Uvod

Učvršćivanje u kombinaciji s fizioterapijskim vježbama specifičnim za skoliozu (PSSE) standardni je konzervativni pristup adolescentnoj idiopatskoj skoliozi. Dio s vježbama obično se radi kod kuće, bez nadzora, što znači da njegova stvarna doza u potpunosti ovisi o tome hoće li obitelj nastaviti s programom nakon što više nema nikoga tko prati.

U prethodnom research reviewu pogledali smo učinak mekih u odnosu na krute ortoze same po sebi. Taj se pregled bavio time koju ortozu propisati. Ovaj postavlja drugačije pitanje: ima li ikakve veze tko nadzire dok se vježbe izvode?

Dakle, ako biste dodali video-sesije u stvarnom vremenu koje nadzire terapeut na stranu vežbi za oslanjanje/učvršćivanje (bracing), bi li se naramak/ortoza stvarno pokazao učinkovitijim—ili bi samo učinio da se vežbe doimaju više „pod nadzorom“, bez promene ishoda?

Metode

Ovo je bila kohortna studija, a ne randomizirano ispitivanje, na pacijentima koji nisu prethodno bili liječeni (10–15 godina, Cobbov kut 20–45°, Risserov gradus 2 ili niži) iz jednog tercijarnog centra za skoliozu u Kini, uključeni između srpnja 2021. i srpnja 2023. Pacijenti su stratificirani prema početnom Cobbovom kutu i skeletnoj zrelosti u dvije skupine, umesto da su nasumično raspoređeni.

Obe grupe nosile su individualizirani Chêneau ortoza izrađenu u 3D modelu prema istom rasporedu nošenja (postupno do više od 22 sata dnevno), prilagođavanu svaki mjesec, te su pratile isti individualizirani plan fizioterapijskih vježbi specifičnih za skoliozu (PSSE). Ova metoda vježbanja koristila je korektivne vježbe prema Schroth metodi, pri čemu je naglasak na vježbama za korekciju trodimenzionalnih zakrivljenosti skolioze. Metoda se fokusira na ciljano disanje i aktivaciju mišića kako bi se proširila komprimirana područja trupa, istegnula (elongirala) kralježnica i ispravila rotacija kralježnice.

Dakle, dva stratificirana skupina razlikovala su se samo u načinu na koji je isporučen dio s vježbama:

Grupna telerehabilitacija: Ti su adolescenti primali sinkrone 40-minutne video-sjednice, 5 puta tjedno, uz terapeuta koji je u stvarnom vremenu pratio držanje i poravnanje kralježnice tijekom vježbi te davao neposredne korekcije.
Samostalno vođena grupa: Gdje su adolescenti vježbali pod nadzorom svog skrbnika. Od kućnih su se vježbi tražile najmanje 200 minuta tjedno. Skrbnici su prije početka razdoblja vježbanja prošli obuku do razine kompetencije kako bi se osiguralo da se daju dobre korekcije i savjeti. Od njih se tražilo da ispune dnevnike vježbanja kako bi se pratilo pridržavanje.

Ishodi

Primarni ishodi koji nas zanimaju bili su:

• Količina korekcije u koronalnoj ravnini, definirana Cobbovim kutom,
• Količina aksijalne rotacije kvantificira se pomoću kuta rotacije trupa (ATR),

Sekundarni ishodi uključivali su upitnik Scoliosis Research Society (SRS-22), koji je mjera koju ispunjava pacijent. Takođe su mereni pridržavanje nošenja steznika i usklađenost s vežbama. Svi su ishodi prikupljeni na početku (baseline), nakon 6, 12 i 24 mjeseca.

Rezultati

U istraživanje je ukupno uključeno 67 adolescenata s idiopatskom skoliozom; 34 su dobila vježbe vođene putem telerehabilitacije, a njih 33 radilo je samostalno vođene vježbe kod kuće. Početne karakteristike (dob, spol, BMI, Cobbov kut, obrazac krivulje) bile su usporedive između skupina.

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Kut Cobb

Glavni ishod korekcije krivulje skolioze pokazao je progresivno smanjenje Cobbova kuta u obje skupine. Autori su prikazali tipičan slučaj regresije skolioze u samostalno vođenoj skupini (slika 3) i u skupini tele-rehabilitacije (slika 4).

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Tablica u nastavku prikazuje kako se krivulja regresije mijenjala u obje skupine. Iako su se obje skupine poboljšale, nakon 12 i 24 mjeseca razlika između skupina postala je statistički značajna u korist skupine za teler rehabilitaciju. Dakle, obje su skupine tijekom vremena napredovale, ali je teler-rehabilitacijska skupina ostala ispred. Nakon 24 mjeseca, 70,6% ispitanika u teler-rehabilitacijskoj skupini postiglo je klinički značajno poboljšanje (≥5° smanjenja), u usporedbi sa 57,6% u skupini s samostalnim vođenjem, dok je progresija (≥5° pogoršanja) bila rjeđa u teler-rehabilitacijskoj skupini (2,9% naspram 6,1%).

