelenlétét, az epizódok között perzisztens fennálló fájdalommal járó visszatérő fájdalommintákat, a pozitív distrakciós tesztet, a negatív Gaenslen-tesztet, a pozitív rugópróbát, a tünetek javulását hajlítással, állással vagy járással, a tünetek romlását a nap előrehaladtával, valamint a köhögés által kiváltott fájdalmat. Minden változó hozzájárult a teljes pontszámhoz, a 0,70-es határértéket az érzékenység és a specificitás optimalizálása érdekében választották ki. A modell diagnosztikai teljesítménye azonban gyengeség volt, a ROC-görbe alatti terület 0,57, a szenzitivitás 0,66, a specificitás 0,52, az LR+ 1,38 és az LR- 0,66 volt. Egyetlen egyedi paraméter sem ért el statisztikai szignifikanciát. 

Kérdések és gondolatok 

A derékfájás gyógytornás kezelése az elmúlt két évtizedben jelentősen fejlődött. A 2001-2002-es adatok használata ezért korlátozhatja a vizsgálat relevanciáját. A vizsgálat módszertanát tovább korlátozza az iránypreferencia-vizsgálat és a diszkográfia közötti három hónapos késleltetés, és a vizsgálatok konkrét időzítéséről nem adtak tájékoztatást. Szisztematikus áttekintés szerint az ágyéki porckorong spontán regressziója két-három hónapon belül megfigyelhető, ami kérdéseket vet fel a diszkogén fájdalomforrás temporális stabilitásával kapcsolatban. Ha a diszkográfiát három hónappal a kezdeti klinikai értékelés után végezték el, akkor nehéz biztosítani, hogy a két időpontban rögzített fájdalom ugyanabból a strukturális sérülésből ered. Ez alatt az időintervallum alatt olyan változások, mint a sérv részleges reszorpciója, megváltozott izomtónus, maladaptív motoros viselkedés vagy a fájdalom kognitív-affektív mozgatórugói befolyásolhatták a beteg tüneti profilját és fájdalomérzetét.

Továbbá, a vizsgálatban megfigyelt 43,5 hónapos átlagos fájdalomtartam megkérdőjelezi azt az elképzelést, hogy a perzisztens fájdalom szükségszerűen folyamatos strukturális patológia visszatekintését tükrözi. Krónikus fájdalom - amelyet általában három hónapnál hosszabb ideig tartó fájdalomként határoznak meg - ehelyett részben a központi túlérzékenység és a neuroplasztikus változások irányíthatják. Ez kétségeket ébreszt azzal kapcsolatban, hogy a strukturális nocicepcióra összpontosító diszkográfia képes-e megbízhatóan azonosítani az elsődleges fájdalomgenerátort a régóta fennálló tünetekkel rendelkező populációban. A fájdalom elhúzódó időtartama szintén magyarázatot adhat arra, hogy miért azonosítottak viszonylag kevés iránypreferenciás beteget ebben a vizsgálatban. A derékfájás vizsgálata akutabb betegeknél, ahol a nociceptív tényezők nagyobb valószínűséggel magyarázzák a betegek fájdalmát, ezért értékes további felismeréseket nyújthat.

Strukturális szinten az MRI segíthet a Modic 1. típusú elváltozásokkal járó diszkogén fájdalommal járó diszkogén fájdalom azonosításában, mivel magas pozitív valószínűségi arányt mutat a csak mérsékelt negatív valószínűségi arány ellenére. Érdekes módon, amint azt a szerzők a vitában említették, az 1. típusú Modic-elváltozásokban szenvedő egyének jellemzően nem reagálnak az ismételt mozgásvizsgálatra, és ezért ritkán sorolják őket az iránypreferenciával rendelkezők közé. Ez arra utal, hogy a Modic 1. típusú elváltozásokkal járó diszkogén fájdalom és az iránypreferenciás betegek diszkogén fájdalma két különböző klinikai fenotípust képviselhet.

