Ovaj post na blogu većim je dijelom izveden iz našeg podcast intervjua s Barbarom Cagnie i dopunjen dokazima iz nekoliko studija. To nipošto nije potpuni pregled znanstvene literature o suhom iglanju, ali ima za cilj pružiti dokaze za teme o kojima se raspravlja. Uživajte u čitanju!
Dry needling je tehnika koju uglavnom koriste fizioterapeuti za liječenje miofascijalne boli. Dry needling je tanka filiformna igla koja se uvodi u mišić u određenu triger točku s glavnim ciljem smanjenja boli i vraćanja funkcije mišića. Ostale indikacije liječenja su neurološki poremećaji i ožiljno tkivo. Često se uspoređuje s akupunkturom, ali filozofija korištenja ove tehnike je sasvim drugačija. Akupunktura se temelji na tradicionalnoj kineskoj medicini, dok se suha igla treba promatrati kao alat unutar kutije s alatima pružatelja zdravstvenih usluga u liječenju mišićno-koštane boli.
Periferni fiziološki učinci uboda suhom iglom: Napeta traka
Kako suha igla smanjuje bol i koji su fiziološki mehanizmi iza toga? Naša gošća podcasta Barbara Cagnie objavila je rad o fiziološkim učincima suhog uboda ( Cagnie et al. 2013 ) što je zanimljivo za čitanje. Ondje spominje nekoliko učinaka, i perifernih i središnjih. Većina studija istraživala je periferne učinke suhog uboda, ali da bismo razumjeli temeljni mehanizam suhog uboda, važno je ukratko opisati patofiziologiju razvoja triger točke. Najčešća hipoteza je takozvana hipoteza integrirane okidačke točke, koju su izvorno razvili Travell i Simons, a zatim je dalje proširila Robert Gervin, Jan Dommerholt i Jay Shah ( Gervin et al. 2004. ).
Prema ovoj teoriji, napeta traka nastaje zbog preopterećenja mišića ili traume i može doći do inhibicije acetilkolinesteraze. To je enzim koji razgrađuje acetilkolin, što rezultira povećanjem acetilkolina u sinaptičkoj pukotini. Kao rezultat toga nastaju visokofrekventni minijaturni potencijali završne ploče, koji se mogu eksperimentalno odrediti pomoću iglene elektromiografije kao spontana električna aktivnost. Ovo povećanje spontane električne aktivnosti i acetilkolina dovodi do povećanog otpuštanja kalcija na razini sarkoplazmatskog retikuluma. Zauzvrat, to uzrokuje dugotrajnu kontrakciju sarkomera što dovodi do stvaranja zategnute trake. Studije na štakorima pokazale su da ubod suhom iglom na točnoj točki okidača može povećati oslobađanje acetilkolinesteraze, što smanjuje oslobađanje acetilkolina, kao i spontanu električnu aktivnost mišića. Kao posljedica, dolazi do opuštanja mišića.
Gerwin i sur. (2004) – Oprostite zbog loše rezolucije
Periferni fiziološki učinci uboda suhom iglom: Bol i upala
Drugi učinak je na bol i upalu. Uslijed kontinuirane kontrakcije mišića dolazi do suženja kapilara što dovodi do lokalne ishemije. To rezultira smanjenom opskrbom energijom. S druge strane, zbog stalne kontrakcije, mišiću treba puno energije što dovodi do disbalansa. Smanjena opskrba energijom u kombinaciji s povećanom potražnjom za energijom rezultira energetskom krizom i kao rezultat toga oslobađaju se posrednici upale poput bradikinina, prostaglandina i serotonina koji stimuliraju nociceptore. Aktivacija tih nociceptora oslobađa druge neuropeptide kao što su supstanca P i peptidi povezani s genom kalcitonina. Ove promjene uzrokuju lokalnu bol pri palpaciji triger točke. Studija na kunićima pokazala je da suho ubod može povećati razinu beta-endorfina u samom mišiću iu serumu, popraćeno smanjenjem razine tvari P u mišiću i gangliju dorzalnog korijena. To je uglavnom slučaj kada jedna doza daje se suha igla. Međutim, ako se ubod suhom iglom provodi nekoliko uzastopnih dana, čini se da postoji i povećanje broja proteina koji reagiraju na hipoksiju što može pospješiti angiogenezu i povećati kapilarnost u skeletnim mišićima ( Hsieh et al. 2012. ).
