Nedavno nas je poznati fizioterapeut na društvenim mrežama (lažno) optužio da "jasno promičemo specijalna ortopedska testiranja". I da, gledatelju izvana moglo bi se tako činiti, jer naš YouTube kanal u osnovi sadrži sve ortopedske testove koji su vani. U ovom blogu objasnit ćemo naš stav o ortopedskim specijalnim ispitivanjima, smislenim i besmislenim, te kako ih zapravo koristiti u praksi!
Ako radije gledate umjesto čitanja, ovdje možete pogledati i naš video na kojem se temelji ovaj post na blogu, a koji smo već objavili 2019.:
Kako je sve počelo
Andreas i ja pokrenuli smo naš YouTube kanal 2013. kada smo bili studenti druge godine. Početni cilj bio je pomoći studentima prve godine u vježbi ortopedske procjene pružajući im visokokvalitetne videozapise koji pokrivaju sadržaj koji smo s njima vježbali tijekom predavanja. Očito, sami smo imali malo iskustva, ali kako su gotovo svi ortopedski testovi pomno opisani u znanstvenim radovima, mogli smo svoj video sadržaj temeljiti na literaturi.
Tada nismo ni slutili da će naš kanal eksplodirati u tako brzom vremenu i da ćemo postati naširoko poznati kao "dečki s testa". S rastućim iskustvom i znanjem postajali smo sve svjesniji ograničenja “moćnih” specijalnih testova. Istodobno, naša je misija bila stvoriti opsežan repozitorij koji sadrži uglavnom sve ortopedske testove iz sljedećih razloga:
- Studenti fizioterapije (i drugih zanimanja) diljem svijeta moraju ih učiti i prakticirati, a mi im želimo pružiti pouzdan izvor
- Pokrivajući sve ortopedske testove, možemo pružiti podatke o dijagnostičkim svojstvima svakog testa (na početku naših videa) i objasniti vrijednost svakog testa u kliničkoj praksi. Na taj način možemo povećati svijest o korisnosti i ograničenjima svakog testa.
Koliko su posebni testovi stvarno dobri?
U našoj e-knjigi objavili smo više od 300 različitih ortopedskih fizičkih testova ili "specijalnih testova". Međutim, većina ovih testova nije toliko posebna i dobro je govoriti o njihovim ograničenjima. Možda će vas to iznenaditi, ali Andreas i ja osobno ne koristimo mnogo fizičkih testova u praksi, ali na to ćemo doći malo kasnije.
Ako pogledamo kliničku vrijednost ovih testova, gotovo dvije trećine smo označili kao slabe ili nepoznate. Samo 7% svih testova dobilo je jaku vrijednost kao samostalni test. Naši kolege Chad Cook i Eric Hegedus došli su do nešto strožeg zaključka i otkrili da samo 4% testova koje su procijenili ima visoku kliničku korisnost.
Budući da su mnogi pratitelji to tražili, napravili smo YouTube playlistu s testovima visoke kliničke vrijednosti.
Samo 7% svih testova dobilo je jaku vrijednost kao samostalni test
Pa zašto je većina testova tako slaba? U većini slučajeva posebni testovi jednostavno nisu dovoljno specifični da izazovu samo jednu strukturu. U testu prazne limenke, na primjer, 8 drugih mišića jednako je aktivno kao supraspinatus ( Boettcher et al. 2009. ). Dakle, kada je bol izazvana, test vam ne mora nužno reći koji je izvor, jer to može biti bilo koji od aktiviranih mišića. Pored činjenice da mnogi testovi uopće nisu procijenjeni u pogledu njihove pouzdanosti ili točnosti, mnoge studije točnosti sadrže visok rizik od pristranosti. Problem je u većini slučajeva u tome što zlatni standard nije bio dovoljan ili su studije provedene na retrospektivan način, kao što navode Cook i sur. (2017.) .
Jesu li posebni testovi beskorisni?
Ako ste aktivni na društvenim mrežama, vjerojatno ste vidjeli da se ortopedske pretrage demoniziraju i etiketiraju kao beskorisne. Kao i kod manualne terapije, visak se okrenuo potpuno u suprotnom smjeru. Problem koji vidimo kod posebnih testova (kao i kod manualne terapije) je da su očekivanja studenata i davatelja zdravstvenih usluga od ortopedskih testova nerealna. Ova očekivanja mogu proizaći iz načina na koji su nas učili ovim testovima u školi: “Napravite McMurray test i u slučaju da je pozitivan, pacijent ima puknuće meniskusa”. U ranim danima škole, fokus je na učenju kako ispravno izvoditi te testove, a ne toliko na tumačenju rezultata testa u svjetlu dijagnostičkih studija uključujući osjetljivost, specifičnost, omjere vjerojatnosti i tako dalje. Te se stvari često obrađuju kasnije u obrazovnoj karijeri fizioterapeuta (u našem slučaju na našem magisteriju) i budimo iskreni: većina terapeuta mrzi statistiku! (Ako imate, ali želite saznati više o statistici, pogledajte ovaj post na blogu !)
Postavljanje dijagnoze tako je složen proces, pa zašto očekujemo da će nam jedan poseban test dati sve odgovore? Nema smisla, ali ipak je to standard s kojim smo usporedili posebne testove. Kad bi to bio slučaj, tada bi pacijenti mogli samo otići na internet, pogledati naše YouTube videozapise i sami sebi postaviti dijagnozu (što se nažalost događa).
