Bemutatkozás

A neurogén háti gerinc outlet szindróma, annak ellenére, hogy gyakoribb, mint a érrendszeri thoracalis outlet szindróma, viszonylag ritka állapot. Az évi 2-3 eset 100 000 emberre jutó előfordulási gyakoriságával a neurogén mellkasi kivezető szindróma esélye sokkal kisebb, mint például a nyaki radikuláris szindróma esélye. Annak ellenére, hogy meglehetősen ritka, ezt az állapotot differenciáldiagnózisként kell tudnunk, amikor egy beteg fájdalom, szenzoros és motoros eltérésekkel jelentkezik, annak ellenére, hogy a nyaki radikuláris szindróma provokációs tesztek negatívak. 

Mivel az állapot ritka, a szakirodalom is az. Annak ellenére, hogy a rehabilitációt az ellátás standardjaként ajánlják, az ilyen beavatkozások összetevői és részletei kevéssé ismertek, ami alacsony minőségű bizonyítékokat eredményez, amint azt egy 2014-es Cochrane-áttekintés megállapította. Ezért a jelenlegi áttekintés célja a terület aktualizálása. 

Módszerek

A neurogén háti gerinc szindróma értékelési és rehabilitációs összetevőinek azonosítása és leírása, valamint az azonosított stratégiák mögötti klinikai érvelésbe való betekintés céljából végeztek átfogó áttekintést. 

A figyelembe vehető tanulmányok irodalmi áttekintések, szisztematikus áttekintések, Cochrane-áttekintések, elsődleges empirikus tanulmányok, kezelési irányelvek és klinikai kommentárok voltak. A tanulmányok 16 éves vagy annál idősebb résztvevőkre terjedtek ki. Ha a tanulmányok kezelési stratégiákat vizsgáltak, annak a konzervatív vagy a műtét előtti ellátás részét kellett képeznie. A posztoperatív ellátással kapcsolatos tanulmányok nem vehettek részt ebben az áttekintésben. A tanulmányokat angol nyelven és 2000-ben kellett publikálni. Azokat a tanulmányokat, amelyekben artériás vagy vénás háti gerinc-szindrómában szenvedő betegek szerepeltek, kizárták.

Eredmények

Összesen 29 tanulmányt vontak be ebbe az áttekintésbe. A leggyakrabban bevont tanulmánytípusok az irodalmi/történeti áttekintések vagy szakértői vélemény (n=13) voltak, majd a következők: prospektív tanulmányok (n=4), randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT), retrospektív elemzések és konszenzusos tanulmányok (mind n=3), esetjelentések (n=2) és egy keresztmetszeti tanulmány.

Fizikai értékelés

A 18 tanulmányból 16 (89%) neurogén háti gerinc szindróma provokációs teszteket írt le: 

• Roos/EAST(89%)
• Az ULTT (77%) leírása, de nem ismertették, hogy melyiket
• Adson-teszt (56%)

Tizenegy tanulmány (61%) a mellizmok és a scalenus-izomok, valamint a supraclavicularis tér és a subcoracoidealis tér tapintását írta le az állapot diagnosztizálásának módszereként. Tíz tanulmány (56%) írta le a testtartás és a scapulothoracalis értékelését. 

Csak három tanulmányban értékelték az első borda mobilitását, és egy tanulmányban egy pillantást vetettek a légzés értékelésére. 

Rehabilitációs összetevők

A rehabilitációs beavatkozásokat leíró, bevont tanulmányok többsége (17/19) a testmozgást mint központi elemet tartalmazta. A legelterjedtebb gyakorlatkomponensek a nyújtás (n = 15), az erősítés (n = 14), az idegi mobilitás (n = 7) és a rekeszizomlégzés (n = 6) voltak. További rehabilitációs beavatkozások voltak: "Tartásjavítás" (n = 13), "Manuális terápia" (n = 10), "kiegészítő kezelés" (n = 8), mint például taping vagy merevítők, és tanácsadás a "tevékenység módosítására" (n = 7). Csak egy tanulmány javasolta a "pszichoszociális tájékoztatáson alapuló kezelés" alkalmazását. 