Središnji učinci suhe igle: Od kontrole vrata do placeba
Na kraju, možda postoje središnji učinci uboda suhom iglom koji su do sada bili podcijenjeni ili nedovoljno proučavani s glavnim informacijama koje dolaze iz akupunkturne literature. Za početak, učinak kontrole hoda, za koji se pretpostavlja da se uglavnom javlja korištenjem tehnika kao što su namotavanje ili in situ, koje ne izazivaju bol, može stimulirati A-beta vlakna ( Chu et al. 2022. ). Ostali učinci su uvjetovana modulacija boli i promjene u vodljivosti kože ( Navarro-Santana et al. 2022. ) i učestalost otkucaja srca ( Lázaro-Navas et al. 2021. ), ali ti su rezultati prilično kontradiktorni. Na kraju, kao i kod svih praktičnih tehnika koje koristimo u fizioterapiji, imate placebo učinak, koji se ne smije podcijeniti kada koristite suhu iglu. Ovi neurofiziološki učinci mogu biti odgovorni za glavne učinke suhog uboda.
Identificiranje okidačkih točaka – izazov i glavna kritička točka o DN-u
Prema teoriji, triger točke se mogu razlikovati na aktivne i latentne triger točke. Aktivne okidačke točke mogu izazvati spontanu bol u mirovanju, tijekom kretanja ili pritiska. Oni mogu dovesti do lokalne boli i upućivanja boli prepoznatljive boli za pacijenta. Nadalje, znak skoka ili lokalna reakcija na trzanje može se izazvati palpacijom ili ubodom iglom koji nije prisutan u latentnim okidačkim točkama. Latentne okidačke točke osjetljive su samo na kompresiju ili kretanje, a ne u mirovanju. Iako se može izazvati upućeni osjećaj boli, to nije bol koju pacijent može prepoznati. Povrh toga, aktivne okidačke točke povezane su s većim zonama upućene boli i većim intenzitetom boli od latentnih okidačkih točaka.
Trenutačno u znanstvenoj literaturi ne postoji konsenzus o pouzdanosti manuelne palpacije triger točaka. Nekoliko studija pokazuje samo nisku do umjerenu pouzdanost među i unutar ocjenjivača ( Lucas et al. 2009 , Myburgh et al. 2008. ). Međutim, druge studije su pokazale dobru pouzdanost ( Rozenfeld et al. 2017. , Rozenfeld et al. 2021. , Sales do Nascimento et al. 2018. ). U Delphi studiji Fernández-de-las-Peñas et al. (2018. ) o dijagnostičkim kriterijima miofascijalnih okidačkih točaka, 60 međunarodnih stručnjaka identificiralo je skupinu od tri dijagnostička kriterija kao ključne za dijagnozu okidačkih točaka:
- Identifikacija zategnute trake
- Identifikacija preosjetljivog mjesta
- Indukcija upućene boli.
Slično drugim studijama o palpaciji, čini se da je pouzdanost slaba za objektivne znakove kao što su napeta traka i lokalni odgovor na trzanje, a veća (često umjerena do značajna) za subjektivne znakove kao što su osjetljivost i reprodukcija boli kao što su sažeto Lucas et al. (2009.) .
Fenomen upućene boli u triger točkama
Prema teoriji konvergencije-projekcije, upućena bol se uvijek upućuje iz regije niske gustoće aferentnog inputa u regiju visoke gustoće aferentne inervacije. Konkretno, to bi moglo biti upućivanje boli iz duboke aksijalne strukture s niskom aferentnom nociceptivnom inervacijom kao što je fasetni zglob, upućivanje boli na distalnu strukturu kao što je stražnji dio noge, koja ima visoku aferentnu nociceptivnu inervaciju. U mišićima, koji su svi visoko inervirani, mehanizam mora biti drugačiji. Najvjerojatnije objašnjenje upućene boli u okidačkim točkama približava se dorzalnom rogu. Trajni nociceptivni impulsi iz mišića mogu aktivirati NMDA receptore na dorzalnom rogu koji su inače neaktivni. Ako se aktiviraju trajnim nociceptivnim impulsima, mogu aktivirati druge neurone širokog dinamičkog raspona i aktivirati tihe sinapse. Zauzvrat, to može dovesti do širenja receptivnih polja, što je temeljna teorija prenošenja boli iz okidačkih točaka. Na primjer, mišić soleus može prenijeti bol na sakroilijakalni zglob. Objašnjenje ovog fenomena je sljedeće:
- Nociceptori u triger točkama soleusa induciraju lokalnu bol
- Trajni proprioceptivni impulsi prenose se na neurone leđne moždine u segmentima L5 i S1, koji su normalne relejne stanice mišića soleusa.
