Kaltenbornovo pravilo konkavno-konveksno pogrešno ili samo pogrešno protumačeno?

Konkavno-konveksno pravilo Freddyja Kaltenborna uči se u mnogim fizio školama diljem svijeta i velike su šanse da ste ga i vi naučili. Ali podnosi li njegov koncept test vremena i dokaza ili je manjkav kao i mnogi drugi koncepti?

Pravilo ukratko

Kaltenbornovo konkavno-konveksno pravilo govori nam koji je dio zglobne čahure napregnut kada pomičemo susjednog zglobnog partnera:

Kada se konveksna spojna površina pomiče, kotrljanje i klizanje se događaju u suprotnom smjeru.

Kada se konkavna zglobna površina pomiče, kotrljanje i klizanje odvijaju se u istom smjeru.
U gornjem desnom kutu možete pogledati video u kojem detaljnije obrađujemo koncept

Kaltenborn je koristio ovo znanje o artrokinematici da odredi odgovarajući smjer translacijskog klizanja kako bi odredio koji dio zglobne čahure treba mobilizirati. No, je li stvarno tako jednostavno?

Događaju li se okretanje i klizanje u zglobu prema pravilu?

Bayens i sur. (2000.) ispitivali su kinematiku zgloba glenohumeralnog zgloba u kasnoj pripremnoj fazi bacanja i otkrili su da glenohumeralni zglob ne djeluje kao loptasti zglob. U njihovoj studiji, glava nadlaktične kosti zapravo je prebačena posteriorno u kasnoj fazi napinjanja – suprotno onome što bismo očekivali. Postoji više dokaza koji pokazuju da se čini da okretanje i klizanje u zglobu ne slijede Kaltenbornovo pravilo: Scarvell i sur. (2019) otkrili su da je fleksija koljena zapravo povezana sa stražnjom translacijom femoralnih kondila – suprotno onome što bismo očekivali na temelju Kaltenbornova pravila. Isto vrijedi i za drugu studiju Bayensa i sur. (2006.) gdje su pronašli posteriornu translaciju radijalne glave tijekom supinacije u proksimalnom radio-ulnarnom zglobu, dok konveksno-konkavno pravilo predviđa anteriorno klizanje radijalne glave. Kako se ti nalazi mogu objasniti?

Schomacher (2009.) tvrdi da ne treba zaboraviti da se glava nadlaktične kosti kotrlja posteriorno u kasnoj fazi bacanja što će naravno pomaknuti glavu nadlaktične kosti posteriorno. Neto translacija glave humerusa u ovoj studiji je samo nekoliko milimetara. Da bismo to stavili u perspektivu, razmotrimo glavu nadlaktične kosti odrasle osobe s opsegom od 16 cm. Pokret od 90° abdukcije GH zgloba koji se događa isključivo zbog kotrljajućeg pokreta (bez istovremenog prednjeg klizanja na zglobnoj površini) teoretski bi uzrokovao da se glava humerusa samo otkotrlja s glenoida oko 4 cm. Jasno je da se mora dogoditi značajno, istodobno prednje klizanje glave humerusa, a činjenica da se glava humerusa pomiče samo nekoliko milimetara dokaz je značajnog klizanja. Dakle, unatoč Bayensovim rezultatima, nema proturječnosti s Kaltenbornovim pravilom. Da bismo stvarno nešto rekli o kotrljanju i klizanju, moramo razlikovati pomicanje središta glave nadlaktične kosti od pomicanja zglobnih ploha, primjerice kod dinamičkih radiografija.

Govori li nam pravilo u kojem smjeru se moramo mobilizirati?

Pogledajmo studiju Johnsona i sur. (2007.) koji su koristili konkavno-konveksno pravilo za povećanje vanjskog opsega pokreta kod pacijenata sa smrznutim ramenima:
Na temelju pravila konkavno-konveksnog Kaltenborna, autori su tvrdili da će u vanjskoj rotaciji glenohumeralnog zgloba, konveksni dio (glava nadlaktične kosti) kliziti prema naprijed, dok će se kotrljati posteriorno na konkavnom dijelu (u ovom slučaju, glenoid ) – slično obrazloženju koje imamo za test strepnje.

Tako su Johnson i njegovi kolege zaključili da će – slijedeći Kaltenbornovo pravilo – morati izvoditi posteriorno klizanje kako bi povećali vanjsku rotaciju. Tako je jedna grupa izvodila PA klizanje, dok je kontrolna grupa izvodila zglobno klizanje od prednjeg prema stražnjem dijelu, dakle AP klizanje. Rezultati su bili iznenađujući jer je intervencijska skupina PA poboljšala vanjsku rotaciju za samo 3 stupnja, dok je kontrolna skupina AP poboljšala ROM vanjske rotacije za 31,3°

Iako je skupina PA mobilizirala prema Kaltenbornovom pravilu, posteriorno usmjerena tehnika mobilizacije zgloba bila je učinkovitija od anteriorno usmjerene tehnike mobilizacije za poboljšanje vanjske rotacije ROM u ispitanika s adhezivnim kapsulitisom. Obje skupine imale su značajno smanjenje boli.

