Cervikalna spondilotička mijelopatija (CMS) | Dijagnoza i liječenje

Uvod i epidemiologija

Cervikalna spondilotička mijelopatija (CSM) je neurološko stanje koje je vodeći uzrok ozljede leđne moždine u odraslih. Pojednostavljeno rečeno, radi se o kompresiji ili oštećenju leđne moždine u vratnom dijelu, prvenstveno zbog prirodnog procesa starenja koji zahvaća vratne kralješke. Pojam "mijelopatija" potječe od grčkih riječi "myelon", što znači "leđna moždina" i "patos", što znači "bolest".

Epidemiološke studije dale su vrijedne uvide u CSM. Northover i sur. (2012.) proveli su opservacijsku studiju koja je uključivala 41 pacijenta, a njihovi su nalazi otkrili omjer muškaraca i žena od 2,7:1, s prosječnom dobi pri postavljanju dijagnoze od 63,8 godina. Uočeno je da CSM obično zahvaća više segmenata vratne kralježnice, pri čemu je razina C5/C6 najčešće zahvaćena.

Dodatno, Aizawa i sur. (2016.) proveli su istraživanje o operacijama kralježnice izvedenim između 1998. i 2012. godine. Otkrili su da je 19,8% ovih operacija bilo povezano s cervikalnom mijelopatijom, naglašavajući prevalenciju ovog stanja u širem kontekstu zdravlja kralježnice. Drugi problemi s kralježnicom, poput stenoze lumbalnog spinalnog kanala (35,9%) i lumbalne disk hernije (27,7%), također su istaknuti u njihovom istraživanju.

CSM je složeno medicinsko stanje s multifaktorijalnom patofiziologijom koja uključuje strukturne promjene u vratnoj kralježnici. Nekoliko ključnih čimbenika doprinosi njegovom razvoju i napredovanju:

Čimbenici rizika :

1. Trauma: Traumatski događaji, poput nesreća ili ozljeda, mogu ubrzati degeneraciju diskova vratne kralježnice i povećati rizik od CSM-a.
2. Aksijalni uteg na vratu/glavi: Aktivnosti koje uključuju nošenje prekomjerne aksijalne težine na vratu ili glavi mogu dovesti do povećanog mehaničkog stresa na vratnu kralježnicu, pogoršavajući degeneraciju diska i druge strukturne promjene.
3. Genetska predispozicija kralježaka: Neki pojedinci mogu imati genetsku predispoziciju koja čini njihove vratne kralješke osjetljivijima na degenerativne promjene, što može pridonijeti CSM-u.
4. Pušenje: Poznato je da pušenje ima štetne učinke na vaskularno zdravlje i oksigenaciju tkiva, što može pogoršati napredovanje CSM-a i s njim povezanih simptoma.

Patofiziologija

1. Degeneracija diska (ispupčeni disk) : CSM često počinje degeneracijom intervertebralnih diskova u vratnoj kralježnici, uzrokujući njihovo izbočenje ili stršenje u spinalni kanal.
2. Subperiostalna formacija kosti (ventralno do spinalnog kanala) : Kao odgovor na povećani mehanički stres, tijelo formira novo koštano tkivo na prednjoj (ventralnoj) strani spinalnog kanala, potencijalno sužavajući prostor za leđnu moždinu.
3. Osifikacija stražnjeg longitudinalnog ligamenta: Stražnji uzdužni ligament može doživjeti okoštavanje, otvrdnjavanje i kalcifikaciju, što pridonosi suženju spinalnog kanala.
4. Hipertrofija ligamentum flavum: Hipertrofija ligamentum flavum uzrokuje njegovo zadebljanje i manje fleksibilnost, dodatno zadirući u prostor unutar kralježničnog kanala i kompresirajući leđnu moždinu.

Ove strukturne promjene zajedno dovode do kompresije i suženja spinalnog kanala, što rezultira simptomima i komplikacijama povezanim s CSM-om. Prepoznavanje ovih čimbenika rizika i razumijevanje uključenih patofizioloških mehanizama ključno je za prevenciju i liječenje. Rana dijagnoza i odgovarajuće intervencije ključni su za ublažavanje učinaka ovih strukturnih promjena na leđnu moždinu.

Klinička prezentacija i pregled

Cervikalna spondilotička mijelopatija (CSM) karakterizirana je nizom kliničkih znakova i simptoma, iako ne postoje specifične značajke koje isključivo definiraju stanje. Pacijenti s CSM-om mogu doživjeti sljedeće:

1. Abnormalnosti u hodu : Pacijenti često pokazuju promjene u načinu hodanja, što može uključivati ​​nesiguran hod, posrtanje i poteškoće u održavanju ravnoteže.