Talk nerdy to me 

Ahhoz, hogy értékelni tudjuk ezeket a vizsgálati eredményeket, először is beszéljük meg, hogy mit jelent az érzékenység és a specificitás. Mindkettőt százalékban fejezik ki, és minél közelebb van a 100%-hoz, annál jobban teljesít a teszt. Szenzitivitás a teszt azon képességére utal, hogy helyesen azonosítja azokat a betegeket, akik valóban az adott állapotban szenvednek. A nagy szenzitivitású teszt ritkán hagyja ki az érintett egyéneket, ami azt jelenti, hogy nagyon kevés hamis negatív eredményt produkál. 

Másrészt, specificitás a teszt azon képességét tükrözi, hogy helyesen azonosítja azokat az embereket, akik nem szenvednek az adott állapotban. A magas specificitású teszt nagyon kevés hamis pozitív eredményt produkál, ami azt jelenti, hogy ritkán jelöli meg az egészséges személyt érintettként. 

A valószínűségi arányok (LR) egy lépéssel továbbviszik a szenzitivitást és a specificitást, és segítenek megérteni, hogy a teszteredmény valójában mit jelent egy adott beteg számára. A pozitív valószínűségi arány (LR+) azt mutatja meg, hogy mennyivel valószínűbb, hogy a betegséggel rendelkező személynél pozitív a teszt eredménye, mint a betegséggel nem rendelkező személynél, míg a negatív valószínűségi arány (LR-) azt mutatja meg, hogy mennyivel kevésbé valószínű, hogy a negatív teszteredménnyel rendelkező személynél fennáll a betegség. Egyszerűbben fogalmazva, az LR+ segít kizárni egy diagnózist (a jó LR+ általában 5 felett, ideális esetben 10 felett van), az LR- pedig segít kizárni egy diagnózist (a jó LR- általában 0,3 alatt, ideális esetben 0,1 alatt van). Az érzékenységgel és a specificitással ellentétben, amelyek a tesztek általános teljesítményét írják le, a valószínűségi arányok lehetővé teszik a klinikusok számára, hogy a beteg teszt előtti valószínűségét (mennyire valószínű a betegség a tesztelés előtt) és a teszt eredményét kombinálják a tesztelés utáni valószínűség becsléséhez, így világosabb képet adnak a beteg tényleges kockázatáról.

Ebben a vizsgálatban az iránypreferencia három vagy több jelét mutató betegek esetében valószínűsíthető, hogy diszkogén fájdalommal küzdenek, mivel a tesztnek magas a specificitás (0,91). Az érzékenység azonban alacsony (0,45), ami azt jelenti, hogy sok olyan beteg, akinek valóban diszkogén fájdalma van, nem biztos, hogy a teszt segítségével azonosítható. Az 5,16-os LR+ azt jelzi, hogy a pozitív teszteredmény jelentősen növeli annak valószínűségét, hogy a betegnek valóban diszkogén fájdalma van, így a teszt hasznos a diagnózis kizárásában. Ezzel szemben a teszt nem túl hatékony a diszkogén fájdalom kizárásában, ha az eredmény negatív (LR- = 0,60). Az iránypreferencia mind az öt jelét mutató betegek esetében a szenzitivitás viszonylag alacsony marad (0,48), ami azt jelenti, hogy sok olyan beteget, akinek valójában diszkogén fájdalma van, a teszt esetleg nem mutat ki. A specificitás azonban nagyon magas (0,94), ami azt jelzi, hogy a pozitív tesztet végző betegek nagy valószínűséggel valóban diszkogén fájdalommal küzdenek, és nagyon kevés a hamis pozitív eredmény. A 7,65-ös Lr+ azt mutatja, hogy a pozitív teszt hasznos a diagnózis kizárásában, míg a 0,56-os Lr- azt jelzi, hogy a negatív teszteredmény nem túl hatékony a diszkogén fájdalom kizárásában.  Következésképpen, az iránypreferencia tesztelés szűréseszközként korlátozottan használhatónak tűnik ebben a betegpopulációban.