A beavatkozás gyakoriságára, időtartamára és adagolására vonatkozó információk a bevont tanulmányokban ritkán szerepeltek, az adagolásra vonatkozóan 10 cikkben nem volt releváns információ. Az NTOS erősítő gyakorlatok leírásakor négy tanulmányban javasolták a "nagy ismétlésszámú, kis súlyú" megközelítést. 

A nyújtás-gyakorlatok leírásaiban leggyakrabban a scalene- és a mellizmok (n = 10) kerültek említésre. A lapocka stabilizálása (n = 9) volt az erősítő gyakorlatok leggyakoribb jellemzője, amelyet a középső alsó trapézizom és az elülső serratus követett (n = 5). A "felső végtagok neurális siklásán" kívüli idegi mobilitási gyakorlatok (n = 6) esetében minimális részletességgel, a rekeszizomlégző gyakorlatokra vonatkozóan pedig a hat tanulmány egyike sem szolgáltatott további részleteket.

Klinikai érvelés

Néhány tanulmány betekintést nyújtott a klinikai érvelésbe. Figyelembe véve a prognózisugyanazon szerző két tanulmánya jelentős különbségeket állapított meg a kizárólag rehabilitációval javuló (31%) és a nem javuló (69%) betegek között. Azok, akik javultak, kevésbé voltak érzékenyek tapintásra, kevésbé pozitívak voltak a klinikai diagnosztikai kritériumok (CDC) jelei, kevésbé súlyosak voltak a Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) és a Short Form 12 (SF-12) fizikai komponensek pontszámai, és hosszabb EAST-tesztet tudtak elviselni a kudarc előtt. Két tanulmány azt javasolta, hogy a tartós életmódbeli beavatkozások és testtartás-módosítások, valamint az ülőmunka pozitív prognosztikai tényezők a rehabilitációra való reagálás szempontjából. Másrészt az elhízás, a depresszió, a korábbi felső végtagi trauma és a tünetek krónikussága negatív prognosztikai faktorok voltak.

A honlapot illetően kezelési döntéseka neurogén mellkasi szindróma alosztályozását az Európai Idegsebészeti Társaságok Társaságának (EANS) tagjai által készített konszenzusos tanulmány javasolta. Ez az alosztályozás irányadó lehet a rehabilitációs döntések meghozatalában. E konszenzus szerint az atrófiaval és objektív gyengeséggel (NTOS 1) rendelkező betegeket sürgős vizsgálatra kell utalni a lehetséges műtét céljából. GYENGESÉG és atrófia nélküli (NTOS 2 és 3a) résztvevőket konzervatív kezelés felé lehet irányítani, és csak abban az esetben, ha a konzervatív kezelésre nem reagálnak, lehet megfontolni a sebészeti beavatkozást. A cervicoscapularis (NTOS 3b) vagy diffúz (NTOS 3c) betegségben szenvedők csak ritka esetben folyamodhatnak műtéthez.

A Nemzetközi Neurogén Thoracic Outlet Szindróma (INTOS) Kézsebészeti Munkacsoport egy másik konszenzusos tanulmánya 3-6 hónapos konzervatív kezelést javasolt minden NTOS-beteg számára, kivéve az objektív gyengeséggel és atrófiaval (NTOS 1) küzdőket.

Diagnózis

Másodlagos célként a felülvizsgálat azt kívánta kideríteni, hogy a bevont tanulmányokban hogyan állapították meg a neurogén háti gerinces mellkasi kivezető szindróma diagnózisát. A 29 tanulmányból 16 (55%) tárgyalta a diagnózist. A 16 tanulmányból kilenc (56%) a Society of Vascular Surgeons klinikai diagnosztikai kritériumait vagy a Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS) klinikai diagnosztikai kritériumait vagy mindkettőt idézte. Más tanulmányok kevésbé egyértelműek voltak, de megemlítették az EAST, ULTT és Adson-tesztek kombinációit, más, valószínűbb diagnózisok hiányában. 