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Kut rotacije trupa (ATR)

Kut rotacije trupa poboljšan je u obje skupine, ali nakon 24 mjeseca poboljšanje je bilo veće i u skupini za tele-rehabilitaciju (smanjenje 4,0° naspram 2,0°, p=0,005).

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Kvaliteta života

Na upitniku SRS-22 oba su se promatrana skupa poboljšala u svim domenama do 24. mjeseca, ali je telerehabilitacijska grupa statistički značajno postigla rezultate u području funkcije i zadovoljstva već do 12. mjeseca, dok se samostalno vođena grupa nije pokazala značajnom na tim domenama sve do 24. mjeseca—nekoliko mjeseci ranije u tome da se počnete osjećati bolje, a ne razlika u konačnom odredištu.

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Nošenje ortoza i pridržavanje vežbi

Ovo je mesto gde je razlika između grupa bila najveća. U grupi za telerehabilitaciju postignuta je veća usklađenost s prosečnim dnevnim vremenom nošenja steznika. To je uočeno kroz veće vreme nošenja, kao i veći procenat adolescenata koji su ispunjavali ciljnu prag-uskladivost od više od 18 h nošenja dnevno. Usklađenost sa sesijama vežbanja bila je značajno bolja u grupi za telerehabilitaciju, uz višu prosečnu stopu završetka sesija od 92,6% u odnosu na 74,3% u grupi vođenoj samostalno. I ovde je veći udeo adolescenata ostvario najmanje 80% usklađenosti: 97,1% naspram 60,6%.

U podgrupnoj analizi uspoređeni su ispitanici iz tele-rehabilitacijske skupine i samo oni pacijenti koji su se samostalno vodili, a vježbali su najmanje 4 puta tjedno (n=20). Utvrđeno je da je tele-rehabilitacijska skupina i dalje pokazala veće poboljšanje (promjena prema Cobbovoj metodi −6,8° u odnosu na −4,6°, p<0,001), ali se jaz u usporedbi znatno smanjio u odnosu na punu samostalno vođenu skupinu.

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Pitanja i razmišljanja

Što su specifične vježbe za fizioterapijsko skoliozu (PSSE)?

PSSE su individualno prilagođene vježbe, posebno osmišljene za trodimenzionalnu deformaciju koja se vidi kod skolioze. Nisu to samo opće vježbe jačanja. Cilj je pomoći pacijentu da aktivno korigira svoj položaj, tj. usklađivanje kralježnice, koliko je god moguće, a zatim taj korigirani položaj integrira u svakodnevne aktivnosti. U ovoj studiji PSSE su uključivale četiri glavne komponente:

• posturalna korekcija tijekom aktivnosti kao što su stajanje, sjedenje i hodanje;
• Schroth-ove korektivne vežbe;
• vežbe usmerene na poravnanje u sagitalnoj ravnini;
• vježbe za jačanje core mišića.

Vježbe prikazane na slici 1 pokazuju kako to može izgledati u praksi. Na primjer, pacijenti su upućeni da pomiču trup ili zdjelicu u smjeru koji odgovara njihovom obrascu krivulje, da tijekom udisaja šire konkavnu stranu trupa te da koriste kontrolirani izdah uz izometričku aktivaciju mišića leđa. Ove vježbe uče adolescenta s skoliozom da aktivno „samokorigira“ svoj položaj u 3D prostoru, umesto da se samo pokušava općenito učvrstiti ili povećati fleksibilnost. Točne vježbe ovise o individualnom obrascu krivulje.

Od: Chen et al., Orthop Surg. (2026)

Zašto je prag usklađenosti nošenja udlage postavljen niže nego što se preporučuje u pogledu vremena nošenja?

Ciljana granica usklađenosti postavljena je na najmanje 18 sati nošenja ortoze dnevno. Tako su autori postigli 88,2% usklađenosti u skupini za telerehabilitaciju, u odnosu na 51,5% u skupini s vođenjem samostalno, što je dovelo do značajne razlike između skupina. Nije dana izravna objašnjenja za snižavanje ove granice usklađenosti. To može odražavati uobičajenu najbolju praksu, ali je propisivanje napravljeno drugačije. Postavljanje granice niže od preporučene može napuhati određenu statistiku, pa bih se uopće oprezno odnosio prema toj velikoj razlici između skupina. Razlika se mogla pojaviti jer je skupina za telerehabilitaciju bila praćena pomnije, pa se pridržavanje plana sudionicima, naravno, može osjećati više kao “obaveza”. Ali postavljanje granice na propisanih 22 sata moglo bi možda pokazati manju razliku. Naravno, vrijeme nošenja ortoze treba se temeljiti na trenutačnim najboljim praksama, ali razlike među preporukama su velike. Štoviše, različite vrste ortoza mogu dovesti do različitih ishoda, pa bi stoga odluku trebalo individualizirati liječnicima koji liječe. U ranijem research review analizirali smo studiju koja je gledala učinkovitost različitih tipova ortoza.

