Uvod
Mnogi ljudi suočeni su s osteoartritisom (OA). Budući da se ovo stanje ne može izliječiti, mnogi ljudi moraju živjeti s njim značajan dio svojih odraslih života. Dokazi preporučuju da koristimo terapiju vježbanjem za smanjenje boli, poboljšanje funkcije zglobova i poboljšanje kvalitete života osoba s OA. Nažalost, unatoč tome što se tjelovježba za osteoartritis koljena preporučuje kao prvi izbor liječenja, intraartikularne injekcije i oralni analgetici ostaju najčešći početni tretmani (a njihova se upotreba s vremenom čak povećala). Među oralnim analgeticima su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i opioidi.
Što je problem s opioidima?
Postoje različite farmakološke intervencije, pa zašto ih jednostavno ne prepisati? Osobama s OA mogu se propisati opioidi za ublažavanje boli. Međutim, kako je OA kronično stanje, opioidi se gutaju dulje vrijeme. Thorlund i sur., 2019. otkrili su da su osobe s OA koljena i kuka među onima koji koriste opioide u uznemirujuće visokim stopama. Primjeri opioidnih lijekova su:
- Kodein
- fentanil
- hidrokodon
- Oksikodon
- oksimorfon
- Morfin
Nekoliko problema može nastati kada netko kronično uzima opioide. Opioidi su učinkoviti analgetici, ali često uzrokuju mučninu, zatvor i pospanost, a njihova je uporaba povezana sa značajnim rizikom od ovisnosti. Nalini i sur., 2021. pokazali su da je, neovisno o uobičajenim varijablama rizika, dugotrajna uporaba opijata povezana s povećanom smrtnošću od kardiovaskularnih bolesti. Međutim, unatoč sve većem broju dokaza koji dovode u sumnju navedene prednosti i sve većem javnom znanju o opasnostima od opioida, stope njihovog propisivanja ostale su nepromijenjene između 2007. i 2014. godine.
Podaci Inicijative za osteoartritis pokazali su da sudionici s ili pod rizikom od OA koljena koji su uzimali opioide i antidepresive s/bez dodatnih analgetika/nutraceutika mogu imati povećan rizik od ponovljenih padova nakon kontrole potencijalnih čimbenika ( Lo-Ciganic et al, 2017. ) . Preporučili su da se opioide i antidepresive treba koristiti s oprezom.
Imajući na umu ove rizike, fizioterapija bi mogla biti ključ za postizanje boljeg upravljanja boli i smanjenje rizika od ovisnosti o opioidima kod osoba s OA koljena. Studija koju su proveli Kumar i sur., 2023. otkrila je da ljudi koji su kasno upućeni na fizioterapiju imaju veći rizik od upotrebe opioida od osoba s OA koljena koji su upućeni unutar 1 mjeseca od dijagnoze. Posebice, aktivne fizioterapijske intervencije dovele su do nižih rizika od uporabe opioida i stoga mogu imati potencijal za smanjenje ovisnosti o opioidima.
Djeluje li lijek ipak?
Možemo li reći da tretmani doista čine ono što namjeravaju učiniti? Ovo bi moglo biti zapanjujuće, no Zou i sur., 2016. analizirali su ukupni učinak liječenja i postotak pripisan kontekstualnim učincima utvrđenim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (RCT) različitih tretmana za OA. Zaključili su da je u OA RCT-ovima većina (75%) ukupne dobrobiti liječenja povezana s kontekstualnim učincima, a ne s učincima specifičnim za liječenje. Placebo, doista. Naravno, terapija vježbanjem i fizioterapija također ostvaruju učinke kroz placebo. I umjesto da ovo izbjegavate, mislim da biste trebali pokušati maksimalno povećati svoje kontekstualne učinke. Ali kada je riječ o (intraartikularnim) lijekovima protiv bolova (sa štetnim učincima i povezanim rizicima), treba poticati optimiziranje interakcije između pacijenta i liječnika i drugih kontekstualnih čimbenika koji su pod kontrolom pacijenata umjesto slijepog propisivanja lijekova protiv bolova i invazivnih tretmani.
Zašto vježbati?
