Nyaki radikuláris szindróma | Diagnózis és kezelés gyógytornászoknak

Bevezetés és epidemiológia

A nyaki radikuláris szindróma gyűjtőfogalom a nyaki eredetű kisugárzó fájdalomra és/vagy a nyaki radiculopathiára. Habár a szakirodalomban a "kisugárzó fájdalom" és a "radiculopathia" szinonimaként szerepel, nem ugyanazt jelenti. A kisugárzó fájdalom definíciója: "fájdalom, amelyet a hátsó gyökérből vagy annak ganglionjából kiinduló ektópiás kisülések váltanak ki". A leggyakoribb ok a porckorongsérv (hernia nucleus pulposus, HNP) és az érintett ideg gyulladása. A radiculopathia egy másik, különálló entitás. Ez egy neurológiai állapot, amelyben a neurális jelvezetés blokkolódik a gerincvelői ideg mentén vagy annak gyökereinél (Bogduk és mtsai. 2009).
Ez neurológiai funkcióvesztés objektív jeleihez vezet, mint például érzéskiesés (hypoesthesia vagy anesthesia), mozgáskiesés (paresis vagy atrófia) vagy károsodott reflexek (hyporeflexia).

A nyaki gerincben ritkán fordul elő valódi porckorong előboltosulás és nucleus pulposus sérv. A neurális foramen ventrálisan az uncovertebrális ízület, dorsálisan a caudalis csigolya superior articularis nyúlványa határolja. A kompressziós radiculopathiák az ideggyökér mechanikai torzulása miatt alakulnak ki, amelyet okozhatnak hypertrophiás facet- vagy uncovertebrális ízületek, porckorongprotrúzió, a csigolyatest spondyloticus protrúziója, vagy ezek kombinációja (Abbed et al. 2007). A nyaki radiculopathiák kb. 20-25%-át HNP, kb. 70-75%-át a degeneratív porckorongbetegség (DDD) teszi ki (Roth et al. 2009).
Van Zundert és mtsai. (2010) áttekintése szerint a nyaki radikuláris szindróma éves előfordulási gyakorisága 82,3 új eset 100 000 emberre vetítve, a korrigált előfordulási gyakoriság férfiaknál 107, nőknél 64. A tanulmány azt is közli, hogy a leggyakrabban érintett ideggyökér a C7 az esetek 45-60%-ában, ezt követi a C6 (20-25%), valamint a C5 és C8 egyaránt 10%-kal.

Klinikai kép és vizsgálat

Jelek és tünetek

A következő jelek és tünetek utalhatnak III. fokú nyaki fájdalomra (Bono és mtsai. 2011, Kuijper és mtsai. 2008):

• A nyaki fájdalom eltörpül a karfájdalom mellett, ráadásul lapocka- és lapockakörüli fájdalom is előfordulhat
• A nyak
  mozgásai és a köhögéshez hasonló, intraspinalis nyomást növelő manőverek súlyosbítják a karban jelentkező fájdalmat vagy bizsergést
• Különböző mértékű paresztéziát és érzéskiesést (hypoesthesia) tapasztalhatsz az érintett ideggyökér dermatomális területén
• Állapíts meg, ha a nyaki mozgástartomány korlátozott, azaz a rotáció kisebb, mint 60 fok, vagy a rotáció korlátozott és fájdalmas
• Az érintett ideggyökér miotómájában változó fokú motoros gyengeség (paresis) léphet fel
• A megfelelő ideggyökér mély ínreflexeinek változó mértékű csökkenését tapasztalhatod (hiporeflexia
• A nem tipikus jelek és tünetek közé tartozik a deltoidea gyengesége, a lapockaszárny, a kéz belső izmainak gyengesége, a mellkas- vagy mély mellfájdalom és a fejfájás

Fizikális vizsgálat

A beteg kórtörténetének felvétele után felmerülhet az ICD (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) hipotézise, hogy a páciens nyaki radikuláris szindrómában szenved.  A klinikai bizonytalanságot tovább csökkentheted fizikális vizsgálatokkal, amelyekkel kizárhatod vagy megerősítheted a feltételezéseket. Az első tesztcsoport a radikuláris fájdalom és/vagy paresztézia reprodukálására vagy enyhítésére összpontosít:

A pozitív Spurling-teszt nagyon specifikus, megerősítheti a nyaki radikuláris szindróma diagnózisát. Akkor pozitív a teszt, ha a tünetek, például a fájdalom és a paresztézia megjelennek a karban és a kézben.

