Uvod

Adolescentima s idiopatskom skoliozom trenutno se propisuju rigidni (ukočeni) ortozi. Iako su učinkoviti, ti rigidni ortozi imaju nekoliko nedostataka, uključujući poteškoće s disanjem i tjelesnom aktivnošću. Neki adolescenti imaju probleme s oštećenjima kože i negativnom slikom o sebi. Prema smjernicama Međunarodnog društva za skoliozu, ortopediju i rehabilitacijsko liječenje (SOSORT) iz 2016., rigidni ortozi moraju se nositi cijelo vrijeme, odnosno najmanje 20–24 sata dnevno. No, s obzirom na ograničenja rigidnog nošenja ortoza, istražuju se i druge vrste ortoza, primjerice oni izrađeni od mekog tekstila. Ideja je da, pružajući aktivnu meku potporu mišićima, pokreti kralježnice budu manje ograničeni, što omogućuje aktivnu korekciju skolioze podešavanjem napetosti elastičnih traka koje čine meke ortoze. Kako su rigidni ortozi dokazali učinkovitost u prevenciji progresije skolioze, meke ortoze prvo treba usporediti u pogledu njihove učinkovitosti. Budući da za sada nedostaje takvih podataka, ovaj sustavni pregled ima za cilj mapirati dostupne dokaze o dobrobitima i ograničenjima mekog ortoznog liječenja te usporediti učinkovitost mekih ortoza kod adolescentne idiopatske skolioze s konvencionalnim metodama koje koriste rigidne ortoze. 

Metode

Proveden je sistematski pregled literature s pomoću sljedećih PICOS. 

Prema SOSORT-u, apsolutni cilj udubljivanja (brace) je izbjegavanje operacije u svakom trenutku tako da se tijekom sazrijevanja od adolescencije do odrasle dobi spriječi napredovanje skolioze. Stoga su Populaciju od interesa činili adolescenti s idiopatskom skoliozom, s magnitudom krivulje manjom od 40°, dobi ispod 18 godina i Risserovim stupnjem ≤4, što upućuje na stupanj okoštavanja ilijačne apofize; to je povezano sa stupnjem mišićno-koštane zrelosti kralježnice pacijenta. 

Intervencija je morala biti blago imobilizirajuće udlaganje; Komparator je bila kruta udlaga. Ishodi su bili stopa uspjeha, vrijeme dnevnog nošenja i razina udobnosti. 

Uspjeh mekog ortotičkog fiksiranja definiran je kao napredovanje krivulje od ≤5° u razdoblju zrelosti i završni kontrolni Cobb kut <45°. Završni kontrolni pregled značio je posljednji kontrolni pregled, najmanje godinu dana nakon prekida liječenja ortozom. Sve studije bile su prihvatljive.

Autori su u svojoj analizi jedne ruke koristili omjere izgleda (OR) kako bi statistički objednili ishode „mekog podupiranja” (soft bracing) kroz studije. OR uspoređuje broj uspješnih ishoda liječenja s brojem neuspjeha, umjesto da uspjeh prikazuju kao postotak. Budući da OR-ovi klinički nisu baš intuitivni, autori su zatim pretvorili objedinjeni OR u razumljiviji postotak ishoda, koji su nazvali „pretvorena stopa uspjeha” (converted success rate).

U dvostrukim analizama s dvoje krakova korišteni su relativni rizici (RR) za statističku usporedbu učinkovitosti mekog udlagivanja s drugim pristupima liječenja, poput krutog udlagivanja ili praćenja. RR uspoređuje koliko je vjerojatno da je došlo do uspjeha liječenja u jednoj skupini u odnosu na drugu. RR od 1 znači da su obje skupine podjednako dobro ostvarile ishode, RR veći od 1 znači da je uspjeh liječenja bio vjerojatniji u skupini s mekim udlagivanjem, a RR manji od 1 znači da je uspjeh liječenja bio manje vjerojatan u skupini s mekim udlagivanjem. Za razliku od analize s jednim krakom, koja opisuje samo ishode kod pacijenata liječenih mekim udlagivanjem, RR analiza omogućila je autorima da izravno procijene je li meko udlagivanje bilo bolje ili lošije od alternativnih strategija liječenja.

