Povratak trčanju nakon rekonstrukcije ACL-a

dr. Bart Dingenen

Kada se mogu vratiti trčanju? Prepoznajete li to pitanje vašeg pacijenta s rekonstruiranim ACL-om u vašoj klinici? Koliko ste sigurni da ćete donijeti informiranu kliničku odluku o vraćanju svojih sportaša trčanju? U ovom blogu predstavit ću kratki pregled zašto, što i kako vratiti trčanju nakon rekonstrukcije ACL-a.

Zašto je povratak trčanju važan?

Trenutačno rehabilitaciju ACL-a smatramo kontinuumom (Dingenen & Gokeler 2017). Počinjemo s krajem na umu. Svaka vježba, serija, ponavljanje ili odluka koju donesemo tijekom rehabilitacije može se smatrati malim korakom u smjeru krajnjeg cilja, povratka na performanse. Odgovarajuća mehanika trčanja temelj je za naprednije sposobnosti kretanja visokog intenziteta i više smjerova koje je potrebno dalje razvijati tijekom rehabilitacije. Ili kako biste očekivali stvaranje mehanike ubrzanja, usporavanja, promjene smjera i agilnosti na svom putu prema atletskoj izvedbi?

Kao takav, povratak trčanju važna je prekretnica u cijelom procesu za pacijenta, kao i za fizioterapeuta koji ga liječi, ne samo s fizičkog nego i s psihološkog gledišta. "Provjereno, mogu opet trčati!" Nakon brojnih tjedana oporavka od posljedica ozljede i rekonstrukcije kao što su bol, oteklina, ograničenje raspona pokreta, atrofija mišića i izvođenje vježbi usmjerenih na temeljne obrasce kretanja, vaš se pacijent obično raduje i jedva čeka da se napokon vrati trčanju ! Ali kada se mogu vratiti trčati? Da bismo mogli odgovoriti na ovo pitanje, prvo moramo odgovoriti na drugo pitanje: Što je trčanje?

Što je trčanje?

Prilikom napredovanja temeljenog na zadacima kroz proces rehabilitacije, trebali bismo razumjeti biomehaničke zahtjeve trčanja. Vratimo se osnovama. Tijekom trčanja pojavljuju se alternativna razdoblja ubrzanja i usporavanja, koja se obično nazivaju apsorpcija i generacija (Novacheck 1998). Jednostavno rečeno, slijećete naizmjenično na jedan ud. Wow, stvarno? Da! Reći ovo moglo bi zvučati previše logično, ali ipak, ne želite znati koliko se puta pacijenti pokušavaju vratiti trčanju nakon svoje prekrasne "rehabilitacije" nedovoljno opterećenih dvonožnih čučnjeva. O da, na Bosu-loptu, skoro sam zaboravio spomenuti. Treba li čuditi što se ovi sportaši bezuspješno vraćaju trčanju?

Sile reakcije tla tijekom svakog od ovih koraka jednake su približno 2-3 puta tjelesnoj težini. Uz ova veća vršna opterećenja, vaš će sportaš biti podvrgnut stopama opterećenja i kumulativnim opterećenjima koja su obično daleko iznad onoga za što su bili spremni. Opet, treba li čuditi što se ovi sportaši neuspješno vraćaju trčanju?

Mišići koji razvijaju najveće vršno opterećenje tijekom normalnog trčanja su posebno listovi i četveroglavci (Dorn 2012). Nažalost, značajan nedostatak snage obično je prisutan u vrijeme povratka trčanju (pa čak i kasnijem povratku sportu) u tim mišićima, posebno u onima s nedovoljno opterećenom rehabilitacijom za ove specifične mišićne skupine. "Ali moj trening je barem funkcionalan" ... Mmm, a što je s izoliranim treningom snage za pripremu vašeg sportaša za zahtjeve zadataka koje želite ciljati? Četvorci i listovi trebali bi biti ključni prioriteti. Opet, treba li čuditi što se ovi sportaši bezuspješno vraćaju trčanju?

Koji su tipični nedostaci ili problemi tijekom trčanja nakon rekonstrukcije ACL?