A nyaki radikuláris szindróma diagnosztizálására szolgáló egyéb ortopédiai tesztek:

• Wainner-csoportosulás
• Nyaki Distrakciós Teszt
• Váll Abductio Jel
• Valsalva-manőver
• Arm Squeeze teszt
• Nyak Tornádó Teszt

A vizsgálat második felében végezz el egy neurológiai vizsgálatot, mely a nyaki radikuláris szindróma jelenlétére és mértékére összpontosít, felmérve a hyporeflexiát, a hypoesthesiát és a paresist.

Az alábbi, dermatoma vizsgálatról szóló videó az American Spinal Injury Association (ASIA) formanyomtatványából származik:

Lee et al. (2008) áttekintette az irodalmat, és létrehozott egy összetett dermatoma térképet 5, általuk kísérletileg legmegbízhatóbbnak ítélt publikáció adataiból. Így néznek ki a térképeik:

Sokat beszélünk a dermatoma térképek megbízhatóságáról. Olvasd el blogcikkeinket és kutatási áttekintéseinket, ha többet szeretnél megtudni:

• A nyaki radikuláris szindróma szintjének meghatározása
• Miért lehetnek még hasznosak a dermatoma térképek
• 3 dolog a radikuláris szindrómáról, amiről az egyetemen nem meséltek

A felső végtag myotomáit a következő videó segítségével tesztelheted:

Ne feledd, a perifériás ideg becsípődése utánozhatja a nyaki radikuláris szindrómát. További információkért nézd meg a következő videókat:

• C5 nyaki radikuláris szindróma vagy a suprascapularis ideg becsípődése?
• C6, C7 radiculopathia vagy kéztőalagút szindróma?
• C8 nyaki radikuláris szindróma vagy ulnaris ideg becsípődése? 

5 ALAPVETŐ MOBILIZÁCIÓS/MANIPULÁCIÓS TECHNIKA, AMIT MINDEN GYÓGYTORNÁSZNAK EL KELL SAJÁTÍTANIA

• • Név*
• • E-mail cím*

Kezelés

Mint aspecifikus nyaki fájdalom esetén, a kezelésnek a kórtörténetből és a vizsgálatból származó eredményeken kell alapulnia. A cél a terápiával befolyásolható, módosítható negatív prognosztikai tényezőkre való összpontosítás. Közvetlenül befolyásolható tényezők a magas fájdalomszint, a korlátozottság, a mozgástartomány és a csökkent ízületi mobilitás. A tanácsadással és oktatással közvetlenül, de a kezeléssel közvetetten befolyásolhatók a mozgással kapcsolatos félelmek, a katasztrofizálás és a passzív megküzdés.
A prognosztikai tényezők listáján láthatod, hogy van néhány olyan tényező, amelyet aligha vagy egyáltalán nem tudunk befolyásolni. Ha egy betegnél a pszichoszociális vagy a munkával kapcsolatos tényezők dominálnak, Bier et al. (2017) azt javasolja, hogy fontold meg más egészségügyi szakemberek, például pszichológusok vagy munkahelyi rehabilitációra szakosodott gyógytornász bevonását.
Nyaki radikuláris szindróma esetén a Holland Királyi Gyógytornász Társaság irányelve azt javasolja, hogy tájékoztasd a beteget a nyaki radikuláris szindróma jóindulatú lefolyásáról, és arról, hogy a karfájdalom általában magától elmúlik. Ezenkívül azt javasoljuk, hogy maradj aktív, de kerüld azokat a mozdulatokat és tevékenységeket, amelyek súlyosbítják a kisugárzó fájdalmat vagy egyéb karpanaszokat.