Ljudi se mogu pitati “ Zašto bih vježbao? ” . Pogotovo jer postoje druge mogućnosti (mislite na analgetike, injekcije i dostupne operacije zamjene zglobova). Vina i sur., 2016. istraživali su povezanost između preferencija pacijenata za totalnu protezu koljena (TKR) i primanja TKR. Otkrili su da netko tko je više volio primiti TKR ima dva puta veće izglede da ga i stvarno primi. Čini se da ako pacijent želi dobiti novo koljeno, velike su šanse da će ga kirurg slijediti. Pacijenti često imaju pogrešna očekivanja o “novom koljenu”. Kada se ta očekivanja ne ispune, šanse da pacijent postane nezadovoljan su velike, kao što su pokazali Bourne i sur., 2010 . Nadalje, postoji ograničeno razumijevanje načina na koji nekirurške mogućnosti liječenja mogu funkcionirati. To može dovesti do toga da se ljudi pitaju zašto bi vježbali umjesto da se odluče na operaciju zamjene zgloba.
Osim što tjelovježba može poboljšati simptome osteoartritisa, ona ima potencijal za pozitivno djelovanje na modificiranje bolesti. Degradacija zglobne hrskavice glavna je značajka OA. Ipak, svi smo naučili da se zdrava kost i hrskavica održavaju dinamičkim procesima na staničnoj razini, ali na njih utječe mehaničko opterećenje. Također, stanje se proteže dalje od zglobnog prostora gdje dolazi do remodeliranja i sinovitisa. Također utječe na okolne mišiće, tetive i ligamente.
Nadalje, Henriksen et al. 2016. zaključili su na temelju svoje meta-analize Cochrane pregleda da tjelovježba ima usporedive učinke kao i analgetici, ali s manje nuspojava i povezanih rizika. Ovo su dodatno potvrdili Weng i dr. 2022. godine .
Ljudi se mogu bojati povećanja boli tijekom vježbanja. Sluka i sur. (2018) proučavali su bol i analgeziju uzrokovanu vježbanjem. Predložili su da „ redovita tjelovježba mijenja status imunološkog sustava i središnjih inhibicijskih putova boli kako bi imala zaštitni učinak protiv periferne ozljede. Tjelesno neaktivnim ljudima nedostaje ovo normalno zaštitno stanje koje se razvija redovitom tjelovježbom, što povećava njihove šanse za razvoj kronične, iscrpljujuće boli. ” Ova studija nije ulazila u detalje o osteoartritisu, ali baca svjetlo na blagotvorne učinke vježbanja. Ono što bismo mogli predložiti jest, budući da fizički neaktivni ljudi mogu doživjeti napade na početku vježbanja, da se opterećenja prilagode njihovoj individualnoj razini - na primjer, pomoću Borgove ljestvice.
Kako nekirurške intervencije poboljšavaju simptome OA?
Ovdje dolazi studija Lime i sur. iz 2023. godine koja je istraživala posrednike nekirurških intervencija na ishode boli i fizičke funkcije. Medijator opisuje kako nezavisna varijabla utječe na zavisnu varijablu. Dakle, u našem slučaju, kako intervencija vježbanja utječe na ishod boli ili funkciju kod osoba s OA koljena. To je dio uzročnog puta učinka i govori vam kako ili zašto se učinak pojavljuje.
Učinci se mogu pojaviti izravno ili neizravno. Izravan učinak izravno utječe na ishod. Ali mnogo puta to nije tako jednostavno. Intervencije mogu poboljšati određene ishode putem medijatora. Ove varijable mogu dati bolji uvid u uzročna objašnjenja i važne su za bolje razumijevanje načina na koji intervencije mogu funkcionirati. Na gornjoj slici spomenuti su "Put A" i "Put B". Važno je učiti o medijatorima kako bismo mogli pouzdanije krojiti intervencije. Ako bismo, primjerice, znali da posrednik utječe na ishod, ali intervencija ne utječe na samog posrednika, bilo bi potrebno prilagoditi intervenciju ili pronaći druge učinkovite strategije.
Iskoristimo primjer da to razjasnimo. Na primjer, ako znamo da bi primjerice dijeta (= intervencija) smanjila bol (= ishod) kod nekoga s OA koljena kroz smanjenje tjelesne težine (= posrednik), svakako bismo mogli nekome savjetovati da promijeni svoje obrasce prehrane. Međutim, ako dijeta ne utječe na tjelesnu težinu, druga vrsta dijete koja rezultira gubitkom težine može biti prikladnija.