U biti, posebni testovi se ne razlikuju od pitanja koje postavljate tijekom uzimanja anamneze. To je jedan dio slagalice koji vas vodi prema određenoj hipotezi ili od nje. Poput određenih pitanja, neki testovi mogu imati veći utjecaj od drugih.
Posebni testovi samo su jedan dio slagalice koji vas vodi prema određenoj hipotezi ili od nje
Dijagnostički proces
Dakle, kako koristiti posebne testove u praksi i što radimo sami?
Prije svega, mora se reći da postoji i uvijek će postojati određeni stupanj neizvjesnosti u vašoj medicinskoj dijagnozi s kojom ćete se morati naučiti nositi tijekom svoje karijere kliničara. Simpkin i sur. (2016) napisali su sjajan članak o ovoj dilemi. Dakle, iako pacijenti uvijek žele definitivnu dijagnozu, ona često nije moguća, a ponekad ni sama po sebi potrebna na strukturnoj osnovi.
Ako svoj dijagnostički proces započnete, podaci iz epidemioloških podataka mogu biti od velike pomoći da vas usmjere u određenom smjeru. Na primjer, patelarna tendinopatija je patologija koja prevladava gotovo isključivo kod mladih muškaraca koji skaču, dok se glutealna tendinopatija viđa gotovo samo kod starijih žena koje sede. Dakle, znanje o epidemiologiji može biti od velike pomoći, zbog čega smo uključili epidemiološka istraživanja za svaku patologiju koju pokrivamo u našem online tečaju .
Kao drugi korak, znakovi i simptomi koje posebno tražite tijekom uzimanja anamneze učinit će određenu dijagnozu više ili manje vjerojatnom. Ako, na primjer, pacijent prijavi zvuk pucketanja i trenutnu oteklinu u koljenu unutar 1 sata s hemartrozom nakon okretnog pokreta na nogometnoj ili košarkaškoj utakmici, vjerojatnost da je on ili ona pretrpio puknuće ACL-a postaje mnogo vjerojatnija.
Kako zapravo koristiti posebne ortopedske testove
Sada samo kao posljednji korak pokušajte ili isključiti ili potvrditi svoju dijagnozu s 1 ili više posebnih testova barem umjerene vrijednosti. Ako slijedimo preporuke Sackett et al. (2000), posebni testovi obično nemaju veliku vrijednost ako ste gotovo sigurni u dijagnozu – recimo negdje oko 80% plus – ili sigurni u nepostojanje dijagnoze – recimo 20% ili manje. U tim slučajevima često uopće više ne moramo testirati. To, naravno, uvelike ovisi o sumnji na patologiju i puno je niže kod ozbiljnih patologija koje biste svakako željeli isključiti testom probira.
Dakle, cijeli proces od znanja o epidemiološkim podacima, povijesti pacijenta i posebnog testiranja može se promatrati kao filter koji eliminira različite hipoteze tijekom svakog koraka sve dok ne ostanete s jednom glavnom hipotezom ICD-a i još jednom manje vjerojatnom konkurentskom. Ako na kraju morate obaviti posebne testove za 5 različitih patologija, trebate poraditi na svom znanju o epidemiologiji ili znakovima i simptomima za različita stanja, tako da možete filtrirati ranije u procesu.
Dakle, svi ovi posebni testovi rade i ono za što bi se trebali koristiti na kraju dijagnostičkog procesa jest da hipotezu ICD-a učine manje ili više vjerojatnom. Čak je i najbolji test vjerojatno beskoristan bez prethodnog temeljitog kliničkog rasuđivanja, zbog čega samodijagnoza temeljena na nekoliko testova nije od pomoći i pacijenti koji gledaju ovaj video trebali bi posjetiti lokalnog fizioterapeuta ili stupiti u kontakt s našim partnerom Arjanom Elshofom iz yourphysio.online .
Što je test točniji, to ima veći utjecaj na vjerojatnost ili, drugim riječima, bolje je utvrditi ili isključiti stanje. Iz tog je razloga bitno imati znanje o osjetilima i specifikacijama, a još bolje o omjerima vjerojatnosti testova koje koristite. Kao što smo spomenuli da samo nekoliko testova ima visoku točnost, stoga je preporučljivo koristiti klastere testova umjesto samostalnih testova.
Još jedna stvar: Nemojte se usredotočiti samo na hipoteze na razini ICD-a ili patologije, već također stvorite hipoteze za procjenu čimbenika koji se mogu mijenjati na funkcionalnoj, psihosocijalnoj ili razini okoliša kao što je navedeno u ICF modelu… razmislite o obliku RPS. Na primjer, ICD dijagnoza OA kuka ne vodi izravno vašu odluku o liječenju, već vašu procjenu straha od pokreta, smanjene snage abdukcije kuka, pasivne ekstenzije kuka i, na primjer, poremećene ravnoteže.
Ortopedska fizioterapija gornjih i donjih ekstremiteta
Unaprijedite svoje znanje i vještine o 23 najčešća ortopeda na gornjim i donjim udovima
Zaključak
Da sažmemo: Očekivanja od ortopedskih pretraga su nerealna. Većina specijalnih testova uopće nisu posebni i prilično su slabi provokacijski testovi. Imaju svoje mjesto, ali poznavanje epidemiologije i dobra anamneza u većini slučajeva puno su važniji.
Hvala puno na čitanju!
Kai