Mit mutatnak a bizonyítékok a hatékony
kezelésekkel kapcsolatban? Thoomes és mtsai. (2016) áttekintést végeztek, és megemlítik, hogy a manuálterápia és a gyógytorna bizonyítékai hiányosak, és a legtöbb beavatkozást csak egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálatban (RCT) értékelték. Kuijper és mtsai. (2009) összehasonlították (1) a nyak- és felsővégtag-erősítő gyakorlatokra összpontosító gyógytornát (2) egy félig merev nyakmerevítővel, (3) a kiváró megközelítéssel akut nyaki fájdalomban szenvedő betegeknél. Az eredményeik a fájdalom és a korlátozottság csökkenését mutatták a Neck Disability Indexen (NDI) mérve mindhárom csoportban a 6 hetes utánkövetés során. A gyógytorna csoportban és a nyakmerevítő csoportban szignifikánsan nagyobb fájdalomcsökkenést tapasztaltak, mint a kontrollcsoportban, és csak a merevítő csoport mutatott szignifikánsan nagyobb mértékű csökkenést az NDI-n a kontrollhoz képest. Míg ezt a magas színvonalú vizsgálatot egy kórház járóbeteg-ellátásában végezték, Keating és mtsai. (2019) összehasonlítják a komplex gyógytorna megközelítést a kiváró csoporttal az akut nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél az alapellátásban.

Meglepő, de nincs olyan vizsgálat, ami a nyaki radikuláris szindrómára alkalmazott nyaki gyakorlatok hatékonyságát egy kontrollcsoporttal összehasonlítaná. Ezért a cranio-cervicalis hajlító gyakorlatok – bár gyakran felírják – kezelési hatását nem lehet felmérni. Az alábbi videó bemutatja, hogy milyen gyakorlatok jöhetnek szóba a kezelésed során:

Bár a háti gerinc mobilizációjára nincs bizonyíték, Young és mtsai. (2019) megállapították, hogy "egyetlen háti gerinc manipuláció javította a fájdalmat, a mozgáskorlátozottságot, a nyaki mozgástartományt és a mély nyakhajlító nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél. A manipulációval kezelt betegek nagyobb valószínűséggel számoltak be legalább mérsékelt változásról a nyaki és felső végtagi tüneteikben a kezelést követő 48-72 órában."
Egy alacsonyabb színvonalú tanulmány Ragonese és mtsai. (2009, nincs közvetlen link) összehasonlította a manuálterápiát az erősítő gyakorlatokkal, illetve a két beavatkozás kombinációjával. A tanulmány eredményei arra utalnak, hogy a manuálterápia és az erősítő gyakorlatok kombinációját alkalmazó multimodalitású megközelítés hatékonyabb, mint a külön-külön alkalmazott kezelés.

Nee és mtsai. (2012) a "neurális szövetkezelést" hasonlította össze - ami manuális terápiás technikákat és idegcsúsztató gyakorlatokat tartalmazott, melyek az ideg mechanoszenzitivitásának csökkentésére szolgálnak - 4 kezelésen keresztül 2 héten belül egy "várj és figyelj" megközelítéssel. Azt találták, hogy a résztvevők által jelentett nyak- és karfájdalom, valamint korlátozottság javult a kísérleti csoportban a kontrollcsoporthoz képest.
Kim és mtsai. (2017) a neurális mobilizációt manuális trakcióval hasonlította össze a csak manuális trakcióval. Mindkét beavatkozást hetente 3 alkalommal végezték 8 héten keresztül. Azt találták, hogy a kombinált csoportban javult a fájdalom, a korlátozottság, a mozgástartomány és a mély nyaki Hajlító izomállóképessége a trakciós csoporthoz képest 4 és 8 hét után.

A következő videóban idegmobilizációs gyakorlatokat láthatsz, melyeket otthon is végezhetsz:

A nyaki radikuláris szindróma kezeléseként a nyaki trakció vitatott téma. Romeo és mtsai. (2018) szisztematikus áttekintést és metaanalízist végeztek, melyben megállapították, hogy a gyógytornával kombinált mechanikai trakciónak jelentős hatása van rövid és középtávon a fájdalomra, középtávon pedig a korlátozottságra. A manuális trakció rövid távon jelentősen befolyásolta a fájdalmat. Arra a következtetésre jutottak, hogy a szakirodalom alátámasztja a mechanikai és manuális trakció alkalmazását a CR kezelésére a fájdalom csökkentése érdekében, más gyógytorna eljárások mellett, azonban kisebb hatással van a funkcióra/korlátozottságra.

