Uvod
Bol u donjem dijelu leđa glavni je uzrok invaliditeta u cijelom svijetu. Iako većina epizoda boli u donjem dijelu leđa ima dobru prognozu, gdje se u prvih 6 do 12 tjedana mogu očekivati značajna poboljšanja, ponavljajući karakter može biti prilično frustrirajući za pacijente. Budući da se križobolja može ponoviti, pacijenti često misle da su im leđa slaba ili ranjiva i često mogu izbjegavati određene aktivnosti kako bi izbjegli ono za što misle da ih izlaže riziku od nove epizode. Na taj način usvajaju neke neprilagodljive strategije suočavanja koje ih mogu predisponirati za ponovljene epizode.
Sekundarna prevencija
Može li se spriječiti bol u donjem dijelu leđa u populaciji koja je imala prethodnu epizodu? Godine 2016. sustavni pregled Steffensa i sur. utvrdili su da je tjelovježba, u kombinaciji s obrazovanjem, učinkovita u smanjenju rizika od buduće epizode boli u donjem dijelu leđa s relativnim rizikom od 0,55 (95% CI 0,41-0,73). Druge intervencije bile su neučinkovite ili su im nedostajali dokazi. Važno je da su uključili osobe koje nisu imale bolove u donjem dijelu leđa u trenutku uključivanja u studiju. Ali kao što je ranije spomenuto, ponavljajući karakter stanja čini važnim proučavanje kako se može spriječiti prijelaz iz akutne boli u donjem dijelu leđa u kronična stanja.
U nedavnom sustavnom pregledu i meta-analizi de Camposa et al. (2020) ispitano je postoje li preventivne strategije za smanjenje budućeg utjecaja križobolje. Na temelju dokaza umjerene kvalitete zaključili su da je tjelovježba kratkoročno uspjela spriječiti budući intenzitet boli u donjem dijelu leđa (MD -4,50; 95% CI -7,26 do -1,74). Kada se vježba kombinirala s obrazovanjem, zanimljivo je da nisu pronađeni kratkoročni i dugoročni preventivni učinci za intenzitet boli u donjem dijelu leđa, a niti za invaliditet u kratkom roku. Međutim, dokazi umjerene kvalitete pokazali su da su obrazovanje i tjelovježba učinkoviti u smanjenju buduće invalidnosti (MD -6,28; 95% CI -9,51 do -3,06). Sama edukacija nije bila učinkovita u sprječavanju budućih invaliditeta i intenziteta boli u kratkoročnom i dugoročnom praćenju.
Dokazi srednje kvalitete temeljeni na tri ispitivanja (612 sudionika) pokazuju da samo vježbanje može smanjiti budući intenzitet LBP-a (MD -4,50; 95% CI -7,26 do -1,74) pri kratkoročnom praćenju.
Liječenje LBP-a: učinkovitost aerobnih aktivnosti poput hodanja/trčanja
Vjerojatno ste upoznati sa savjetom da ostanete aktivni unatoč epizodi boli u donjem dijelu leđa. No može li redovita tjelesna aktivnost poput hodanja, trčanja, vožnje bicikla ili plivanja pomoći u oporavku od križobolje? Pocovi i sur. (2021.) su to istražili i otkrili da su alternativne intervencije poput vježbi stabilizacije, fizioterapije i opće vježbe učinkovitije u smanjenju intenziteta boli kratkoročno (SMD 0,81; 95% CI 0,28 do 1,34; I2 91%) i srednjoročno (SMD 0,80; 95% CI 0,10 do 1,49; I2 94%) u usporedbi s trčanjem ili hodanjem. Ovi učinci dovode do smanjenja od približno 14 bodova na numeričkoj ljestvici za ocjenjivanje boli od 0-100. Oba su se temeljila na dokazima niske sigurnosti.
S obzirom na invaliditet, slični su učinci uočeni u korist alternativnih intervencija. Kratkoročno, visoko pouzdani dokazi otkrili su mali učinak (SMD 0,22; 95% CI 0,06 do 0,38; I2 0%) koji odgovara smanjenju od 3,8 bodova na Oswestryevoj ljestvici invaliditeta 0-100. Prilično sličan, u srednjem roku primijećen je mali učinak (SMD 0,28; 95% CI 0,05 do 0,51; I2 25%) koji je doveo do smanjenja od 4,1 bodova u korist alternativnih intervencija.
Ortopedska fizioterapija kralježnice
Postanite sigurni u probir, procjenu i liječenje najčešćih patologija u vratnoj, torakalnoj i lumbalnoj kralježnici na temelju najnovijih dokaza iz 440 istraživačkih članaka.
Dakle, što ćete odgovoriti svom pacijentu ako vas pita za mišljenje o ovim aerobnim vježbama? U redu, čini se da su učinci mali, ali ipak mogu biti važan korak u aktiviranju pacijenta i sprječavanju izbjegavanja aktivnosti. Istraživanje je također usporedilo učinkovitost ovih aerobnih načina vježbanja s nikakvim ili minimalnim intervencijama za bol u donjem dijelu leđa i postojali su dokazi visoke sigurnosti koji su zaključili da je vježba učinkovitija od minimalnog ili nikakvog liječenja za bol u donjem dijelu leđa u kratkom roku s malom veličinom učinka (SMD -0,23; 95% CI -0,35 do -0,10; I2 0%) što je ekvivalentno smanjenju od 4,4 boda na ljestvici za ocjenu boli 0-100. Ti su se učinci održali u srednjem roku (SMD 0,26; 95% CI -0,40 do -0,13; I2 0%) što je ekvivalentno procijenjenoj srednjoj razlici od 5,7 bodova na ljestvici za ocjenu boli 0-100. Isti nalazi primijećeni su za invaliditet u kratkom roku, gdje su hodanje i trčanje bili učinkovitiji za smanjenje invaliditeta nego nikakve ili minimalne intervencije sa srednjom razlikom (SMD 0,26; 95% CI -0,40 do -0,13; I2 0%) što odgovara 2,3 bodova promjene na 0-100 Oswestry skali invaliditeta.
