Sindrom torakalnog izlaza | Dijagnoza i liječenje fizioloških bolesti

Izraz "sindrom prsnog otvora" (TOS) izvorno je skovao Peet 1956. godine i pojavio se kao jedna od najkontroverznijih tema u mišićno-koštanoj medicini i rehabilitaciji (Hooper et al. (2010.) . Sindrom torakalnog izlaza definiran je kao kompresija živaca ili krvnih žila u blizini baze vrata. Točnije, može doći do kompresije brahijalnog neuralnog pleksusa, arterije subklavije, vene subklavije ili bilo koje kombinacije ovih žila ( Levine et al. 2018. ). Bol i nelagoda kod TOS-a općenito se pripisuju kompresiji subklavijske vene, subklavijske arterije i donjeg trupa brahijalnog pleksusa dok prolaze kroz torakalni izlaz ( Watson et al. 2009. ).
Sljedeći video dat će vam pregled različitih oblika TOS-a kao i patofiziologiju koja stoji iza njega:

Dok je razlika između tnTOS i sTOS bila uobičajena u prošlosti, Illig et al. (2016) iz Društva za vaskularnu kirurgiju objavili su standarde izvješćivanja za TOS i spomenuli da treba izbjegavati izraze "pravi, sporni ili nespecifični nTOS" jer se razlika između "pravog" i "spornog/nespecifičnog" TOS-a temelji samo na objektivnom simptomi uočeni kod abnormalnosti vodljivosti živaca ili atrofije mišića ruke. Nadalje, izraz vaskularni TOS treba izbjegavati, jer ovaj izraz ne nudi dovoljno detalja za karakterizaciju pacijenata s venskim TOS (vTOS) ili arterijskim TOS (aTOS).

Epidemiologija

Sindrom torakalnog izlaza obično se dijagnosticira u ranoj odrasloj dobi (u dobi od 20 do 40 godina) i češće je kod osoba s savijenim ramenima veći dio radnog dana, s ponavljanim ozljedama ramenog zgloba i kod osoba koje pokazuju abnormalno držanje, uključujući položaje potreban za sviranje gudala (Levine et al. 2018. ).
Smatra se da je najčešći uzrok TOS-a trzajni pokret koji može rezultirati nestabilnošću atlantoaksijalnog zgloba, uzrokujući skraćivanje okolne muskulature (kao što su sternokleidomastoid i skalens), kako bi se kompenzirala labavost zgloba.

Prijavljeno je da je incidencija TOS-a približno 8% populacije, a omjer žena i muškaraca procjenjuje se između 2:1 do 4:1, dok Urschel i sur. (2008.) izvješćuju da je vaskularni TOS jednakiji između muškaraca i žena koji se ne bave sportom, ali je utvrđeno da je još veći kod natjecateljskih sportaša u odnosu na žene ( Melby et al. 2008. ). 98% svih bolesnika s TOS-om spada u kategoriju neurogenog TOS-a (nTOS), a samo 2% ima vaskularni TOS. Iako se neurološki simptomi pojavljuju izraženije, većina njih ne može se objektivno procijeniti abnormalnostima živčanog provođenja ili atrofijom i stoga bi spadali u prethodno zvanu "simptomatska ili sporna" TOS klasifikacija ( Davidovic et al. 2003. ).

Klinička slika i pregled

Bitno je da kliničar pažljivo razmotri i barem pokuša klinički razlikovati, gdje je to moguće, koja je točno komponenta neurovaskularnog kompleksa zahvaćena i gdje je točno kompresirana. To će odrediti ne samo koja su daljnja ispitivanja potrebna, već može utjecati i na najprikladniju strategiju liječenja. U stvarnosti je to često lakše reći nego učiniti ( Watson et al. 2009. ). Nažalost, ne postoji test ili istraživanje koje može dosljedno dokazati dijagnozu TOS-a.

Sljedeća tablica moderna je adaptacija Hoopera i sur. (2010) i daje pregled prikaza venskog, arterijskog i neurološkog TOS-a:

Zbog zabune oko jasne definicije nTOS-a, Illig et al. (2016.) iz Društva za vaskularnu kirurgiju objavili su standarde izvješćivanja za TOS s primarnim ciljem pružiti jasno i dosljedno razumijevanje i definiciju onoga što predstavlja dijagnozu nTOS. Pogledajte videozapis u nastavku kako biste saznali više o kriterijima konsenzusa:

Ispitivanje
U nastavku ćemo objasniti kako pomoću fizičkog pregleda potvrditi ili odbaciti 3 kriterija koja ste možda pronašli tijekom uzimanja anamneze od pacijenta prema prijedlozima Illig et al. (2016.) . Četvrti kriterij – probna injekcija – izvan je okvira i nije izvediv za fizioterapeuta. Dijagnoza nTOS-a je potvrđena ako su sve tri preostale stavke pozitivne:

1) Lokalni nalazi mogu se potvrditi osjetljivošću pri palpaciji skalenskog trokuta i insercije pectoralis minor.