Egy tanulmány leírta a CORE-TOS klinikai diagnosztikai kritériumainak a vizsgálatukban (n = 150 beteg) elterjedt elemeit. A betegek több mint 90%-ánál előforduló elemek a következők voltak: fájdalom (99%), emelkedésre súlyosbodó tünetek (97%), a szkalénháromszög/subcoracoideus tér tapintására jelentkező érzékenység (96%), zsibbadás, paresztézia vagy gyengeség a karban és/vagy a kézben (94%), valamint pozitív EAST-teszt (94%). A legkevésbé elterjedt pozitív elemek a korábbi kulcscsont/első borda törés vagy nyaki borda jelenléte (8%), korábbi nyaki vagy perifériás idegműtét (20%), korábbi ipsilaterális TOS kezelés (21%) és gyenge kézfogás/ kéz intrinsic atrófia (23%) voltak.

Két konszenzusos tanulmány hangsúlyozta az anamnézis és a klinikai vizsgálat fontosságát, valamint a C8/T1 eloszlásra utaló kartüneteket. 

Mérések

A tanulmányok 67%-a a QuickDASH, 44%-a a Nyaki Brachial Tünet Kérdőív (CBSQ), és a tanulmányok egyharmada a Short-Form 12 (SF-12) adatlapot használta. A TOS fogyatékossági pontszámot, a fájdalomkatasztrofizációs skálát és a Zung önértékelő depressziós pontszámot kétszer jelentették. 

Négy tanulmány objektiválta a markolaterősséget, az izokinetikus vállrotátorerősséget, a mozgástartomány változásait vagy a tapintásra való érzékenységet. 

Kérdések és gondolatok

A klinikai érvelési stratégiákat a vezető szerző "érdemben szubjektíven értékelte", és a második bírálóval megvitatta, az NTOS kezelésével kapcsolatos saját klinikai tapasztalataik alapján. Ez szubjektivitással és klinikai elfogultsággal járhat, amely befolyásolta a klinikai érvelés eredményeinek szintézisét és táblázatba foglalását. 

Mindazonáltal ez a probléma a scoping felülvizsgálatokkal. Mivel a scoping review egyfajta kutatási szintézis, amelynek célja a rendelkezésre álló bizonyítékok feltérképezése egy átfogó témával vagy kérdéssel kapcsolatban, gyakran használják egy célzottabb szisztematikus felülvizsgálat előkészítő lépéseként vagy egy koncepció tisztázására. Bár alkalmas az NTOS jelenlegi terápiás kezelésének feltérképezésére és a meglévő szakirodalmi hiányosságok azonosítására, nem értékeli a beavatkozás hatékonyságát (mint egy szisztematikus felülvizsgálat tenné). A PRISMA-SCR irányelvek betartásával és a Joanna Briggs Institute módszertanának a Scoping Review-kra való alkalmazásával javult a keresési stratégia szigorúsága és átláthatósága. 

A jelenlegi szakirodalmat 2000-től napjainkig értékelték, de 2020 óta 22 tanulmányt publikáltak. A szakirodalom nagy része az értékelést tárgyalja, és bár a neurogén háti gerinc-szindróma hatékony diagnosztizálásához elengedhetetlen, a rehabilitációs stratégiákra vonatkozó bizonyítékok továbbra is gyéren állnak rendelkezésre. Továbbá nyilvánvaló a biomedikális hangsúly, mivel csak egy tanulmány tárgyalja a "pszichoszociális tájékoztatáson alapuló kezelést", míg az összes többi tanulmány inkább mechanisztikus nézeteket ír le a "neurovaszkuláris struktúrák dekompressziójáról" és a háti gerinc "megnyitásáról".