Bol
Za ishod boli, medijatori vježbe bili su perfuzija mišića koljena, snaga ekstenzora koljena i samoučinkovitost. Medijatori učinka prehrane i tjelovježbe na bol su promijenjeni upalni biomarkeri, smanjenje tjelesne težine i poboljšanje samoučinkovitosti.
Fizička funkcija
Vježba posreduje u učincima na fizičko funkcioniranje povećanjem snage mišića ekstenzora koljena i ublažavanjem boli u koljenu. Nasuprot tome, dijeta i tjelovježba posreduju u učincima kroz gubitak težine, promjene u upalama i povećanu samoučinkovitost.
Nedavna studija posredovanja podataka o pojedinačnim pacijentima koju su proveli Runhaar i sur., 2023. , međutim, otkrila je da je jedini značajan posrednik promjene boli u koljenu i fizičke funkcije bila promjena u snazi istezanja koljena, ali ona posreduje samo oko 2% učinka. To nas drži svjesnima potrebe da uzmemo u obzir druge ključne čimbenike koji mogu uključivati pacijentove preferencije, pridržavanje, važnost terapijske interakcije i dostupnost resursa pri odabiru terapije vježbanjem.
Vježba dobro funkcionira, ali što je s vremenom?
Glavna tema studije Kumara i sur. (2023.) navodi da bi " raniji početak skrbi mogao dovesti do učinkovitijeg upravljanja boli i smanjiti ovisnost o opioidima ." Na ptice jednim udarcem! Treba napomenuti da trenutačno nijedno randomizirano kontrolirano ispitivanje nije posebno istraživalo vrijeme početka. No iz studije možemo reći da je korišteno manje opioida (upotreba opioida služila je kao zamjena za učinkovitost upravljanja boli) kada je održano 6-12 seansi pod nadzorom kod osoba kojima su već bili propisani opioidi i kod onih koji nisu bili na opioidima , rizik od kronične uporabe opioida bio je manji s istom količinom sesija. Kad je fizioterapija započela unutar jednog mjeseca od dijagnoze OA koljena, rizik od (kronične) uporabe opioida bio je manji.
POKRETANJE REHAB 2.0: OD BOLI DO UČINKA
KRAJNJI IZVUR ZA SVAKOG TERAPEUTA KOJI RADI S TRKAČIMA
Izazovi s jačanjem u OA
Može se pojaviti nekoliko izazova i prepreka za sudjelovanje u vježbama jačanja. Lawford i sur., u svom RCT-u 2022. istražili su izazove povezane s provedbom programa vježbi jačanja kod kuće za osobe s osteoartritisom koljena i komorbidnom pretilošću. Otkrili su da se nekoliko izazova pojavilo na psihološkoj (npr. pogrešne pretpostavke o vježbanju, strah, podcjenjivanje,..) i fizičkoj (npr. složenost pokreta, težine,..) razini.
Edukacija i uvjeravanje mogu biti ključni za navođenje nekoga s lažnim pretpostavkama o vježbanju ili strahom da izazove simptome na vježbanje. Prilagođeni program tjelovježbe smatran je pomagačem usvajanja i održavanja tjelovježbe. I fizički i psihički izazovi mogu se riješiti u fizioterapijskim konzultacijama. Ako netko ima poteškoća s, na primjer, velikim utezima i to ga demotivira za vježbanje, možda postoje druge opcije za povećanje opterećenja pri vježbanju bez upotrebe tih dodatnih utega.
Utječe li vrsta vježbe na rezultate?
Goh et al., iz svoje meta-analize iz 2019. zaključili su da su aerobne aktivnosti i aktivnosti uma i tijela najučinkovitije za bol i funkciju, dok su vježbe jačanja i fleksibilnosti/vještina druge najbolje za razne ishode. Iako je mješovita tjelovježba najmanje učinkovit oblik liječenja OA koljena i kuka, ona ipak nadmašuje standardnu njegu.
Kada vježbanje ne pomaže – kada se obratiti ortopedu?
Jedan od problema na odjelu ortopedije je i dugo čekanje prije nego što netko stigne na pregled kod kirurga. Jedan od razloga je stoga što mnogi pacijenti koji su upućeni na ortopedske klinike nisu podobni za operaciju, pa je njihova uputnica bila irelevantna. Ali kada se trebamo obratiti kirurgu kod osoba s OA koljena? Studija Mikkelsena i sur. 2019. pokušao razviti alat za definiranje je li upućivanje ortopedskom kirurgu koljena relevantno ili ne. Kako bi se poboljšala upotrebljivost alata, algoritam se temeljio na ishodima koje su prijavili pacijenti i radiografskim nalazima jer su ti podaci lakše dostupni u postavkama primarne zdravstvene zaštite.