Rezultati

Meta-analiza je uključila 12 studija i 510 ispitanika. Pet ih je bilo studija s jednom skupinom, a sedam studija s dvije skupine. Od studija s dvije skupine, četiri su uspoređivale meko udlagivanje s krutim udlagivanjem, a tri su uspoređivale meko udlagivanje s praćenjem (bez udlagivanja). 

Autori su proveli meta-analizu s jednom skupinom i meta-analizu s dvije skupine. Oboje ćemo detaljnije razmotriti u odjeljku Talk nerdy to me.

Analiza jedne ruke

Kada su se svi studije objedinjeno analizirali, zabilježen je statistički značajan uspjeh OR= 2,29 (95% CI 1,57 do 3,32; p<0,0001), uz stopu konverzijskog uspjeha za meko udruživanje (soft bracing) od 70% (OR= 0,70, 95% CI (0,61 do 0,77; p<0,0001).

Kada se meko podupiranje uspoređivalo s pristupom „pričekaj i vidi“, ukupni RR iznosio je 2,02 (95% CI 1,41 do 2,89; p=0,0001), što znači da je meko podupiranje bilo učinkovitije od „pričekaj i vidi“. Međutim, postojala je značajna heterogenost, pri čemu je I-squared iznosio 69%.

Dvostruko-kraka meta-analiza

U sedam studija koje su uključivale kontrolnu skupinu, u 4 studije uspoređivale su se meke ortoze s krutim ortozama. Kad su se studije o mekom rasterećenju uspoređivale s krutim ortozama, ukupni RR iznosio je 0,66 (95% CI 0,53 do 0,81; p<0.0001), što ukazuje na višu stopu uspjeha kod krutog rasterećenja.

Provedene su analize podskupina kako bi se utvrdilo može li početni Cobbov kut biti faktor koji utječe na opažene ishode. Kada su sudionici podijeljeni na one s početnim Cobbovim kutom ispod ili iznad 30°, rezultati su pokazali da su stope uspješne konverzije za Cobbove kutove < 30° iznosile 71% uz OR= 0,71 (95% CI 0,63 do 0,78; P< 0,00001), a za Cobbove kutove > 30° 59% uz OR= 0,59 (95% CI 0,39 do 0,75; P=0,39). 

Tipovi prospektivnih naspram retrospektivnih studija kao grupa u podanalizama dali su stope konverzije od 75% (OR= 0,75; 95% CI 0,70 do 0,79; P< 0,00001) i 46% (OR= 0,46; 95% CI 0,37 do 0,56; P=0,46), redom.

Pitanja i razmišljanja

Dakle, je li mekano udosjedavanje učinkovito kod adolescentne idiopatske skolioze? Ovisi o tome što točno podrazumijevate pod učinkovitošću. Kad gledate tvrdi krajnji ishod, kao što je napredovanje krivulje, tada se čini da su rigidne steznice bolja opcija od mekih, ali mekane su ipak bolje od „čekaj i vidi” (iako to dolazi s visokom heterogenošću). Kad gledate udobnost nošenja steznice i dnevno vrijeme nošenja, mekane steznice nosile su se u prosjeku 20,83 sata dnevno, u usporedbi s 12,85 sati za rigidne. Ta je razlika bila statistički značajna.