Sebészeti kezelés

Engquist és munkatársai (2013) a műtét és a gyógytorna eredményeit hasonlították össze a csak gyógytornával. Azt mutatták ki, hogy gyógytornával kombinált műtét gyorsabb javulást eredményezett a posztoperatív első évben, jelentősen nagyobb javulást a nyaki fájdalom és a páciens globális értékelése terén, mint a csak gyógytorna, de a csoportok közötti különbségek 2 év után csökkentek. Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy a strukturált gyógytornát műtét előtt érdemes kipróbálni.
Egy másik tanulmány, Peolsson és munkatársai. (2013) szintén összehasonlította a műtétet gyógytornával a csak gyógytornával. 2 éves utánkövetés során a csoportok nem mutattak szignifikáns különbséget a nyakizom izomállóképességében, a kézügyességben és a jobb kéz szorítóerejében. Ezért a szerzők szintén arra a következtetésre jutottak, hogy a gyógytornának meg kell előznie a műtéti döntést.
Végül, egy régebbi tanulmány Persson és munkatársai. (1997) összehasonlította a nyaki radikuláris szindrómás műtétet a gyógytornával vagy a nyaki gallérral. 4 hónap elteltével a műtéti csoport kevesebb fájdalomról, kevesebb érzékszervi kiesésről és jobb izomerőről számolt be, mint a 2 konzervatív csoport. Egy éves utánkövetéskor azonban nem volt szignifikáns különbség a 3 csoport között.
Tehát, bár a műtét rövid távon javíthatja a tüneteket, hosszú távon a gyógytorna és a műtét eredményei egyenlőnek tűnnek.
Szeretnél többet megtudni a nyaki radiculopathiáról? Akkor nézd meg blogcikkeinket és kutatási áttekintéseinket:

• A nyaki radikuláris szindróma szintjének meghatározása
• Miért lehetnek még hasznosak a dermatoma térképek
• 3 dolog a radikuláris szindrómáról, amiről az egyetemen nem meséltek
• Gyógytorna fájdalmas radikulopátiák esetén

Referenciák

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Nyaki radikuláris szindróma: patofiziológia, megjelenés és klinikai értékelés. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). A hátfájás, a kisugárzott fájdalom és a radikuláris fájdalom meghatározásairól és élettanáról. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., … & Toton, J. F. (2011). Bizonyítékokon alapuló klinikai irányelv a degeneratív rendellenességek okozta nyaki radikulopátia diagnózisára és kezelésére. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., … & Lind, B. (2013). Nyaki radikulopátia sebészeti versus nem sebészeti kezelése: prospektív, randomizált tanulmány, amelyben összehasonlítjuk a műtét plusz gyógytornát a kizárólag gyógytornával, 2 éves utánkövetéssel.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Multimodális gyógytorna kontra tanácsadás friss kezdete esetén fájdalmas nyaki radikulopátia esetén – PACeR vizsgálati protokoll: egy randomizált, kontrollált vizsgálat. BMC mozgásszervi rendellenességek, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). A neurális mobilizáció hatásai a nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegek fájdalmára, korlátozottságára, mozgástartományára és a mély hajlító izmok állóképességére. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degeneratív nyaki radikuláris szindróma: diagnózis és konzervatív kezelés. Áttekintés. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Bizonyítékokon alapuló megközelítés az emberi dermatomákhoz. Clinical Anatomy: Az American Association of Clinical Anatomists és a British Association of Clinical Anatomists hivatalos folyóirata, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Idegszövet kezelés azonnali, klinikailag releváns előnyöket nyújt káros hatások nélkül az idegekkel összefüggő nyak- és karfájdalomban szenvedő betegek számára: randomizált vizsgálat. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., … & Öberg, B. (2013). Gyógytornával, vagy elülső műtéttel és gyógytornával kezelt nyaki radikuláris szindrómás betegek fizikai funkciójának eredménye: prospektív, randomizált, 2 éves utánkövetéses kontrollált tanulmány.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Nyaki radikuláris szindróma: Fájdalom, izomgyengeség és érzékszervi károsodás a műtéttel, gyógytornával vagy nyaki gallérral kezelt nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél - Egy prospektív, kontrollált tanulmány. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Nyaki radikuláris szindróma: a trakció gyógytornához való hozzáadásának hatékonysága – randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Physical Therapy, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Nyaki radikulopátia. Disease-a-month: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). A manuális terápia hatékonysága a nyaki radikuláris szindróma kezelésében – áttekintés. Chiropractic & manual therapies, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). A háti gerinc manipulációjának azonnali és rövid távú hatásai nyaki radikuláris szindrómában szenvedő betegeknél: egy randomizált, kontrollált vizsgálat. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Nyaki radikuláris fájdalom. Evidence‐Based Interventional Pain Medicine: Klinikai diagnózisok szerint, 18-30.