Studija slučaja
Kevin je 48-godišnji trkač, koji je završio više maratona u posljednjem desetljeću. Od 8 mjeseci razvio je nejasnu bol u donjem dijelu trbuha i preponama, kao i bol ispred zdjelice, koja je počela tijekom treninga za ultra-maraton. Rezultati snimanja potvrdili su dijagnozu osteitis pubis i njegovo se stanje nije poboljšalo unatoč opsežnoj rehabilitaciji, terapiji mekih tkiva, dodacima poput kompresijske terapije itd.
Dakle, kako upravljati pacijentom poput Kevina?
Što je osteitis pubis?
Osteitis pubis odnosi se na neinfektivni, upalni sindrom prekomjerne upotrebe koji zahvaća simfizu pubisa i okolna meka tkiva kao što su muskulatura i fascija, uglavnom kod osoba koje sudjeluju u napornim sportskim aktivnostima. Također se može pojaviti kod žena nakon poroda ili nakon određenih operacija u donjem dijelu abdomena. Prvi ju je opisao Beer, urolog 1924. godine, kao komplikaciju suprapubičnih operacija.
Sportaši koji razviju osteitis pubis obično sudjeluju u sportovima koji proizvode sile uvijanja/smicanja oko zdjelice, kao što su nogomet, ragbi, hokej na ledu i američki nogomet. Često je ovo stanje popraćeno popratnom patologijom, uključujući disfunkciju sakroilijačnog zgloba, atletsku pubalgiju (sportska kila), femoro-acetabularni udar (FAI), tendinopatiju aduktora i slabost mišića jezgre i stabilizatora zdjelice ( Beatty 2012 ).
Često je bolu od osteitisa potrebno više od 12 mjeseci da se riješi i značajan je uzrok invaliditeta u atletskoj populaciji ( Morelli & Weaver 2005 ). Ako se ne liječi na odgovarajući način, ovo stanje može dovesti do preranog prekida sportske karijere.
Patofiziologija
Smatra se da je osteitis pubis stresna ozljeda perisimfiznih pubičnih kostiju koja je posljedica povećanog opterećenja prednjeg dijela zdjelice ( Hiti et al. 2011. ). Koštane biopsije gornjeg pubičnog ramusa kod pacijenata pokazale su stvaranje nove tkane kosti, osteoblasta i neovaskularizacije, s odsutnošću upalnih stanica i bez znakova osteonekroze, što je u skladu s ozljedom koštanog stresa ( Verall et al. 2008. ). Međutim, također postoje izvješća o infektivnoj etiologiji i osteomijelitisu pubisa, koji se mogu manifestirati na sličan način ( Pham & Scot, 2007. ).
Kronični slučajevi osteitisa pubisa (> 6 mjeseci) mogu se prezentirati cističnim promjenama, sklerozom ili proširenjem simfize na radiografiji AP zdjelice. Radiografija AP zdjelice s jednonožnim stavom (prikaz Flamingo) može se koristiti za procjenu povezane stidne nestabilnosti. Proširenje (>7 mm) ili vertikalni pomak (>2 mm) ukazuje na nestabilnost stidne simfize ( Garras et al. 2008. ).
Klinički simptomi
Najčešći simptom osteitisa pubisa je bol u prednjem dijelu zdjelice. Bol je često centralna, iako može biti jača s jedne strane nego s druge. Također se može širiti prema dolje u jedno bedro ili u prepone. Uobičajene pritužbe uključuju sljedeće:
- Bol lokalizirana iznad simfize i zrači prema van
- Bol u aduktorima ili bol u donjem dijelu trbuha koja se zatim lokalizira u pubičnom području
- Bol se pojačava aktivnostima kao što su trčanje, okretanje na jednoj nozi, udaranje nogama ili odgurivanje radi promjene smjera, kao i ležanje na boku
- Bol koja se javlja tijekom hodanja, penjanja uz stepenice, kašljanja ili kihanja
- Osjećaj škljocanja ili pucanja nakon ustajanja iz sjedećeg položaja ili preokretanja u krevetu.
- Pacijenti će imati osjetljivost na palpaciju izravno preko simfize pubisa.
Specifični testovi fizičkog pregleda koji mogu izazvati klasičnu bol uključuju test "stidne opruge" i test "lateralne kompresije", kao što je prikazano u tablici 1. Pozitivan nalaz je bol koja se reproducira na pubičnoj simfizi pri provokacijskom manevru.