Naravno, nitko ne želi da adolescent razvija/napreduje skoliozu. Apsolutni cilj ortoze, prema SOSORT-u, je u svakom trenutku izbjeći operaciju. Operacija se tipično koristi kada se uoči Cobbov kut 45–50°, a drugi smatraju da ortoziranje nije prikladno za one s krivuljama >40°, pa se čini da je ova populacija adolescenata dobro odabrana za odgovor na relevantno kliničko pitanje. Možemo li izbjeći napredovanje prema većim Cobbovim kutovima – i time operaciju – kod adolescenata s krivuljom <40°? Stopa uspješnosti pokazala je da nije bilo više napredovanja od 5° te da se Cobbov kut nije povećao za više od 45° na zadnjem praćenju. Uzimajući u obzir ove kriterije, činilo se da su krute ortoze učinkovitije od mekih, a da su meke ortoze učinkovitije od toga da se ne radi ništa. Ali još važnije, oni s Cobbovim kutom ispod 30° imali su veće stope uspjeha s mekim ortozama nego oni s težim deformacijama krivulje u početnoj (bazalnoj) procjeni. Dakle, moguće je da se adolescenti s skoliozom ispod 30° mogu uspješno zbrinuti s mekim ortozama. 

S druge strane, vidimo i da su meke udlage nošene značajno dulje po danu nego krute udlage. Pitanje koje bi trebalo dodatno istražiti mi se nameće: može li se kruto udlaganje poduprijeti nošenjem mekih udlaga? Kada propisujemo krute udlage na 20–24 sata dnevno, a one se nose samo 12 sati, dok se meke udlage nose gotovo 21 sat, učinkovitost krutih udlaga potencijalno bi se mogla dodatno maksimizirati. To je nešto što bi trebalo procijeniti u drugim studijama.

Zašto je početni Cobb kut od 30° odabran kako bi se podijelile skupine u analizama podskupina? Autori su vjerojatno odabrali 30° kao prag jer predstavlja klinički značajnu granicu u zbrinjavanju adolescentne idiopatske skolioze i jer je prethodna literatura sugerirala da se mekše (soft) steznike najbolje djeluju na krivulje ispod tog raspona. Krivulje iznad 30° općenito nose veći rizik progresije i mogu zahtijevati jače korektivne sile, koje rigidni steznici bolje mogu osigurati. Njihova analiza podskupina poduprla je tu pretpostavku, jer su bolesnici s Cobb kutovima ispod 30° imali višu stopu uspjeha i manju heterogenost nego bolesnici s većim krivuljama. Međutim, rad nije snažno statistički opravdao odabir 30°, pa se čini da je prag odabran ponajprije na temelju kliničkog razmišljanja i prethodne literature, a ne kao unaprijed definiran podatkovno utemeljen kriterij. Analize podskupina temeljene na naknadno postavljenim (post hoc) ili slabo opravdanim pragovima uvijek treba tumačiti oprezno, jer bi različiti pragovi (npr. 25° ili 35°) mogli dovesti do različitih nalaza za podskupine.

Pričaj štreberski sa mnom

To je meta-analiza, pa je to u teoriji „zlatni standard”. Iako to vrijedi, moramo biti iskreni: nije svaka zaključka iz meta-analize jednako vrednovana kao vrhunska razina dokaza. U ovom konkretnom slučaju činjenica da su autori proveli meta-analizu s jednom skupinom prilično je upitna. 

Kod jednorukih metaanaliza sve studije se objedine, neovisno o tome je li uopće uključena kontrolna skupina (iz randomiziranog kontroliranog ispitivanja ili longitudinalne studije slučaj–kontrola). Neke jednoruke studije, na primer opservacijska kohortna studija, ne uključuju kontrolne skupine ni kontrolne ispitanike. Iako ove studije mogu dati naznaku o tome mogu li mekane udlage (soft bracing) imati pozitivne učinke tijekom praćenja, ti se učinci ne uspoređuju s kontrolnom skupinom. Iz ovih nacrta možemo dobiti neke informacije, ali nema čvrstih dokaza. 