Čini se da su kinematika i kinetika koljena u sagitalnoj ravnini najviše pogođene tijekom trčanja nakon rekonstrukcije ACL-a kratkoročno (3 mjeseca), srednje i dugoročno (do najmanje 5 godina nakon rekonstrukcije ACL-a) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Točnije, kombinirani rezultati sustavnog pregleda izvijestili su o snažnim dokazima za:

• Donji vršni kut fleksije koljena
• Donji unutarnji moment ekstenzije koljena
• Niža stopa unutrašnjeg momenta ekstenzije koljena

u zahvaćenom ekstremitetu tijekom faze stava trčanja nakon rekonstrukcije ACL-a u usporedbi s kontralateralnim i kontrolnim ekstremitetima (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asimetrija snage kvadricepsa i tetive te funkcija koljena, ali ne i kirurške tehnike, bili su proporcionalni i kinematici koljena i kinetici tijekom trčanja nakon rekonstrukcije ACL-a (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Iako se uzročno-posljedični odnos ne može izvući iz studija koje gledaju na korelacije, uloga (ekscentrične) snage kvadricepsa i brzine razvoja sile je priznata u odnosu na gore navedene biomehaničke promjene (Spencer et al. 2020., Alzakerin i sur. 2021). Zanimljivo je da samo vrijeme nakon rekonstrukcije nije dovoljno da se obnovi biomehanika koljena tijekom trčanja. Cikličko ponavljanje trčanja s ovim biomehaničkim promjenama moglo bi biti jedan od čimbenika koji dovode do budućih simptoma koljena i osteoartritisa koljena.

ACL ozljede: Od teorije do prakse

Ovaj prvi online tečaj nudi nevjerojatnu priliku za kontinuirano obrazovanje za kliničare koji liječe pacijente s ozljedama ACL-a

Saznajte više

Kako možete procijeniti svog pacijenta?

Da, znam, ovo je pitanje koje vas je zanimalo. Nažalost, trenutno postoji samo vrlo ograničena literatura dostupna za usmjeravanje naših kliničkih odluka. U većini studija prevladavaju osobna mišljenja.

U pregledu okvira Rambauda i sur. (2018), uključujući 201 studiju od 1981. do 2016., vrijeme je bilo najčešće prijavljivani kriterij za povratak trčanju. Prijavljen je medijan od 12 tjedana nakon prekida. Međutim, nije bilo jasno koliko je pacijenata imalo egzacerbacije simptoma, zadobilo nove ozljede ili imalo promijenjenu biomehaniku kratkoročno ili dugoročno. Manje od 1 od 5 studija prijavilo je kliničke kriterije, kriterije snage ili učinkovitosti (koje su autori gotovo uvijek sami odabrali).

Nedavno su Pairot de Fontenay i sur. (2021.) procijenili su prediktivnu vrijednost potencijalnih prediktora kratkoročnog uspjeha u 35 sudionika s rekonstrukcijom ACL-a s autotransplantatom koljena. Povratak trčanju smatrao se uspješnim kada su sudionici završili program povratka trčanju koji se sastojao od 10 sesija trčanja u 14 dana brzinom koju su sami odabrali bez ikakvog pogoršanja simptoma.

Potencijalni prediktori uključuju:

• International Knee Document Committee (IKDC) subjektivni obrazac za koljeno;
• ACL upitnik za povratak sportu nakon ozljede (ACL-RSI);
• Snaga kvadricepsa i tetive koljena, procijenjena izometrijski pomoću ručnog dinamometra stabiliziranog remenom, sjedeći na stolu u fleksiji kuka i koljena od 90°;
• Step-down test izdržljivosti;
• Modificirani test ravnoteže izleta zvijezdom

Rezultati ovog istraživanja pokazali su da je IKDC rezultat jedini značajan prediktor kratkoročnog uspjeha. Pacijenti koji su postigli >64/100 na IKDC imali su 3 puta veću vjerojatnost da će tolerirati ponovno uvođenje trčanja bez nuspojava. Viši rezultat može odražavati veću globalnu sposobnost (mješavina psiholoških, fizičkih i društvenih čimbenika) pacijenta da podnese opterećenje. Ograničenja ove studije su relativno ograničena veličina uzorka, vrlo kratkoročna procjena samo simptoma i brzina koju su sami odabrali sudionici.