Másodlagos céljaik elérése érdekében a kutatók a klinikai jelek és tünetek azon legjobb kombinációjának azonosítására törekedtek, amely pontosan előre jelzi a diszkogén fájdalmat, hatékonyan kidolgozva egy klinikai döntési szabályt (CDR). A Best Subset Selection (BeSS) módszerrel szisztematikusan tesztelték a klinikai leletek különböző kombinációit - például az ágyéki nyújtás korlátozottságát, az oldalirányú elmozdulás jelenlétét, a perzisztens vagy visszatérő fájdalmat és több provokációs tesztet - annak meghatározására, hogy melyik kombináció kínálja a legjobb előrejelző pontosságot. Ezután a Bayes-i információs kritériumot (BIC) alkalmazták a leghatékonyabb modell kiválasztására.

A prediktorok optimális részhalmazának kiválasztása után a kutatók értékelték a modell diagnosztikai teljesítményét. A Receiver Operating Characteristic (ROC) görbét használták az érzékenység és a specificitás közötti kompromisszum vizsgálatára, és 0,57-es görbe alatti területet (AUC) számoltak ki, ami gyenge diszkriminatív képességet jelez utalással. A Youden-index segítségével meghatározott optimális diagnosztikai küszöbérték 0,66-os szenzitivitás és 0,52-es specificitást eredményezett, a megfelelő pozitív és negatív valószínűségi arányokkal (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Ezek az eredmények együttesen azt mutatják, hogy a javasolt CDR korlátozott diagnosztikai értékkel rendelkezett, és nem tudta megbízhatóan megkülönböztetni a diszkogén és nem diszkogén fájdalmat azoknál a betegeknél, akik nem tudtak alávetni az irányított fájdalomvizsgálatnak. iránypreferencia-vizsgálat. További RCT-ket kell végezni, mielőtt a klinikai gyakorlatban elfogadnák. 

Hazavihető üzenetek 

• Magas specificitás, alacsony szenzitivitás: Iránypreferencia tesztelés magas specificitással (0,91-0,94), de alacsony szenzitivitással (0,45-0,48) rendelkezik a diszkogén derékfájás kimutatására. Ez azt jelenti, hogy a pozitív DP-teszt erősen utal a valódi diszkogén fájdalomra, de a negatív teszt nem zárja ki.
• Hasznos a kizárásra, nem szűrésre: A pozitív valószínűségi arány (LR+ 5,16-7,65) azt jelzi, hogy az iránypreferencia vizsgálat értékes a diszkogén fájdalom megerősítésére a betegeknél, de az összes eset kimutatására való korlátozott képessége miatt nem alkalmas általános szűrőeszközként.
• A krónikusság számít: A régóta fennálló alacsony derék-fájdalommal (átlagos időtartam >3,5 év) küzdő populációkban valószínűsíthető, hogy az iránypreferencia-tesztelés kevesebb pozitív esetet azonosíthat a különböző fájdalom kiváltó tényezők szélesebb körű következményei miatt.
• Akut vs. krónikus betegek: iránypreferencia-vizsgálat informatívabb lehet az akut derékfájásban szenvedő betegeknél, ahol a nociceptív tényezők nagyobb valószínűséggel irányítják a tüneteket.
• Különböző fenotípusok: A Modic 1. típusú elváltozásokhoz társuló diszkogén fájdalom nem feltétlenül reagál az ismételt mozgástesztelésre, és ritkán mutat iránypreferencia, ami különböző klinikai fenotípusokra utal, amelyeket a gyógytornászoknak figyelembe kell venniük.
• Kiegészítő értékelés: Az iránypreferencia-vizsgálatot más klinikai leletekkel, az anamnézis és adott esetben a képalkotó eljárásokkal együtt kell használni az egyénre szabott kezelés irányítására, nem pedig önálló diagnosztikai eszközként.

Íme egy hasznos Physiotutors útmutató Az LBP-értékelések támogatására.

Hivatkozás 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Az iránypreferencia-jelenség egyidejű validitása a kontrollált lumbális diszkográfiával összehasonlítva: Egy diagnosztikai pontossági vizsgálat kiegészítő elemzése. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.