Odluka autora da provedu meta-analizu s jednom skupinom (single-arm) upitna je, prvenstveno zbog metodološke izvedbe. Autori su ukupno uključili 12 studija – 7 s dvije skupine (double-arm) i 5 s jednom skupinom (single-arm) – no zatim su nastavili objediniti podatke iz 7 studija s dvije skupine u meta-analizu s jednom skupinom. Ovo se doima malo neprirodno. Objedinjujući svaku studiju koja je ispitivala meko stezanje/protezu (soft bracing) – ne samo one strogo zamišljene kao jednokrake opservacijske kohorte, nego i one koje su uključivale kontrolnu skupinu (npr. promatranje ili rigid bracing) – zapravo su iz intervencijskih krakova izvadili podatke, dok su pripadajuće kontrolne skupine odbacili. Odbacivanje kontrolnih skupina iz kvalitetnijih studija s dvije skupine kako bi se pojačali podaci za pristup s jednom skupinom čini proces manje nalik objektivnoj sintezi i više poput statističkog uokviravanja.

Iako se time može proceniti ukupni udio uspješnosti mekog udlagivanja, ono istodobno uklanja kontekst kontroliranih studija i njihov komparator. Zbog toga stopu uspjeha od 70% izračunatu na temelju meta-analize s jednom skupinom treba tumačiti kao način za dobivanje eksplorativnih informacija. Nasuprot tome, usporedni rezultati iz meta-analiza s dvije skupine—u kojima je meko udlagivanje bilo bolje od “čekaj i vidi”, ali slabije od krutog udlagivanja—trebali bi imati veću kliničku važnost. 

Analiza osetljivosti pokazala je da su rezultati istraživanja bili robusni. Moguća pristranost pri objavi ispitana je i pokazalo se da je nema.

Poruke za ponijeti kući

Razlog zbog kojeg je ovaj pregled bio potreban je klinički prilično jasan: rigidne (krute) udlage/bracing pomažu, ali s njima nije lako živeti. Članak ističe da rigidne udlage/braces mogu smanjiti mišićnu izdržljivost i plućnu funkciju, ograničiti tjelesnu aktivnost te pridonijeti oštećenju kože. Nošenje udlage/bracea 24 sata na dan često se propisuje 20–23 sata dnevno, ali udobnost i pridržavanje postaju glavne prepreke. Kako bi se riješio taj problem, razvijeni su meki bracing/ortoze: izrađeni su od mekše tkanine, omogućuju određeno gibanje kralježnice te koriste elastičnu napetost umjesto rigidne ljuske kako bi primijenili korektivne sile.

Dokazi se ponajprije odnose na skeletno nezrele adolescente s adolescentnom idiopatskom skoliozom, s krivuljama manjim od 40°, a najjači signal podskupine imali su pacijenti s Cobb kutovima manjim od 30°. Neovisno o opaženim učincima, rigidna ortoza pokazala se bolja od mekane, dok su vrijeme nošenja i udobnost bili značajno bolji kod meke ortoze nego kod rigidne. Iako rigidna ortoza ima svoje nedostatke, i dalje je najbolja opcija za sprječavanje napredovanja krivulje. Buduća istraživanja trebala bi ispitati razlike u ishodima kada se vrijeme nošenja uključi kao varijabla. No mogu se proučiti i druge strategije, na primjer, druga istraživanja analizirala su učinkovitost noćnog nošenja ortoze, pri čemu su pronađeni slični učinci u usporedbi s rigidnom ortozom koja se nosi cijelo vrijeme. Bilo bi korisno u budućim istraživanjima sve to objediniti kako bi se poduprlo kliničko odlučivanje za ove adolescente.

Referenca

Lu C, Wu X, Bai J. Kratkoročna učinkovitost kratkotrajnog mekog udlagivanja/stezanja u liječenju adolescentne idiopatske skolioze: sustavni pregled i meta-analiza. BMC Musculoskelet Disord. 2. svibnja 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09918-3. Objavljeno online prije tiska. PMID: 42069551.