Ágyéki gerinccsatorna szűkület | Diagnózis és kezelés gyógytornászoknak

Az Ágyéki gerinccsatorna szűkület (LSS) a gerinccsatorna anatómiai szűkülete idegi kompresszióval, mely gyakran jár együtt a neurogén claudicatio tüneteivel. A gerinccsatorna normál elülső-hátsó (AP) átmérője 22-25 mm között van. Relatív LSS esetén ez az átmérő 10-12 mm-re szűkül. Ez a megjelenés gyakran aszimptomatikus. Abszolút LSS esetén a gerinccsatorna AP átmérője kevesebb, mint 10 mm, és gyakran szimptomatikus.
Az LSS anatómia szerint is osztályozható. Az LSS lehet monoszegmentális vagy multiszegmentális, továbbá unilaterális vagy bilaterális, és előfordulhat centrálisan, laterálisan a recessusban vagy a foramen intervertebrale-ban (Siebert et al. 2009). Ebben a bejegyzésben a központi csatorna szűkületre összpontosítunk, amely a cauda equina kompressziója által neurogén claudicatióhoz vezethet. Tehát a következőkben az LSS-ről a központi csatornára gondolunk.

A lateralis recessus szűkület és az interforaminális szűkület eltérő jelekkel és tünetekkel jár. Ilyenkor nem a myelum, hanem a gerincvelői ideggyökök nyomódnak el, ami lumbosacralis radicularis szindrómához vezet (lásd az előző egységet). Míg lateralis szűkület esetén a beteg jellemzően nappal jelentkező, éjszaka is fennálló erős kisugárzó fájdalomra panaszkodik, a foraminális szűkületet a gerinc helyzete befolyásolja. Ágyéki hajlítás átlagosan 12%-os növekedést eredményez a foraminális területen, így csökkenti a radikuláris tüneteket, míg az ágyéki extensio 15%-kal csökkenti a foraminális területet, ami fájdalom és radiculopathia súlyosbodásához vezet. Jenis és munkatársai (2000) leírják, hogy a leggyakrabban érintett gyökök az L5 (75%), ezt követi az L4 (15%), az L3 5,3%-kal és az L2 4%-kal. A prevalencia megoszlását a foramen mérete és az ideggyökér/dorsalis gyöki ganglion (DRG) keresztmetszeti területe közötti kapcsolat magyarázza. Az alsó ágyéki és sacralis gyökök és a DRG átmérője nagyobb, ami kisebb foramen-gyökér arányhoz vezet. Ezen felül a legnagyobb statikus és dinamikus kompresszió az L4/L5 és L5/S1 szegmensekben történik.

Több tényező is hozzájárulhat a gerinccsatorna szűkület kialakulásához, melyek szinergikusan fokozhatják az állapotot (Siebert et al. 2009):

• A gerinclemezek degenerációja gyakran okoz protrúziót, ami a gerinccsatorna ventrális szűkületéhez vezethet
• A porckorong degenerációja miatt a csigolyák közötti terület tovább szűkül, ami miatt a recessus és a csigolyaközti lyukak beszűkülnek, és feszültség nehezedik a facet-ízületekre
• A terhelés növekedése facet-ízületi arthrosishoz, az ízületi tokok hipertrófiájához és terjedő ízületi ciszták kialakulásához vezethet (lateralis stenosis).
• A szegmens csökkentett magassága miatt a ligamenta flava ráncokat képez, amelyek hátulról (központi gerinccsatorna szűkület) nyomást gyakorolnak a gerincvelői durára.
• A meglazult inak (pl. ligamenta flava) miatti egyidejű instabilitás tovább fokozza a lágyrészekben és az osteophytákban már meglévő hypertrophiás változásokat, ami a központi csatorna jellegzetes lóherés szűkületét eredményezi

 

