Cauda Equina szindróma | Diagnózis és kezelés
Klinikai kép
Jelek és Tünetek
A következő tünetek közül egy vagy több kell, hogy jelen legyen.
- Hólyag- és/vagy bél diszfunkció
- Csökkent érzékelés a nyereg területén
- Szexuális diszfunkció, melyhez alsó végtagi neurológiai rendellenesség társulhat (motoros/szenzoros kiesés, reflex változás).
Ezek a tünetek derékfájással társulhatnak, mivel a cauda equina szindróma leggyakoribb oka az ágyéki porckorongsérv.
A cauda equina szindróma háromféle megjelenését figyelhetjük meg a beteg állapota alapján:
- A cauda equina tüneteinek hirtelen kezdete, korábbi derékproblémák nélkül
- Hólyagműködési zavar és/vagy cauda equina tünetek hirtelen kezdete derékproblémák és isiász előzményével
- Hosszan tartó hátproblémáid vannak, és a cauda equina tünetek fokozatosan alakulnak ki? Gyakran gerinccsatorna szűkület is fennáll nálad.
Az első cauda equina szindróma megjelenési típusa ritka. A 2-es típus a cauda equina szindróma leggyakoribb formája. Az utolsó típus, lassú progresszióval, idősebbeknél fordul elő gyakrabban, és általában nem sürgős. Azonban a tünetek gondos figyelemmel kísérése szükséges, különösen azért, mert ebben a korcsoportban élők nincsenek tisztában a hólyag- és bélműködés változásának fontosságával. Gyakran a növekvő életkoruknak tulajdonítják azt. Továbbá, kevésbé lehetnek szexuálisan aktívak, ami elfedheti a szexuális diszfunkció tüneteit.
A fenti osztályozás a tünetek megjelenésén alapul. Bár hasznos és könnyen megjegyezhető, a leggyakrabban az alábbi osztályozást használjuk.
CESI/CESR osztályozás
Ebben a rendszerben a cauda equina szindróma 5 stádiumát definiáljuk.
- Ha bilaterális isiászt vagy a lábak motoros vagy érzékszervi funkcióinak elvesztését tapasztalod, felmerül a cauda equina szindróma (CESS) gyanúja. Ilyen tünetek esetén klinikai CESS-ről beszélünk. A radiológiai CESS ezzel szemben az, amikor egy nagy porckorongsérv látható az MRI-n, ami nyomja a cauda equinát. Ebben a szakaszban változatos neurológiai tünetek és jelek, valamint a záróizom működési zavarai is jelentkezhetnek.
- A korai cauda equina szindrómát (CESE) tüneti cauda equina szindrómának nevezzük. A hólyag-, bél- és szexuális funkciók normálisak. Előfordulhat a vizelési szokások megváltozása, de a gáttájéki érzékelés normális. Vagy megváltozhat a gáttájéki érzékelés, de a hólyagműködés normális marad.
- A CESI a nem teljes cauda equina szindróma definíciója. A páciens vizeletürítési problémái neurogén eredetűek. Ilyen tünet lehet a megváltozott érzékelés vizeletürítéskor, a vizelési inger hiánya, gyenge vizeletáramlás, erőlködés és a perineális érzés megváltozása. Ezek a tünetek azonban nem vezetnek a hólyag működésének elvesztéséhez. Ezeknél az embereknél továbbra is megvan a hólyag feletti végrehajtó kontroll, és továbbra is üríthetnek vizeletet, még akkor is, ha ez nehezebb.
- A cauda equina szindróma retencióval (CESR) a cauda equina szindrómát jelenti fájdalmatlan hólyag retencióval. Ezeknél a betegeknél megszűnik a hólyag kontrollja. A vizelet visszatartódik és túlfolyás alakul ki, fájdalom nélkül. Amikor a betegek elérik ezt a stádiumot, lehetetlen visszafordítani a dolgokat.
- A teljes cauda equina szindróma (CESC) az érzékszervi és motoros funkciók teljes elvesztését jelenti
Fizikális vizsgálat
Ne csak azt kérdezd meg, hogy a páciens inkontinens-e! Az inkontinencia a CES késői stádiuma. Az inkontinencia megjelenése előtt gyakran észlelhetők finom változások a vizeletérzékelésben, áramlásban és gyakoriságban, ezért ezekre is rá kell kérdezni. Hasonlóképpen, a perineális, perianális és genitális érzékelés szubjektív és objektív jellemzőit is fel kell mérni. – Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Anamnézis
A szubjektív vizsgálat rendkívül fontos, különösen a cauda equina szindróma korai szakaszában. A cauda equina szindrómának öt jellegzetes tulajdonságát ismertük fel. A tünetek megjelenésében azonban nincs időrendiség.
- Kétoldali neurogén ülőidegzsírgyulladás, kétoldali gyengeség érzése. Csökkent gáttájéki érzékelés: érzékszervi zavar a „nyeregterületen”.
- Vizelet- és bél diszfunkció
- A hólyag diszfunkció a leggyakrabban jelentett tünet, és a vizeletürítési gyakoriság növekedésétől, a vizeletürítési nehézségektől, a vizeletsugár változásától, a vizelet inkontinenciájától és a vizelet retenciójáig terjedhet.