Čini se da, s obzirom na male razlike između hodanja ili trčanja i alternativnih intervencija, možemo savjetovati i jedno i drugo ono što odgovara preferencijama i mogućnostima pacijenta ispred vas. Kad pogledamo posebno jednu studiju koja je bila uključena u ovu meta-analizu (Shnayderman et al., 2013.), i trening snage i hodanje bili su učinkoviti u smanjenju simptoma, invaliditeta i izbjegavanju straha te u povećanju udaljenosti hodanja i izdržljivosti mišića. Sasvim je očito da je skupina koja je vježbala snagu postigla veća poboljšanja u izdržljivosti mišića, a intervencije u hodanju povećale su udaljenost hodanja u većoj mjeri, ali razlike između skupina koje su hodale i koje su vježbale snagu nisu bile značajne i obje su dovele do pozitivnih poboljšanja.
Što je s križoboljom kod sportaša?
Sličnosti s gore navedenim studijama vidljive su kada se promatraju posebno sportaši. Sustavni pregled s meta-analizom Thorntona i sur. 2021. utvrdio je da su svi pristupi vježbanju učinkoviti u smanjenju boli i poboljšanju funkcije kod sportaša s bolovima u donjem dijelu leđa. I ovdje se čini da je bilo koja vrsta tjelovježbe bolja od odmora, a ciljana, dinamična, funkcionalna (specifična za sport) tjelovježba može biti najkorisnija u ovoj specifičnoj skupini pacijenata. Nije bilo dovoljno dokaza koji bi poduprli manualnu terapiju (masažu i manipulaciju kralježnicom) kao samostalne intervencije za kontrolu boli u donjem dijelu leđa kod sportaša.
Što je s invazivnim mogućnostima liječenja?
Kada radite s ljudima koji imaju bolove u donjem dijelu leđa, možete dobiti pitanje može li im operacija pomoći. Možda su od nekoga čuli da bi operacija mogla izliječiti njihove bolove u leđima. Lumbalna fuzija jedan je od najčešće izvođenih postupaka za degenerativne bolesti diska u lumbalnoj kralježnici. Meta-analiza Xu et al. (2020.) zaključili su da fuzijska kirurgija u pacijenata s degenerativnom bolešću diska nije bila ništa bolja od neoperativnog liječenja u smislu boli i invaliditeta ni pri kratkoročnom ni pri dugotrajnom praćenju. Također, s obzirom na moguće komplikacije koje mogu nastati i labave kriterije koji se koriste za upis pacijenata u RCT, čini se sigurnijim preporučiti fuziju samo u vrlo strogo odabranih pacijenata.
Poruke za ponijeti ključeve kući
- Dokazi niske do visoke sigurnosti pokazuju da je hodanje/trčanje bilo manje učinkovito od alternativnih tretmana u smanjenju boli i invaliditeta, ali te su razlike bile relativno male.
- Kada se hodanje/trčanje uspoređuje s minimalnom ili nikakvom intervencijom, visoko pouzdani dokazi pokazuju da je hodanje/trčanje nešto učinkovitije za smanjenje boli u svim vremenskim točkama i invaliditeta kratkoročno.
- Odaberite vrstu intervencije prema željama i mogućnostima pacijenata. Ne zaboravite da je biti aktivan i baviti se tjelesnom aktivnošću bolje nego ne raditi ništa neovisno o odabranoj vrsti aktivnosti!
Reference
Shnayderman I, Katz-Leurer M. Program aerobnog hodanja u odnosu na program jačanja mišića za kroničnu bol u donjem dijelu leđa: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Clin Rehabil. 2013. ožujak;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Smjernice kliničke prakse za liječenje nespecifične križobolje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: ažurirani pregled. Eur Spine J. 2018. studeni;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Crvene zastavice predstavljene u trenutnim smjernicama za bol u donjem dijelu leđa: pregled. Eur Spine J. Rujan 2016;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Je li lumbalna fuzija neophodna za kroničnu bol u donjem dijelu leđa povezanu s degenerativnom bolešću diska? Meta-analiza. Svjetski neurokirurg. Veljača 2021.; 146: 298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Nespecifična križobolja. Lanceta. 18. veljače 2017.;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Prevencijske strategije za smanjenje budućeg utjecaja križobolje: sustavni pregled i meta-analiza. Br J Sports Med. Svibanj 2021.;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analiza. Br J Sports Med. 2021. lipnja;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Prevencija križobolje: Sustavni pregled i meta-analiza. JAMA Intern Med. Veljača 2016;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Hodanje, vožnja bicikla i plivanje za nespecifičnu bol u donjem dijelu leđa: Sustavni pregled s meta-analizom. J Orthop Sports Phys Ther. 2021. studenog 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infografika temeljena na smjernicama kliničke prakse Georgea i suradnika pod nazivom “Intervencije za liječenje akutne i kronične križobolje: Revizija 2021” ( J Orthop Sports Phys Ther . 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304 ). Ilustracije Jeanne Robertson.