2. Ukočenost vratne kralježnice: CSM može dovesti do ukočenosti i smanjenog raspona pokreta u vratu, što pojedincima otežava udobno pomicanje glave.

3. Oštar bol u rukama: Pacijenti mogu prijaviti oštru, pucajuću bol i nelagodu u rukama. Ovi simptomi često su povezani s kompresijom živaca u vratnoj kralježnici.

4. Motorna disfunkcija: Motorički problemi su česti i mogu se manifestirati kao slabost mišića, poteškoće u koordinaciji i smanjenje fine motorike, kao što je manipuliranje predmetima.

5. Promjene u osjetu: Senzorne promjene su česte i mogu uključivati ​​trnce, obamrlost ili osjećaj "bockanja" u rukama i šakama.

6. Gubitak snage: Pacijenti mogu osjetiti gubitak snage u gornjim udovima, što dovodi do poteškoća u svakodnevnim zadacima i aktivnostima.

7. Smanjena propriocepcija: Propriocepcija, koja je osjet položaja tijela i pokreta, može biti oštećena, zbog čega je pojedincima teško koordinirati svoje pokrete.

8. Problemi s WC-om: Neki pacijenti mogu imati poteškoća s kontrolom mjehura ili crijeva zbog zahvaćenosti leđne moždine.

9. L'Hermitteov znak : Ovo je karakterističan simptom karakteriziran osjećajem poput električnog udara koji se širi niz kralježnicu i u udove kada je vrat savijen. To je klasičan pokazatelj zahvaćenosti cervikalne vrpce u CSM-u.

Ovi različiti znakovi i simptomi mogu varirati u težini od osobe do osobe, čineći kliničku prezentaciju CSM jedinstvenom za svakog pacijenta. Prepoznavanje ovih manifestacija ključno je za dijagnozu i ranu intervenciju kako bi se spriječilo daljnje oštećenje leđne moždine i poboljšala kvaliteta života pacijenta.

Ispitivanje

Ako se sumnja na CSM, terapeut može koristiti sljedeću skupinu testova ( Cook et al. 2010 ) kako bi mu pomogli u donošenju odluka:

Cook i sur. (2010.) proizveli su skupinu prediktivnih nalaza kliničkih ispitivanja za uzorak pacijenata koristeći kliničku dijagnozu kao referentni standard za stanje. Cilj klastera je otkriti bolest u ranim fazama kako bi se isključilo stanje tijekom probira.

Pet testova ili karakteristika pacijenata uključenih u pravilo su sljedeći:

1. Devijacija vrata koja se pokazuje kao abnormalno široki hod, ataksija ili spastična vrata.
2. Pozitivan Hoffmanov test ili Hoffmanov znak koji karakterizira refleksna kontrakcija palca i kažiprsta pri okretanju distalnog dijela srednjeg prsta.
3. Znak obrnutog supinatora koji se izaziva brzim lupkanjem u blizini stiloidnog nastavka radijusa koji je pripoj tetive brachioradialisa i pokazuje se fleksijom prstiju ili blagom ekstenzijom lakta.
4. Pozitivan Babinskijev znak koji se pokazuje kao ekstenzija nožnog palca i lepezasto širenje ostala četiri nožna prsta prilikom milovanja bočne strane tabana od pete prema naprijed prema palcu.
5. Starost veća od 45 godina.

Dakle, ako su 3+/5 od pet gore navedenih karakteristika pozitivne, pozitivan omjer vjerojatnosti za mijelopatiju cervikalne spondiloze je 30,9. Ako je samo jedan pozitivan, negativan vjerojatni omjer je 0,18

BESPLATNO MASOVNO POBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLOVIMA U KRĐIMA

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Nakon što se potvrdi dijagnoza cervikalne spondilotičke mijelopatije (CSM), primarna je odluka hoće li se nastaviti operativno ili neoperativno liječenje. CSM se obično smatra kirurškim stanjem, budući da su studije pokazale da neoperativni tretmani rezultiraju značajnim smetnjama u svakodnevnim životnim aktivnostima tijekom vremena. Konkretno, na kraju jedne godine, neoperativno liječenje dovodi do stope oštećenja od 6%, koja se povećava na 21% nakon dvije godine, 28% nakon tri godine i znatnih 56% nakon deset godina. ( Fehlings et al. 2017. )

Do danas nedostaju studije visoke razine koje izravno uspoređuju ishode operativnog naspram neoperativnog liječenja u slučajevima cervikalne spondilotičke mijelopatije (CSM). Unatoč tome, značajni uvidi stečeni su različitim istraživačkim naporima. Sampath i sur. (2000.) proveli su prospektivnu, multicentričnu, nerandomiziranu studiju s ciljem usporedbe kirurškog i neoperativnog liječenja CSM-a. Njihovi su nalazi pokazali da kirurški pacijenti imaju tendenciju doživjeti bolje rezultate, uključujući funkcionalni status, ukupnu bol i olakšanje neuroloških simptoma, unatoč većem opterećenju bolešću prije operacije.