Tablica 1 (Testovi fizičkog pregleda kod osteitisa pubisa)
Diferencijalna dijagnoza
Postoji više uzroka bolova u preponama kod trkača, uključujući ingvinalnu kilu, prijelom stidne rame, intraartikularnu bolest kuka, genitourinarnu bolest i osteomijelitis. Ključna diferencijalna dijagnoza za bol u preponama je sportska kila (koja se naziva i Gilmoreova prepona, atletska pubalgija ili poremećaj prepona). Izraz "sportska kila" postao je široko prihvaćen u općoj populaciji zbog njegove česte uporabe u medijima koji opisuju kroničnu bol u preponama kod sportaša. Međutim, "sportska kila" je pogrešan izraz, budući da to nije prava kila, već ozljeda core mišića i ukazuje na defekt mekog tkiva stražnjeg trbušnog zida i njegovu popratnu bol. Tipično su zahvaćene tetive kosih mišića, spojena tetiva ili transverzalna fascija. Za reproduciranje boli kod sportske kile, pacijent bi trebao izvoditi trbušnjake s otporom u prekrivljenom položaju, dok ispitivač palpira inserciju rektusa abdominisa.
POKRETANJE REHAB 2.0: OD BOLI DO UČINKA
KRAJNJI IZVUR ZA SVAKOG TERAPEUTA KOJI RADI S TRKAČIMA
Imaging
X-zrake pacijenata s osteitisom pubisa obično pokazuju nepravilnu pubičnu simfizu sa sklerotičnim (debelim) rubovima kosti i dokaze kronične upale. MRI test obično nije potreban za dijagnozu, ali će pokazati upalu zgloba i okolne kosti.
Strategije upravljanja
Rana dijagnoza i liječenje su važni jer ova ozljeda može dovesti do visokog stupnja invaliditeta i vremena odsustva od bavljenja sportom. Početno liječenje je konzervativno s relativnim odmorom, modifikacijom aktivnosti, progresivnim programom opterećenja i sustavnom nesteroidnom protuupalnom terapijom za ublažavanje boli.
Program rehabilitacije (progresivno opterećenje)
Vježbe za core i lumbopelvic te progresivno jačanje aduktora ključne su komponente rehabilitacijskog programa. U slučajevima istodobne disfunkcije dna zdjelice, također se može razmotriti terapija dna zdjelice. Korištenje kompresijskih hlačica može biti korisno kod nekih pacijenata za kontrolu boli.
Fokusirajte udarni val za regeneraciju kostiju
Focus shockwave je dobro uspostavljen način liječenja ozljeda stresom kostiju ( Moretti et al. 2009. ). U nedavnom RCT-u, pokazalo se da fokusni udarni val značajno smanjuje bol kod sportaša s osteitisom pubisa i omogućuje povratak u igru unutar 3 mjeseca od ozljede ( Schoberl et al. 2017. ).
Kako biste saznali više o primjeni shockwavea u kliničkoj populaciji utemeljenoj na dokazima, kliknite OVDJE .
Injekcijska terapija za ublažavanje boli
U kroničnim slučajevima koji ne reagiraju na rehabilitaciju ili FOCUS udarni val, terapija injekcijama poput kortikosteroida i proloterapije mogla bi biti korisna za ublažavanje boli ( Choi et al. 2011. ).
Kirurgija kao zadnje utočište
U literaturi je opisano više kirurških zahvata, u rasponu od jednostavnog debridmana do fuzije simfiznog zgloba. Većina kirurških intervencija smatra se postupcima spašavanja s ograničenom učinkovitošću i rezervirana je isključivo za najnepokornije slučajeve.
Za više informacija pogledajte ovaj podcast s Matthewom Boydom (Osteitis pubis: Bol u stidnoj kosti kod trkača):
Da biste saznali više o liječenju trkača s ozljedama, uključujući početnu rehabilitaciju, upravljanje opterećenjem, trening snage i ponovnu obuku trčanja, provjerite naš sveobuhvatni mrežni tečaj rehabilitacije trčanja s pristupom svim informacijama vezanim uz rehabilitaciju ozljeda trčanja.
U svom ONLINE TEČAJU TRČANJA s trkačima detaljno govorim o liječenju osteitisa pubisa i drugih teških ozljeda povezanih s trčanjem te o povratku trčanju nakon ozljeda kuka i prepona.
Hvala puno na čitanju!
Živjeli,
Benoy
Reference
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis kod sportaša. Aktualna izvješća sportske medicine ,11 (2), 96-98.