Epidemiológia

Az Ágyéki gerinccsatorna szűkület éves előfordulási gyakorisága 5 a 100 000 emberből, ami négyszerese a nyaki gerincben előforduló gerinccsatorna szűkület előfordulási gyakoriságának. Idősebbeknél az Ágyéki gerinccsatorna szűkület a műtét leggyakoribb oka (Siebert és mtsai. 2009).
Jensen és mtsai. (2020) szisztematikus áttekintést és meta-analízist végeztek az Ágyéki gerinccsatorna szűkület prevalenciájáról az általános és a klinikai populációban. Azt találták, hogy az Ágyéki gerinccsatorna szűkület klinikai tüneteinek összesített prevalenciája az általános populációban 11%, átlagosan 62 éves korban. Az alapellátásban részesülő, átlagosan 69 éves betegeknél ez a szám 25%-ra, a másodlagos ellátásban pedig 39%-ra emelkedett, átlagosan 58 éves korban.
A szerzők azt is megállapították, hogy az egészséges alanyok 11%-ánál, átlagosan 45 éves korban, és az általános populáció 38%-ánál, átlagosan 53 éves korban radiológiailag kimutatható az Ágyéki gerinccsatorna szűkület. Az Ágyéki gerinccsatorna szűkület prevalenciája az életkorral nő, és már 40 éves korban elkezdődik.

Klinikai kép és vizsgálat

Az Ágyéki gerinccsatorna szűkület (LSS) klasszikus tünetei az egyoldali vagy kétoldali (erőfeszítés hatására jelentkező) hát- és lábfájdalom. A derékfájás a ágyéki gerinc területén jelentkezik és kisugározhat a gluteális régióba, ágyékba és lábakba, gyakran pszeudoradikuláris mintázatot mutatva (lásd az aspecifikus derékfájással foglalkozó egységünket). Neurogén claudicatio miatt a lábtünetek közé tartozhat a fáradtság, görcsök, nehézség, gyengeség és/vagy paresztézia, ataxia és éjszakai lábgörcsök (Siebert és mtsai. 2009).
De Schepper és mtsai. (2013) szisztematikus áttekintést végeztek a kórtörténet és a klinikai tesztek különböző elemeinek pontosságának értékelésére az Ágyéki gerinccsatorna szűkület (LSS) diagnosztizálásában. Megállapították, hogy a legfontosabb a kisugárzó lábfájdalom, ami állás közben súlyosbodik, üléskor a fájdalom hiánya, a tünetek javulása előrehajláskor és a széles alapú járás a diagnózis felállításához. Cook és mtsai. (2019) hozzáteszik, hogy a gáttájék zsibbadása is diagnosztikai értékkel bír.

Ezek az eredmények nagyon hasonlóak Cook és mtsai. (2011) klinikai előrejelzési szabályához az Ágyéki gerinccsatorna szűkület diagnosztizálásához:

Genevay és munkatársai (2018) kritériumokat határoztak meg, melyek önállóan jelezték az LSS okozta neurogén claudicatiót, segítve ezzel a diagnózis megkülönböztetését a porckorongsérv okozta kisugárzott fájdalomtól és az aspecifikus derékfájástól. Kifejlesztésre került egy osztályozási pontszám, mely ezen kritériumok súlyozott halmazát használja. A javasolt N-CLASS pontszám 0-tól 19-ig terjedt, egy határértékkel (>10/19), hogy >90,0% specificitást és 82,0% szenzitivitást érjen el. A szerzők az alábbi tételeket találták:

Fizikális vizsgálat

Cook és munkatársai (2019) szisztematikus áttekintést végeztek a kórtörténet, a klinikai eredmények és a fizikális vizsgálatok diagnosztikai pontosságáról az ágyéki gerinccsatorna szűkület diagnózisában. 3 fizikális vizsgálat hasznos az Ágyéki gerinccsatorna szűkület megállapításában:

Kezelés

Slater és munkatársai (2015) az Ágyéki gerinccsatorna szűkület (LSS) kezelésére szolgáló testmozgás hatékonyságát vizsgálták, és van egy jó hírünk: A testmozgás hatékony beavatkozásnak tűnik a fájdalom, a korlátozottság és a fájdalomcsillapító bevitel ellen. Ezenkívül a testmozgás képes csökkenteni a depressziót, a dühöt és a hangulatzavart az Ágyéki gerinccsatorna szűkületben (LSS) szenvedő betegeknél. További kutatások szerint a felügyelt edzésprogram hatékonyabb, mint az otthoni edzésprogram, és a heti kétszeri testmozgás jobb eredményeket hoz, mint a heti egyszeri (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo és munkatársai (2013) áttekintést készítettek az Ágyéki gerinccsatorna szűkület (LSS) esetén alkalmazott gyógytorna beavatkozásokról, és alacsony minőségű bizonyítékot találtak arra vonatkozóan, hogy a módszereknek nincs további hatása a testmozgáson kívül.