- Ha bél diszfunkciót tapasztalsz, az anális tónus csökkenése vagy elvesztése lehet a tünet.
- A bélműködési zavarok közé tartozhat a széklet inkontinencia, a székelési inger kontrolljának hiánya, és/vagy a teltségérzet hiánya, ami székrekedéshez vezethet.
- Szexuális funkció elvesztése
- Nyeregzsibbadás
Fontos, hogy a (derék)fájdalomra felírt fájdalomcsillapítók, például az opioidok, CES-nek álcázott tüneteket okozhatnak.
Klinikai fizikális vizsgálat
A Hoeritzauer és mtsai. (2018) szisztematikus áttekintése 7 tanulmányt talált a cauda equina szindróma diagnosztikai pontosságáról, de egyik sem azonosította pontosan a patológiát.
A teljes neurológiai vizsgálatba beletartozik a dermatoma vizsgálat, a miotoma vizsgálat az izomgyengeség felderítésére, és a reflex vizsgálat. A szenzoros vizsgálat elvégezhető a könnyű érintésre és tűszúrásra adott reakció értékelésével a nyereg területén, beleértve a farpofákat, a belső combokat és a perianális régiót.
Ha úgy gondolod, hogy a sérülés magasabban van (központi idegrendszer), végezz felső motoneuron teszteket, mint például a Babinski-reflexet, clonus vizsgálatot, izomtónus vizsgálatot, ízületi helyzetérzékelést és járásvizsgálatot.
Angus és munkatársai (2021) retrospektív vizsgálata során megállapították, hogy a cauda equina szindrómában szenvedőknél gyakrabban tapasztalható az Achilles-ín reflex elvesztése, egyoldalúan és kétoldalúan is.
A Cauda equina szindróma klinikai diagnózis, de képalkotással (MRI) kell alátámasztani, mivel a tüneteknek többféle oka lehet.
Kezelés
Utalj be időben és megfelelően
A cauda equina szindrómában (CES) szenvedő betegeket általában későn küldik szakorvoshoz, amikor a neurológiai károsodás már nem helyreállítható. A CES sürgősségi beutalására, képalkotására és kezelésére vonatkozó irányelvekben felsorolt tünetek és/vagy jelek a késői kezdetű, visszafordíthatatlan CES tünetei. Ekkor már késő lehet a beteg beutalása. Todd 2017-ben valódi vészjósló és "fehér zászlók" listáját javasolta. A "fehér zászlók" a "vereség és megadás" zászlóira utalnak, ami azt jelenti, hogy ha ezeket a jeleket és tüneteket észleli, a károsodás már visszafordíthatatlan lehet, ezért a beteg beutalása már túl késő lehet. Ezért elengedhetetlen a valódi vészjósló jelek kiszűrése, mivel ezek további elkerülhető károsodásra figyelmeztetnek.
Sürgős beutaló
Ha a beteg derékfájdalomra, lábfájdalomra vagy mindkettőre panaszkodik, amely a következő tünetek bármelyikének hirtelen (két héten belüli) kezdetével jár, azonnali beutaló szükséges a legközelebbi sürgősségi MRI szolgáltatást nyújtó intézménybe.
- Nehezen indul a vizelés vagy romlott a vizelet áramlásának érzékelése;
- Érzéskiesés a perianális, perineális vagy genitális területen az S2-S5 dermatómákban – a terület lehet kicsi vagy akár egy ló nyeregének mérete is (szubjektíven vagy objektíven tesztelve);
- Mindkét láb súlyos vagy progresszív neurológiai károsodása, például jelentős motoros gyengeség térdnyújtással, bokaeverzióval vagy láb dorsiflexióval;
- Érzékelje a végbél teltségének hiányát!
- Szexuális diszfunkció – képtelenség az erekció elérésére vagy ejakulációra, vagy a hüvelyi érzékelés elvesztése.
Sürgős beutaló = 2 héten belüli beutaló
Ha páciensed hirtelen kezdődő, kétoldali lábfájdalommal vagy egyoldali lábfájdalommal jelentkezik, ami CES jelek vagy tünetek nélkül kétoldalúvá válik, azonnali beutalót kell kiállítanod, ami azt jelenti, hogy a pácienst 2 héten belül meg kell vizsgálni.
Védőháló
A cauda equina szindróma korai szakaszában a tünetek még bizonytalanok lehetnek. Ahhoz, hogy a betegek tudják, mikor és hogyan kérjenek egészségügyi ellátást, fontos, hogy a derékfájdalmat és egyéb tüneteket tapasztaló betegek számára biztonsági hálót hozzunk létre. Sürgős beutaló esetén fontos, hogy felvilágosítsa a beteget a lehetséges figyelmeztető jelekről. Ha a jelek és tünetek súlyosbodnak, azonnali beutalót kell adnia. Az alábbi betegkártya értékes lehet a beteg biztonságának megőrzéséhez. Ez a kártya 30 különböző nyelven érhető el a következő linken.
Referenciák