Izvedba algoritma nije zadovoljila unaprijed definiranu prihvatljivu razinu. Ipak, može nam pomoći da odredimo većinu pacijenata koje treba poslati u ortopedsku ambulantu. Treba napomenuti da je bio manje učinkovit u određivanju kojim pacijentima nije potreban pregled kod ortopedskog kirurga. Pogledajmo varijable potrebne da bi netko bio poslan na ortopedski odjel. Algoritam je ljude klasificirao kao relevantne preporuke kada su imali:
- Umjereni simptomi koljena (KOOS 12-22) s umjerenom do teškom OA na rendgenskom snimku (Kellgren-Lawrenceova ljestvica 3-4)
- Intenzivni do teški simptomi koljena (KOOS 23 i više) bez ograničenja pokretljivosti, ali umjerena radiografska OA (Kellgren-Lawrenceova ljestvica 3)
- Intenzivni do teški simptomi koljena (KOOS 23 i više) s ograničenjima pokretljivosti i blagim do umjerenim radiološkim OA (Kellgren-Lawrenceova ljestvica 0-3)
- Intenzivni do teški simptomi koljena (KOOS 23 i više) s teškim radiografskim OA (Kellgren-Lawrenceova ljestvica 4)
Ovaj je algoritam uspio identificirati 70% ljudi koje bi trebalo poslati ortopedskom kirurgu jer je pokazao osjetljivost od 70%. To je utvrđeno analizom koji su od upućenih pacijenata bili učinkovito liječeni od strane ortopeda. Međutim, specifičnost je bila niska (56%) i stoga algoritam nije mogao točno predvidjeti one koji nisu bili relevantni za referiranje. Algoritam je bio dobar u predviđanju ljudi kojima je potrebna potpuna zamjena koljena s osjetljivošću od 92%.
Problem s gore spomenutim algoritmom je taj što se KOOS simptomi koriste kao prva trijaža, ali se učinkovita odluka donosi na temelju radiografske težine OA. Zdravstvo se udaljava od liječenja slikovnih nalaza. Holden i sur. 2023. naznačio da ciljanje na osobe s višim razinama boli i invaliditeta povezanih s OA može imati smisla za terapijske vježbe jer su oni imali više koristi od toga nego ljudi s nižim razinama ozbiljnosti boli i boljom fizičkom funkcijom na početku. Ovaj algoritam upućivanja, međutim, češće upućuje ortopedskom kirurgu u slučaju teške simptomatologije. Ovu bi razliku trebalo dodatno istražiti. Ipak, važna sporedna napomena, koja nije uključena u ovaj algoritam, ali su je autori spomenuli, jest odgovor na konzervativnu skrb. Tvrdili su da bi varijablu "neodgovaranje na nekirurško liječenje" bilo prikladno uključiti u algoritam jer se to također odražava u kliničkim smjernicama. Dakle, kao što smjernice preporučuju, svakako bih se prvo odlučio za fizioterapijski tretman koji se temelji na aktivnom vježbanju i usmjeren je na individualnu razinu.
Zaključak
Bolesnici s OA koji se bave dinamičkom umjerenom tjelovježbom mogu smanjiti svoje simptome i možda čak usporiti napredovanje OA. Vježba utječe na svako tkivo unutar zglobnog zgloba i može učinkovito usporiti tijek osteoartritisa smanjenjem upale i kataboličke aktivnosti, jačanjem anaboličke aktivnosti i očuvanjem metaboličke homeostaze. Tjelovježba ima slične učinke kao oralni NSAID i paracetamol na bol i funkciju. S obzirom na izvanredan sigurnosni profil, tjelovježbi bi trebalo pridati veću važnost u kliničkoj skrbi, osobito kod starijih osoba s komorbiditetom ili kod kojih postoji veći rizik od nuspojava zbog NSAID-a i paracetamola. Raniji početak njege mogao bi dovesti do učinkovitijeg upravljanja boli.
Hvala puno na čitanju!
Živjeli,
Ellen
Reference