Naše stajalište o ovoj studiji je da se prije svega pitamo je li vanjska rotacija prije okretni pokret u zglobu nego stvarni pokret okretanja i klizanja. Prije bismo očekivali čisto okretanje i klizanje u horizontalnoj abdukciji. Kao drugo, Neuman (2012) ističe da konveksno-konkavno pravilo nikada nije imalo za cilj uspostaviti smjer ručnog klizanja, primijenjenog na zglobu, koji bi najbolje povećao ciljani pokret. Pravilo samo opisuje artrokinematski uzorak koji minimizira inherentnu migraciju središta konveksnog člana u smjeru kotrljanja.

Fizioterapeut ne bi trebao mobilizirati patološki zglob prema pravilu, već liječiti patološke kliničke nalaze, koji su u korelaciji s pacijentovim tegobama. Neuman tvrdi da je možda zbijenost kapsule povezana s pacijentovom patologijom uzrokovala migriranje glave nadlaktične kosti u više prednji položaj mirovanja od normalnog u odnosu na glenoid. Korištenje stražnjeg klizanja moglo bi imati preferirano rastegnute dijelove kapsule, dopuštajući glavi humerusa da bude više centralizirana u odnosu na glenoid. Ovaj novi položaj mogao je zauzvrat djelomično rasteretiti prednju kapsulu, čime je omogućena veća vanjska rotacija. Bez objektivnih podataka o tome koji je dio kapsule bio najviše ograničen i položaj glave nadlaktične kosti na početku i kraju raspona kretnji, ovaj scenarij je čisto nagađanje, a drugi su mogući.

pitanje je: Možemo li uopće utjecati na zglobnu čahuru s obzirom na to da se mobilizacija zgloba događa samo u fazi nožnih prstiju kada pogledamo krivulju naprezanje-deformacija kolagena?
Možda bismo mogli izazvati malo jeze ako držimo mobilizacije na krajnjem dometu, ali kao što je to često slučaj s ručnom terapijom, učinci su vjerojatno neurofiziološki . To bi također moglo objasniti zašto je vjerojatno manje relevantno koji je dio određene kapsule naglašen.

Je li Kaltenbornovo pravilo samo pogrešno protumačeno?

Aplikacija za ručnu terapiju (iOS i Android)

STOTINE OMT TEHNIKA U VAŠEM DŽEPU...

Saznajte više

U redu, rezimirajmo: Je li Kaltenbornovo konkavno-konveksno pravilo pogrešno ili samo pogrešno protumačeno? Ne, još uvijek opisuje artrokinematsko kretanje u smislu uloge i klizanja u zglobu. Može li se koristiti za određivanje u kojem smjeru se moramo mobilizirati kako bismo poboljšali određeni osteokinematski pokret? Vjerojatno manje. Pravilo bi moglo biti početna točka, ali za svakog pacijenta morat ćemo pojedinačno procijeniti ograničenja u rasponu pokreta i okretanju i klizanju, imajući pritom na umu nisku pouzdanost. S obzirom na dokaze o radnim mehanizmima manualne terapije, moglo bi biti nevažno koji dio zglobne čahure naglašavamo jer istezanje čahure vjerojatno nije moguće, a učinci na bol i povećan opseg pokreta vjerojatno će se postići kroz ovaj neurofiziološki mehanizam.

Reference

Baeyens JP, Van Roy P, Clarys JP. Intraartikularna kinematika normalnog glenohumeralnog zgloba u kasnoj pripremnoj fazi bacanja: Ponovno razmatranje Kaltenbornove vladavine. Ergonomija. 1. listopada 2000.;43(10):1726-37.

Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. In vivo 3D artrokinematika proksimalnih i distalnih radioulnarnih zglobova tijekom aktivne pronacije i supinacije. Klinička biomehanika. 1. siječnja 2006.; 21: S9-12.

Neumann DA. Konveksno-konkavna pravila artrokinematike: manjkava ili možda samo pogrešno protumačena?.

Schomacher J. Pravilo konveksno-konkavno i zakon poluge. Ručna terapija. Listopad 2009;14(5):579.

Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. Učinak mobilizacije prednjeg u odnosu na stražnji klizni zglob na opseg kretnji vanjske rotacije u bolesnika s adhezivnim kapsulitisom ramena. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju. 2007. ožujak;37(3):88-99.

Scarvell JM, Hribar N, Galvin CR, Pickering MR, Perriman DM, Lynch JT, Smith PN. Analiza klečanja medicinskim slikama pokazuje da se bedrena kost pomiče natrag prema stražnjem rubu tibijalnog platoa, što potiče reviziju konkavno-konveksnog pravila. Fizikalna terapija. 1. ožujka 2019.;99(3):311-8.