Što biste vi zapravo promijenili u praksi na temelju ovoga?

Ključni nalaz zapravo se ne odnosi na tehnologiju tele-rehabilitacije — nego na pridržavanje plana. Tele-rehab grupa je nosila udlage više (88% vs 52% su dosegli prag od 18 sati dnevno) i radila vježbe više (93% vs 74% dovršenost), a ta dva faktora vjerojatno objašnjavaju većinu boljih ishoda za Cobbov kut i rotaciju. Video poziv je mehanizam koji je doveo do pridržavanja plana — ne nužno aktivni sastojak sam po sebi.

Ta razlika je bitna ako nemate terapeuta na raspolaganju za 5 superviziranih video-seansi tjedno, što je slučaj u većini klinika. Usporedba podskupina daje djelomični „plan B”: pacijenti na samostalnom vođenju koji su uspjeli barem 4 seanse tjedno zatvorili su velik dio razlike, ali ne cijelu. Zato praktična poruka nije „trebate telezdravstvenu infrastrukturu ili to ne radi”; nego „frekvenciju vježbi i provjere nošenja ortoze tretirajte kao nešto što aktivno pratite i na čemu radite—ne kao stavku koju jednom odradite na početku propisivanja.”

Ako već sutra prepisujete udlage/ortoze uz kućne vježbe, ovi podaci podupiru uvođenje pravog mehanizma za provjeru — dogovoreni kontrolni poziv, jednostavan zapis koji obitelj vrati, bilo što što će vježbe i nošenje ortoze učiniti praćenima, a ne opcionalnima. Umesto pretpostavljanja da su početne upute bile dovoljne.

Vredno je imati na umu: obitelji nisu bile nasumično raspoređene u skupine. Moguće je da su se obitelji koje su završile s 5 nadziranih seansi tjedno od početka više zanimale za terapiju ili su imale fleksibilniji raspored od obitelji koje nisu, pa upravo ta angažiranost, a ne video poziv, obavlja dio posla. To ne znači da klinička korisnost podataka o pridržavanju postaje manja, ali je to razlog da video nadzor posebno ne prodajemo previše kao jedinu stvar koja je najvažnija.

Pričaj štreberski sa mnom

Ovo nije bilo randomizirano istraživanje. Pacijenti su raspoređeni (stratificirani) prema početnom Cobbovom kutu i koštanoj zrelosti u skupine, a ne nasumično, što ostavlja realan prostor za pristranost odabira: obitelji koje su sposobne i spremne uključiti se u 5 sinkronih video-termina tjedno mogu se sustavno razlikovati (po fleksibilnosti rasporeda, pristupu tehnologiji ili početnoj motivaciji) od obitelji koje nisu odabrale taj put, na načine koje stratifikacijske varijable ne zahvaćaju.

Zaslepljivanje također nije bilo moguće; pacijenti i terapeuti znali su u koju skupinu pripadaju. To je uobičajeno ograničenje ove vrste intervencije, ali ipak je važno to istaknuti—posebno kod SRS-22 ishoda koji se prijavljuju samostalno, gde bi znanje da ste u „poboljšanoj” skupini moglo, na razuman način, uticati na to kako sami procjenjujete svoju zadovoljstvo.

Ograničenje ove studije je da su autori proveli ponovljena mjerenja, ali nisu koristili analize za ponovljena mjerenja. Umesto toga, oslanjaju se na uparene i nezavisne t-testove za svoje usporedbe između grupa. Dodatno, nisu ispravili za višestruka testiranja, što znači da je moguće da neki p-vrijednosti postanu značajne slučajno.

To je također studija provedena u jednom centru, na jednoj specifičnoj platformi (Tencent Meeting) i s protokolom udubljivanja (bracing) jedne ekipe, pa se veličina učinka možda neće izravno prenijeti na drugu kliniku, tehnologiju ili populaciju. Autori također nisu mjerili Coronal Deformity Angular Ratio (C-DAR), noviju mjeru koju je druga istraživačka literatura povezala s rizikom neuspjeha bracinga, pa ova studija ne može reći kako se te skupine uspoređuju na tom specifičnom prediktoru.

Praćenje je prekinuto nakon 24 mjeseca, otprilike zbog skeletne nezrelosti — ne zbog pune skeletne zrelosti. Neka literatura sugerira da 15–20% pacijenata u ortozi doživi “curve rebound” nakon popuštanja ortoze u razdoblju zrelosti, pa je pitanje zadržava li se prednost tele-rehabilitacijske skupine i nakon tog trenutka — prema rezultatima ove studije — stvarno neprovjereno.