A bevont tanulmányokban azonosított klinikai érvelés gyakran következetlen volt. Néhány tanulmány például óva intett az idegi mobilitás és az ellenállási gyakorlatok alkalmazásától, mert féltek a tünetek súlyosbodásától, annak ellenére, hogy mindkettő kiemelkedő szerepet játszik a legtöbb rehabilitációs leírásban. Egy másik példa a manuális terápia alkalmazása az első bordán, amelyet öt tanulmányban szorgalmaztak, de egy RCT-ben kizárták a rehabilitációs csomagból, mivel úgy érezték, hogy súlyosbíthatja a fájdalmat. Ez két következetlenség, de az itt bemutatottaknál több is volt. A rehabilitációban azonosított gyengeségek növelik a témával kapcsolatos további kutatások fontosságát, különösen az állapot hatékony rehabilitációjának módját illetően.

Beszélj hozzám szakértőként

A scoping review egyik korlátja a minőség vagy az elfogultsági kockázat értékelésének hiánya. Mégis, a TIDieR ellenőrzőlista (Template for Intervention Description and Replication) használata erősség. Ez a validált eszköz segít a beavatkozás összetevőire vonatkozó következetes és részletes információk kinyerésében, ami kulcsfontosságú, amikor megpróbáljuk megérteni, hogy a rehabilitációt hogyan hajtották végre a különböző tanulmányokban.

E scoping review másik korlátja, hogy a TIDieR-ellenőrzési lista a rehabilitációs komponensek általában gyenge leírását mutatta az adagolás és a gyakoriság tekintetében, ami tovább bonyolítja az amúgy is összetett rehabilitációt. Mivel a tanulmányok többsége irodalmi/elbeszélő áttekintés vagy szakértői vélemény (n=13) volt, a bizonyítékok többnyire alacsony minőségűek, és a szerzők már említették, hogy a rehabilitációs paraméterek elégtelen részletessége miatt számos tanulmányt kizártak. Ez tovább hangsúlyozza a reprodukálható terápiás programok összegzésének kihívását. 

Szembetűnő megállapítás, hogy a mellizom és a scalenus-izom "meghosszabbítására" terápiás megközelítéseket alkalmaznak, de az újraértékelésre ritkán kerül sor. A szerzők azt is leírják, hogy az izomhossz felmérése ritkán történik objektív vagy reprodukálható módon, ami tovább kérdőjelezi ezen értékelések relevanciáját. 

Főbb üzenetek

Ez az áttekintés megerősíti, hogy az NTOS konzervatív kezelése, elsősorban gyógytornán keresztül, egy alapvető komponensek köré csoportosul, de a szakirodalom nagyon homályos a konkrétumokat illetően. Az ebben a szűkítő áttekintésben azonosított kezelés fő célja, hogy több helyet teremtsen az idegek és erek számára a háti gerincű mellkasi kivezető nyílásban. A terapeuták széles körben alkalmazzák a speciális gyakorlatok kombinációját - a nyak és a mellkas elülső részén lévő feszes izmok nyújtását, valamint a lapockát stabilizáló izmok erősítését. Ezek magukban foglalják a gyakorlati terápiát, a testtartási munkát és a súlyosbító tevékenységek módosítására vonatkozó tanácsokat is. E megközelítések elméleti plauzibilitása ellenére az újratesztelés és újraértékelés hiányát állapították meg. Csak egy tanulmány emeli ki a pszichoszociálisan tájékozott kezelés fontosságát, több pszichoszociális alapú megközelítést követelve a pusztán biomedicinális érvelés támogatására strstratégiák támogatására. 

Referencia

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Neurogén mellkasi kivezető szindróma (NTOS) fizikai értékelése és rehabilitációja: A scoping review. Hand Ther. 2026 Febr 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.