Slično, Iwame et al. (2021.) procijenili su 83 pacijenta s rekonstruiranim ACL-om i otkrili da je snaga kvadricepsa (procijenjena procjenom izokinetičke snage) podijeljena s tjelesnom težinom bila neovisno povezana s povratkom na trčanje 3 mjeseca nakon operacije. Ovdje je granična vrijednost bila 1,45 Nm/kg. Dok sam čitao ovu studiju, imao sam dvije brige:

1/ Njihova definicija uspješnog trčanja: Sudionici su dobili upute da počnu trčati i dobiju brzinu što je brže moguće bez ikakve boli ili osjećaja tjeskobe. Oni koji su trčali srednjom brzinom >9 km/h smatrani su uspješnim. Oni sa srednjom brzinom <9 km/h bili su neuspješni. Opet, informacije o biomehanici nisu bile dostupne u ovoj studiji.

2/ Uzimajući u obzir da sportaši mogu postići oko 3Nm/kg snage kvadricepsa (često se koristi kao "normalna" vrijednost), 1,45Nm/kg je prilično nisko za povratak u trčanje (<50%). Niži od ukupnog kliničkog propisa od oko 70% indeksa simetrije udova (LSI). Međutim, tumačenje ovih vrijednosti u ovoj ispitivanoj skupini je teško jer sportska razina skupine pacijenata nije jasno definirana. Trenutačno ne znamo koliko je dovoljno, ali čini se da je 1,45 Nm/kg prilično malo za sportaše da se vrate trčanju.

Dobro je prihvaćeno da deficiti snage kvadricepsa dulje traju kod sportaša s vrstama transplantata koji izravno utječu na mehanizam ekstenzora, u usporedbi s, na primjer, graftovima i alograftima koljena (Brinlee et al. 2022). Stoga, povratak na trčanje može biti dodatno odgođen za one sportaše s kost-patelarna tetiva-kost (BPTB) i kvadriceps transplantatima. Slično tome, druge povezane ozljede i/ili operativni zahvati (npr. meniskus ili hrskavica) dodatno će odgoditi povratak na trčanje. Većina ovih pacijenata s pridruženim ozljedama teško može normalno hodati nakon 4 do 6 tjedana. Kako biste očekivali da mogu ispravno raditi nekoliko tjedana kasnije?

Ukratko, trenutno istraživanje ostavlja nas kao kliničare s određenom dozom neizvjesnosti. Neke studije su procijenile odnos s "uspjehom" povratka trčanju, ali definicija uspješnog povratka trčanju je diskutabilna. S obzirom na dokaze koji ukazuju na biomehaničke nedostatke tijekom trčanja,  dodavanje biomehaničke procjene čini se logičnim sljedećim korakom. U sljedećem odjeljku predstavljen je kratak pregled primjera kriterija povratka na trčanje koji se predlažu u literaturi kako bi vam pomogao u donošenju kliničkih odluka u svakodnevnoj praksi. Buduće studije moraju definirati bismo li mogli ili trebali koristiti druge kriterije.

1. Klinički kriteriji

• Bol < 2/10 NPRS
• Nema izljeva ni tragova
• Fleksija koljena 95% LSI
• Potpuna ekstenzija koljena (Rambaud et al. 2018)

Bilješka: Povratak trčanju s nesretnim koljenom nije dobra ideja. Uvjerite se da se koljeno smirilo prije pokretanja aktivnosti s većim opterećenjem.

2. Kriteriji mišićne snage

• Izolirana procjena snage kvadricepsa: LSI > 70%
• Kvadriceps/tjelesna težina > 1,45 Nm/kg. Kao što je navedeno, ova vrijednost je vjerojatno preniska za sportaše. Uzimajući u obzir izračun od 70%, to bi moglo biti oko 2,1 Nm/kg, ali trenutno ne znamo koliko je dovoljno.
• Potisak s jednom nogom > 1,25x tjelesne težine (Buckthorpe et al. 2020)
• Podizanje teladi u sjedećem položaju > 1,5x tjelesne težine (O’Neill et al. 2019)
• Izdržljivost podizanja pete > 25 ponavljanja; 

Bilješke:

• Moglo bi se tvrditi da je odgovarajuća količina reaktivne snage također potrebna za učinkovito trčanje, ali to još nije proučavano u odnosu na pacijente s rekonstruiranim ACL-om i povratkom na trčanje.
• Koliko biste trebali biti strogi u postizanju kriterija također može ovisiti o individualnoj razini sporta i o brzini povratka trčanju.