Postoje brojne nelogičnosti između rasprave i tablica s rezultatima zbog kojih se neke od autorovih zaključaka čine jačima nego što to stvarno podupiru prikazani podaci. Primjerice, u raspravi se spominju ranija poboljšanja koja se događaju u usporedbi “3 mjeseca naspram 6 mjeseci”, iako studija izvještava samo o procjenama na početku, nakon 6, 12 i 24 mjeseca, bez ikakve procjene u 3. mjesecu. Rasprava zatim navodi promjene u tjelesnoj funkciji SRS-22 (Δ0.8) u skupini tele-rehabilitacije u odnosu na (Δ0.3) u autonomnoj skupini, ali tablice 7 i 8 pokazuju da se rezultati funkcije mijenjaju samo s 4.2 na 4.3, odnosno s 4.3 na 4.4. Te razlike upućuju na to da numeričke tablice treba uzeti ozbiljnije nego neka od tvrđenja u raspravi. Nadalje, u raspravi autori također spominju opaženu stopu poboljšanja Cobbovog kuta od 70,6%. Međutim, taj je izraz loše odabran, jer su zapravo mislili da je 70,6% pacijenata u tele-rehab skupini postiglo Cobbov kut koji je u studiji definiran kao značajno poboljšanje od 5° ili više. To vrijedi izričito pojasniti jer “stopa poboljšanja” zvuči kao postotna promjena u kutu, dok je ovdje riječ zapravo o postotku pacijenata koji su dosegli kategorički prag.

Autori također navode da njihovi rezultati postavljaju “uzročni put” od povratne informacije u stvarnom vremenu do poboljšane biomehanike i potom do boljih ishoda koje prijavljuju pacijenti, ali ta interpretacija ide dalje od onoga što dizajn studije može dokazati. Budući da je ovo bilo nerandomizirano kohortno istraživanje te kvaliteta vježbi nije izravno mjerena niti je formalno testirana kao posrednik (medijator), studija može pokazati povezanosti između telerehabilitacije i boljih ishoda, ali ne može potvrditi da je sama povratna informacija u stvarnom vremenu uzrok tih poboljšanja.

Jedna od snaga ove studije bila je uključivanje sudionika koji nisu prethodno bili liječeni, uz pretpostavku da sama stratifikacija skupina nije dolazila do izražaja, s obzirom da se općenito očekuju bolji ishodi kod sudionika koji dobivaju „bolji tretman”. Ipak, nije bilo jasno kako je ta „naivnost” definirana i održavana u svijetu u kojem postoji otvoren pristup internetu.

Poruke za ponijeti kući

Ova studija nam može pokazati da dodavanje stvarnih, nadziranih sesija vježbanja u realnom vremenu uz ortozu poboljšava Cobb kut i korekciju rotacije trupa nakon 24 mjeseca, i to više i brže nego samostalno vođene kućne vježbe; također, nadzirana skupina pokazala je znatno veću pridržanost i nošenju ortoze i vježbama, što je vjerojatno glavni razlog za bolje ishode.

Budući da raspoređivanje liječenja nije bilo randomizirano, ne možemo odrediti koliki je dio boljeg ishoda rezultat bolje tehnike vježbanja, bolje suradnje, veće izloženosti ortozi, veće uključenosti terapeuta ili postojećih razlika između obitelji.

Ono što nam ne može reći jest je li video nadzor posebno nužan, ili bi i bilo koji pouzdan način poticanja iste razine pridržavanja mogao dati slične rezultate — s obzirom na to da ovo nije bila randomizirana usporedba i da pridržavanje nije izdvojeno kao zasebna varijabla. Također ne može reći održava li se prednost i nakon dostizanja koštane zrelosti.

Remote rehabilitacija ne mora značiti samo slanje pacijentima programa vežbi. Intervencija je uključivala uživo opažanje kretanja, trenutačnu korekciju, strukturirano izlaganje vežbama, praćenje pridržavanja plana te kontinuirano upravljanje zagradom.

Proteza odrađuje mehanički deo posla, ali i dalje netko mora osigurati da se vežbe stvarno rade.

Referenca

Chen T, Zhou H, Chen Q, Chen L, Zhang Z, Shu Z, Jiang S, Wang X, Wu A, Huang X. Učinci udlaga/kapanja u kombinaciji s tele-rehabilitacijom vođenom obiteljskom fizioterapijom specifičnih vježbi za adolescentnu idiopatsku skoliozu. Ortopedska kirurgija. 2026 ožuj;18(3):511-522. doi: 10.1111/os.70265. PMID: 41615191; PMCID: PMC12967554.