Schneider et al. (2019) a manuális terápia és az egyénre szabott testmozgás kombinációját hasonlította össze az orvosi ellátással és a csoportos gyakorlatokkal. Megállapították, hogy a MT/egyéni testmozgás nagyobb rövid távú (2 hónap) javulást eredményezett a tünetek, a fizikai funkció és a járóképesség tekintetében, mint az orvosi ellátás vagy a csoportos gyakorlatok, bár mindhárom beavatkozás a hosszú távú (6 hónapos) járóképesség javulásával járt együtt. A következő lapokon a testmozgás/MT programhoz hasonló különböző kezelési lehetőségeket mutatunk be az alábbiak szerint. Schneider et al. (2019).
Mint mindig: az Ön egyéni betegére vonatkozó kezelési döntéseinek a beteg történetének felvétele és vizsgálata során tett megállapításokon, valamint a jelenlévő negatív prognosztikai tényezőkön kell alapulniuk, hogy az Ön előtt álló betegre specifikusan alkalmazhatóak legyenek.

Bár a tanácsadás és a tájékoztatás mindig fontos, úgy tűnik, az Ágyéki gerinccsatorna szűkület patofiziológiájának megértése különösen fontos a páciens és családtagjai számára. Lehet, hogy az előrehajló póz kozmetikailag nem kívánatos, de a pácienseknek és házastársaiknak érteniük kell, hogy ez a póz jótékony hatású a cauda equina és a gerincvelői idegek nyomásának csökkentése érdekében. Comer és mtsai. RCT-je (2019) azt is megállapította, hogy a gyógytornász által összeállított otthoni gyakorlatprogram nem hatékonyabb, mint a tanácsadás és a tájékoztatás. Felmerül a kérdés, hogy ez az otthoni gyakorlatok alacsony hatékonyságának, vagy a tanácsadás és a tájékoztatás jelentőségének köszönhető-e.

Long és munkatársai (2004) azt vizsgálták, hogy a páciensek iránypreferenciájához (DP) igazított gyakorlatok hatékonyabbak-e, mint az ettől eltérő gyakorlatok. Azt találtuk, hogy az iránypreferenciával rendelkező páciensek 74%-nál a DP-hez illeszkedő gyakorlatok jelentősen és gyorsan csökkentették a fájdalmat és a gyógyszeres kezelést, valamint javítottak minden egyéb eredményt a nem egyező csoporthoz képest.

Longtin és mtsai. (2018) azt vizsgálták, hogy az Ágyéki gerinccsatorna szűkülettel küzdő betegek kizárólag a hajlítás irányába mutatnak-e iránypreferenciát. Azt találták, hogy az Ágyéki gerinccsatorna szűkülettel küzdő betegek nagy részénél (88,9%) megfigyelhető az irány preferencia, ami megerősíti az ilyen típusú derékfájás mechanikai aspektusát.  Nem meglepő módon a tanulmányban részt vevő, Ágyéki gerinccsatorna szűkülettel küzdő betegek többségénél, kb. 80%-uknál (19/24) a hajlítás volt a preferált irány (ismételt ágyéki hajlító gyakorlatok csökkentették a tüneteiket). Ezek az eredmények alátámasztják a biomechanikai elvet: a gerinccsatorna lumenének növelésével az ágyéki gerinc hajlítása révén a hajlításon alapuló gyakorlatok enyhíthetik az Ágyéki gerinccsatorna szűkület tüneteit a gerincstruktúrákra nehezedő "nyomás" csökkentésével. Részben bizonyítékot szolgáltat arra is, hogy a klinikusok miért alkalmaznak gyakran hajlításon alapuló kezeléseket további vizsgálat nélkül, amikor az Ágyéki gerinccsatorna szűkület jeleit mutató betegeket kezelik, mivel az esetek többségében a betegek ágyéki hajlítással fájdalomcsillapítást érnek el.