Godine 2013. Rhee i sur. objavio je sustavni pregled upravljanja CSM-om, preporučujući neoperativno liječenje kao primarni pristup za pacijente s umjerenom do teškom mijelopatijom. Predložili su da bi se osobe s blagom mijelopatijom u početku mogle odlučiti za neoperativno liječenje, ali bi ih trebalo pomno pratiti zbog bilo kakvih znakova pogoršanja.

Godine 2017. AOSpine North America i Društvo za istraživanje vratne kralježnice (CSRS ) zajednički su objavili smjernice za upravljanje CSM-om na temelju njegove težine. Za bolesnike s blagim CSM-om treba prikazati mogućnosti kirurške intervencije ili nadziranog ispitivanja strukturirane rehabilitacije. Ako neoperativno liječenje ne dovede do poboljšanja ili se stanje bolesnika pogorša, preporučuje se kirurška intervencija. U slučajevima umjerenog do teškog CSM-a, smjernice snažno zagovaraju kiruršku intervenciju. Bolesnici s kompresijom cervikalne vrpce, ali bez jasnih znakova mijelopatije ili kompresije korijena trebaju dobiti savjetovanje o rizicima progresije bolesti, edukaciju o simptomima na koje trebaju paziti i redovito kliničko praćenje.

Konačno, za pacijente koji pokazuju kompresiju cervikalne vrpce zajedno s dokazima o radikulopatiji, autori predlažu razmatranje ili kirurškog liječenja ili strukturirane rehabilitacije uz pažljivo praćenje. Praktične smjernice za upravljanje CSM-om iz 2017., stratificirane prema ozbiljnosti, sažete su u tablici u nastavku:

Želite li saznati više o cervikalnom području, a posebno o cervikalnoj radikulopatiji? Zatim pogledajte naše članke na blogu i recenzije istraživanja:

• Određivanje razine cervikalne radikulopatije
• Zašto Dermatome Maps još uvijek mogu biti korisne
• 3 istine koje vam sveučilište nije reklo o radikularnom sindromu
• Fizioterapija za bolne radikulopatije

Reference

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., … i Ozawa, H. (2022). Retrospektivna usporedba kirurških rezultata za bolesnike s torakalnom mijelopatijom uzrokovanom okoštavanjem stražnjeg longitudinalnog ligamenta: Stražnja dekompresija s instrumentiranom spinalnom fuzijom u odnosu na modificiranu prednju dekompresiju kroz posteriorni pristup. Journal of Orthopedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Grupirani klinički nalazi za dijagnozu mijelopatije vratne kralježnice. Časopis za manualnu i manipulativnu terapiju ,18 (4), 175-180.

Fehlings, M.G., Tetreault, L.A., Riew, K.D., Middleton, J.W., & Wang, J.C. (2017). Smjernice kliničke prakse za liječenje degenerativne cervikalne mijelopatije: uvod, obrazloženje i opseg. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., … i Wang, J. C. (2017). Smjernice kliničke prakse za liječenje bolesnika s degenerativnom cervikalnom mijelopatijom: preporuke za bolesnike s blagom, umjerenom i teškom bolešću i nemijelopatske bolesnike s dokazima o kompresiji pupčane vrpce. Globalni dnevnik kralježnice, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, JR, Sama, AJ, Schiller, NC, Butler, AJ i Donnally, CJ (2020). Cervikalna spondilotička mijelopatija: vodič za dijagnozu i liječenje. Časopis Američkog odbora za obiteljsku medicinu ,33 (2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., … i Kalsi-Ryan, S. (2013). Neoperativno liječenje cervikalne mijelopatije: sustavni pregled. Kralježnica, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D. i Ducker, T. B. (2000). Ishod pacijenata liječenih od cervikalne mijelopatije: prospektivna, multicentrična studija s neovisnim kliničkim pregledom. Hrbat, 25(6), 670-676.