- Ekscitacija se širi u leđnoj moždini aktivirajući inače neučinkovite veze između mišića soleusa i neurona ispod L5 i S1, dakle S2-S4, koji inerviraju SI zglob
- Pacijent također može osjetiti bol u sakroilijačnom zglobu.
Lokalni odgovor na trzanje – neophodan za uspjeh liječenja?
Lokalni odgovor na trzanje je vrlo kratka, ponekad bolna kontrakcija napete trake u skeletnom mišiću koja se izaziva tijekom suhog uboda, a ponekad se može izazvati i ručnom palpacijom. Klinički, dojam je da je učinak nakon suhe igle često bolji kada se izazove lokalna reakcija na trzanje. Međutim, odgovor na trzanje također se okrivljuje za bol nakon uboda. Sustavni pregled Perreaulta i sur. (2017) pokazali su da izazivanje lokalnog odgovora na trzanje nije u korelaciji s promjenama u boli i invalidnosti. S druge strane, nedavni sustavni pregled Fernández-de-las-Peñas et al. (2022.) zaključili su da je odgovor na trzanje učinkovitiji u trenutnom smanjenju boli. Nisu pronašli učinak na invaliditet ili osjetljivost na bol od pritiska kod poremećaja boli u kralježnici povezanih s TrP-ovima mišića.
Lokalni odgovori na trzanje uglavnom se izazivaju pri korištenju tehnike brzo unutra, brzo van, koja se također naziva Hong tehnika, gdje se igla više puta pomiče gore-dolje u mišiću. Ova tehnika se uglavnom koristi kod pacijenata sa subakutnom ili rekurentnom boli.
U bolesnika s kroničnom boli, bolje je koristiti tehnike koje ne izazivaju lokalne reakcije na trzanje kako bi se izbjegla bol nakon uboda. U tim se slučajevima preporučuju druge tehnike, poput namatanja iglom ili uboda s iglama ostavljenim na mjestu.
Suho iglanje u drugim uvjetima
Suho ubod iglom u tetive uključuje opetovanu penetraciju zahvaćene tetive, za koju se smatra da remeti kronični degenerativni proces i potiče lokalizirano krvarenje i fibroblastičnu proliferaciju ( Stoychev et al. 2020. ). Sustavni pregled Kreya i sur. (2015.) otkrili su da ubod tetive poboljšava mjere ishoda koje su prijavili pacijenti kod pacijenata s tendinopatijom. Autori su uključili studije o tendinopatiji lateralnog lakta, tendinopatiji Ahilove tetive i tendinopatiji rotatorne manšete.
Nadalje, pojavljuju se dokazi za suhu iglu kao učinkovit tretman kod pacijenata s neurološkim poremećajima, uglavnom kod pacijenata s moždanim udarom, gdje se suha igla koristi za djelovanje na spastičnost pacijenata u donjem i gornjem udu. Dokazano je da ubod suhom iglom kod tih pacijenata poboljšava spastičnost, smanjuje bol i poboljšava opseg pokreta ( Bynum et al. 2020. ).
Za liječenje ožiljnog tkiva pretpostavlja se da mehanički stres ubadanjem igle u ožiljno tkivo stimulira fibroblaste i potiče prestrojavanje kolagenskih snopova u smjeru stresa. Dokaza je malo, a studije se razlikuju u pogledu primjene suhe igle ili lokalne akupunkture za liječenje ožiljaka. Dok je 9 od 10 uključilo studije u recenziji Chmieleswska et al. (2024.) rezultiralo smanjenjem boli u ožiljku ili drugih simptoma povezanih s ožiljkom, potrebno je provesti multicentrične, slijepe, randomizirane, kontrolirane studije suhog uboda iglom kako bi se analizirao njihov učinak na stvaranje ožiljaka, bol povezanu s ožiljkom i kliničke simptome.