2) Pozitivni periferni nalazi

Ispitivanje napetosti gornjih udova osjetljivo je na iritaciju neuralnog tkiva uključujući cervikalne korijene, brahijalni pleksus i periferne živce, kao i za pacijente sa sindromom boli u ruci. Zagovara se za dijagnozu neurogenog TOS-a s prijavljenom visokom osjetljivošću. Čini se da je test izvrstan za probir senzibilizacije neuralnog tkiva u vratnoj kralježnici, brahijalnom pleksusu i gornjim udovima, ali nije specifičan za jedno područje. Test se preporučuje kao dio pregleda i zbog njegove korisnosti u liječenju koje uključuje neuralnu mobilizaciju ( Hooper et al. 2010. ).

Postoji nekoliko provokacijskih testova za TOS koji su dizajnirani da istaknu jedan od 3 moguća intervala za zarobljavanje. Ovo su:

• Roos / test opterećenja na povišenoj ruci (sva 3 intervala)
• Test otpuštanja Cyriaxa (sva 3 intervala)
• Adsonov test (stražnji skalenski trokut)
• Eden test (kostoklavikularni prostor
• Wrightov test u 180° (kostoklavikularni prostor)
• Wrightov test u 90° (manji prostor retropektoralisa)

 

3) Odsutnost drugih vjerojatnih dijagnoza
Fizikalni pregled TOS-a često je dug i složen jer kliničar mora pregledati cijeli gornji ud i vratnu kralježnicu. Ne samo da je potreban neurološki pregled, već je potrebno provoditi i česte testove uklještenja perifernih živaca. Kod znatnog broja pacijenata kojima je inicijalno dijagnosticiran TOS, konačna dijagnoza je radikulopatija ili neuropatija. U više od 60% pacijenata upućenih vaskularnim kirurzima na TOS operaciju, postavljena je alternativna dijagnoza ( McGillicuddy et al. 2004. ). Stoga bi se dijagnoza TOS-a trebala razmatrati tek nakon isključivanja cervikalnog radikularnog sindroma i periferne neuropatije. Ako niste sigurni kako dijagnosticirati cervikalni radikularni sindrom i kako ga razlikovati od uklještenja perifernog živca, željeli bismo vas uputiti na poglavlje o cervikalnom radikularnom sindromu.

Postoje mnogi uzroci sličnih simptoma boli, uključujući poderotine rotatorne manšete, subakromijalni burzitis, adhezivni kapsulitis (tzv. smrznuto rame), sindrome glenohumeralnog sudara i lateralni epikondilitis (teniski lakat). Međutim, ništa od toga neće pokazati neurološke abnormalnosti. Stoga će neurološka procjena suziti ovu dijagnozu na radikulopatiju, neuropatiju ili TOS ( McGillicuddy et al. 2004. ). U sljedećem videu objasnit ćemo koje karakteristike razlikuju TOS od sličnih dijagnoza poput cervikalnog radikularnog sindroma C6-8 i medijalne ili ulne neuropatije:

BESPLATNO MASOVNO POBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLOVIMA U KRĐIMA

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Ako se pojedincu dijagnosticira arterijski ili venski TOS, operacija je obično jedina opcija zbog ozbiljnosti ozljede ( Aligne et al. 1992 ). Sustavni pregled i meta-analiza Peek et al. (2017.) pokazali su da se kirurško liječenje TOS-a čini korisnim kod većine pacijenata i relativno je sigurno.
Najveći izazov ostaje dijagnoza TOS-a, posebice neurogenog TOS-a. Ovo je jedan od razloga zašto bi vježbanje stoga trebalo biti prva opcija u liječenju pravog neurogenog i simptomatskog TOS-a. Lo i sur. (2011.) proveli su sustavni pregled učinkovitosti fizikalnog tretmana za TOS. Iako ne postoje čvrsti dokazi u obliku kontroliranih studija, većina pregledanih članaka pokazuje da konzervativno liječenje može smanjiti bol u TOS-u. Autori također preporučuju da liječenje treba trajati najmanje 6 mjeseci kako bi se osigurali dovoljni učinci.