3. Kriteriji temeljeni na funkcionalnoj izvedbi

• Kvalitativna izvedba tijekom jednonožnog čučnja, jednonožnog doskoka i obrasca hoda.
• Kvantitativno: mogućnost ponavljanja slijetanja na jednu nogu za procjenu kapaciteta slijetanja s jednom nogom: Koliko? 30? (Herrington i sur. 2013)

4. Mjere ishoda koje su prijavili pacijenti (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay i sur. 2021).

5. Vrijeme nakon rekonstrukcije ACL

Kao što je prethodno navedeno, ne znamo je li 12 tjedana dovoljno, ali ako bismo strože primijenili kriterije temeljene na snazi, većina sportaša će po definiciji biti sporiji u povratku trčanju. Osobno mi se više sviđa ovaj pristup gdje nam je potrebno dulje vrijeme za nastavak treninga snage prije nego što pređemo na dinamičnije aktivnosti kao što je trčanje u procesu rehabilitacije ACL-a. U isto vrijeme, zglob koljena će imati više vremena za oporavak iz biološke perspektive.

6. Kriteriji trenažnog opterećenja

Provjerite jeste li uključili progresivno pripremno razdoblje za trčanje prije početka trčanja. Varijacije preskakanja mogle bi ponuditi dobar poticaj za pripremu za trčanje s progresivnom veličinom opterećenja, brzinom opterećenja i kumulativnim opterećenjem (McDonnell et al. 2019). Pri povratku na trčanje također koristimo progresivni start to run program. Prilikom povratka trčanju također je bitno procijeniti biomehaniku trčanja (prostorno-vremenske karakteristike, kinematiku i kinetiku). Nemojte paničariti ako prva vožnja nije savršena. Moraju se naviknuti i na trčanje.

Za kraj, možemo reći da je povratak važan korak u rehabilitaciji ACL-a. Nemojte žuriti, uzmite si vremena, trenirajte naporno, dosljedno i pametno prije nego što prijeđete na dinamičnije aktivnosti. Usklađujući svoj recept za treniranje s redovitim testiranjem, rizik od nazadovanja vjerojatno je manji.

Nadamo se da vam ovaj pregled može pomoći pri donošenju odluke o povratku na rad u vašoj klinici!

sve najbolje,

Bart

Reference

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sport Exerc. 2021. Mjerni podaci sile i brzine daju kriterij povratka u sport nakon rekonstrukcije ACL-a.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sportsko zdravlje. 2021. Rekonstrukcija ACL Rehabilitacija: Klinički podaci, biološko izlječenje i prekretnice temeljene na kriterijima za informiranje o smjernicama za povratak sportu.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimiziranje procesa obuke i testiranja u 'srednjoj fazi' nakon rekonstrukcije ACL-a.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017. kolovoz;47(8):1487-1500. Optimizacija paradigme povratka sportu nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta: Kritičan korak unatrag za kretanje naprijed.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012. 1. lipnja; 215 (Pt 11): 1944-56. Promjena mišićne strategije u ljudskom trčanju: ovisnost brzine trčanja o performansama mišića kuka i gležnja.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl vlak. 2021. Ponovno uvođenje trčanja nakon rekonstrukcije ACL-a graftom tetive koljena: možemo li predvidjeti kratkoročni uspjeh?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013. studeni;14(4):188-98.  Rehabilitacijski protokol temeljen na zadatku za vrhunske sportaše nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta: klinički komentar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021. siječnja; 28: 240-246. Omjer snage kvadricepsa i tjelesne težine značajan je pokazatelj za početak trčanja nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Položaj hoda. Svibanj 2019;70:414-419. Preskakanje ima manje kontaktne sile zglobova koljena i veće metaboličke troškove u usporedbi s trčanjem.

Novacheck TF. Držanje hoda. 1998. siječnja 1;7(1):77-95. Biomehanika trčanja.

O’Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. Svibanj 2019.;37:69-76. Deficiti snage i izdržljivosti plantarnog fleksora povezani s tendinopatijom Ahilove tetive srednjeg dijela: Uloga soleusa.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. Rujan 2019;49(9):1411-1424. Biomehanika trčanja kod osoba s rekonstrukcijom prednjeg križnog ligamenta: Sustavni pregled.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018. studeni;52(22):1437-1444. Kriteriji za povratak trčanju nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta: pregled opsega.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). Veljača 2020;72:58-62. Smanjena postojanost sile kvadricepsa nakon rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta povezana je s promijenjenom kinematikom trčanja.