Učinkovitost suhe igle u MSK uvjetima
U posljednjih nekoliko godina objavljeno je mnoštvo sustavnih pregleda o učinkovitosti suhih uboda u različite regije tijela. Krovni pregled Chysa i sur. 2023 krovna recenzija razmatrala je dokaze o kliničkim učincima uboda suhom iglom na poremećaje mišićno-koštanog sustava u svim dijelovima tijela. Pokazali su da je suha igla bolja od lažne ili nikakve intervencije, te da je jednako učinkovita u odnosu na druge intervencije kada se radi o kratkoročnom smanjenju boli. Rezultati o rezultatima fizičkog funkcioniranja kao što su poboljšanje opsega pokreta, poboljšanje snage i poboljšanje motoričke kontrole su kontradiktorni u različitim dijelovima tijela. Dostupni su ograničeni podaci za srednjoročne i dugoročne učinke.
Iako se suho ubodanje iglama često istražuje kao solo tretman, više studija nastoji istražiti dodatnu vrijednost intervencija koje se koriste u kliničkoj praksi. Ove studije su pokazale da postoji dodatni učinak liječenja kada je suha igla s drugim fizioterapijskim intervencijama u usporedbi s tim intervencijama u izolaciji. Najjači dokazi za suhu iglu danas postoje za bol u vratu pokazujući superiornost suhe igle za smanjenje intenziteta boli u kratkom roku.
Nuspojave suhe igle
U literaturi su opisani veliki neželjeni događaji nakon uboda suhom iglom, kao što su pneumotoraks i prekomjerno krvarenje. Studija Boycea i sur. 2020. prikupio informacije vezane uz manje i veće štetne događaje koji su se dogodili tijekom više od 20 000 sesija suhe igle koje je izvelo više od 400 fizioterapeuta. U 36% slučajeva zabilježene su manje nuspojave, poput malog krvarenja, modrica i boli tijekom suhe igle.
Boyce i sur. (2020)
U 20 000 sesija suhe igle opisano je 20 velikih događaja (<0,1%). Iz tog je razloga potrebno formalno obrazovanje za izvođenje suhog uboda iglom kako bi se smanjio rizik od ovih neželjenih događaja.
Boyce i sur. (2020)
Needling nasuprot tehnikama ručnog pritiska
Suho iglanje je jedna od opcija za ublažavanje zategnute trake. Ručni pritisak je druga, sigurnija, alternativa. U literaturi je nekoliko studija uspoređivalo ručno otpuštanje pritiska sa suhim ubadanjem u točku okidanja. Većina ovih studija nije mogla pokazati razliku između obje tehnike ( de Meulemeester et al. 2017. , Lew i sur. 2021. , Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022. ). Međutim, većina studija istraživala je površinske mišiće, kojima se može pristupiti i ručno i suhom iglom. Pitanje je mogu li se manualnim tehnikama pristupiti dublje ležećim mišićima. Nijedna studija još nije istražila razliku između ručnog otpuštanja pritiska dublje ležećih mišića i suhog uboda. Dakle, za površinske mišiće nema razlike na temelju znanstvene literature. Klinički, dojam mnogih terapeuta je bolji učinak suhog uboda u usporedbi s ručnim otpuštanjem pritiska.
Kratkoročni učinci
Suha igla uglavnom ima kratkotrajan učinak. Pitanje pružaju li kratkoročni učinci uopće ikakvu terapeutsku vrijednost čini sasvim drugu raspravu .
Iz tog razloga treba ga promatrati kao sredstvo u ranoj fazi liječenja kako bi se stvorili uvjeti za početak terapije vježbanjem ili za početak drugih terapija. Štoviše, suhu iglu ne treba promatrati kao samostalnu terapiju. Problem u znanstvenim istraživanjima je što se vrlo često istražuje kao samostalan tretman, ali sve veći broj studija istražuje dodatni učinak suhog uboda. Rezultati su – opet – mješoviti ( Stieven et al. 2020. , Para-García et al. 2022. ).
Reference