Liječenje treba biti usmjereno na pozitivne nalaze tijekom pregleda. Zajedničko obilježje koje pokazuju osobe s TOS-om je savijen položaj glave, spušteno i prema naprijed pomaknuto rame i produžena lopatica ( Laulan et al. 2011. ). Ovaj abnormalni položaj ramena, u kombinaciji s abdukcijom ili fleksijom od 90° (kao što se obično opaža kod onih čija zanimanja zahtijevaju posezanje, osobito iznad glave, i opetovano opterećenje), može dovesti do smanjenja kostoklavikularnog prostora, povećanog trenja neurovaskularnog snopa u subpektoralni snop i skraćenje sternokleidomastoida. Vježbe otpora mogu se izvoditi s otpornim trakama ili bučicama, a s ciljem postizanja mišićne izdržljivosti (tj. male težine i velikog broja ponavljanja). Međutim, same vježbe jačanja neće promijeniti patofiziologiju TOS-a; kombinacija jačanja, istezanja i posturalnih prilagodbi mora biti uključena kako bi se uočila poboljšanja Watson et al. (2010.) .

Skraćeni sternocleidomastoid može uzrokovati skraćivanje skupina mišića skalena i prsnog mišića, što dovodi do nepravilnog položaja glave i vrata i posturalne disfunkcije ( Vanti et al. 2007. ). Sljedeće vježbe istezanja mogu se izvesti kako bi se dekompresirao torakalni izlaz u stražnjem skalenskom trokutu, kostoklavikularnom prostoru i subkorakoidnom tunelu:

Budući da su faktori koji pridonose TOS-u multifaktorski, rješavanje svih opcija liječenja je izvan opsega ovog wikija. Ako vam se sviđa ovaj post i želite naučiti kako detaljno liječiti TOS, pogledajte naš tečaj Ortopedske fizioterapije kralježnice .

Reference

Aligne, C. i Barral, X. (1992). Rehabilitacija bolesnika sa sindromom torakalnog otvora. Anali vaskularne kirurgije ,6 (4), 381-389.

Davidović, LB, Kostić, DM, Jakovljević, NS, Kuzmanović, IL, & Simić, TM (2003). Sindrom vaskularnog torakalnog izlaza. Svjetski kirurški časopis ,27 (5), 545.

Hooper, TL, Denton, J., McGalliard, MK, Brismée, JM i Sizer, PS (2010). Sindrom torakalnog izlaza: kontroverzno kliničko stanje. 1. dio: anatomija i klinički pregled/dijagnostika. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju ,18 (2), 74-83.

Illig, KA, Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., … i Thompson, R. (2016). Standardi izvješćivanja Društva za vaskularnu kirurgiju za sindrom torakalnog izlaza: izvršni sažetak. Časopis vaskularne kirurgije ,64 (3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Sindrom torakalnog izlaza: definicija, etiološki čimbenici, dijagnoza, liječenje i profesionalni utjecaj. Časopis radne rehabilitacije , 21, 366-373.

Levine, NA i Rigby, BR (2018., lipanj). Sindrom torakalnog izlaza: biomehanička razmatranja i razmatranja vježbanja. U zdravstvu (Vol. 6, No. 2, str. 68). MDPI.

Lo, CNC, Bukry, SA, Alsuleman, S. i Simon, JV (2011). Sustavni pregled: Učinkovitost fizikalnih tretmana sindroma torakalnog otvora u smanjenju kliničkih simptoma. Hong Kong physiotherapy journal ,29 (2), 53-63.

McGillicuddy, JE (2004). Cervikalna radikulopatija, neuropatija uklještenja i sindrom torakalnog otvora: kako razlikovati?: Pozvani podnesak sa sastanka zajedničkog odjela za poremećaje kralježnice i perifernih živaca, ožujak 2004. Časopis za neurokirurgiju: kralježnica ,1 (2), 179-187.

Melby, SJ, Vedantham, S., Narra, VR, Paletta Jr, GA, Khoo-Summers, L., Driskill, M. i Thompson, RW (2008). Sveobuhvatno kirurško zbrinjavanje natjecateljskog sportaša s trombozom potključne vene uz napor (Paget-Schroetterov sindrom). Časopis vaskularne kirurgije ,47 (4), 809-820.

Peek, J., Vos, CG, Ünlü, Ç., van de Pavoordt, HD, van den Akker, PJ, & de Vries, JPP (2017). Ishod kirurškog liječenja sindroma torakalnog otvora: sustavni pregled i meta-analiza. Anali vaskularne kirurgije , 40, 303-326.

Urschel Jr, HC i Patel, AN (2008). Kirurgija ostaje najučinkovitije liječenje Paget-Schroetterovog sindroma: 50 godina iskustva. Anali torakalne kirurgije ,86 (1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D. i Pillastrini, P. (2007). Konzervativno liječenje sindroma torakalnog izlaza. Eura medicophys , 43, 55-70.

Watson, LA, Pizzari, T. i Balster, S. (2009). Sindrom torakalnog otvora 1. dio: kliničke manifestacije, diferencijacija i načini liječenja. Manuelna terapija ,14 (6), 586-595.

Watson, LA, Pizzari, T. i Balster, S. (2010). Sindrom torakalnog izlaza, dio 2: konzervativno liječenje torakalnog izlaza. Manuelna terapija ,15 (4), 305-314.