Sindrom karpalnog tunela

Ovo je reblog s bloga Sian Smale i Alicije Rayner: Rayner & Smale – Blog o fizioterapiji. Dijeljenje znanja i poticanje rasta.

Tijekom stažiranja uvijek sam se borio razlikovati sindrom karpalnog tunela od sindroma torakalnog izlaza ili drugih uklještenja perifernih živaca.
Ovaj post na blogu secira CTS i govori vam sve što trebate znati od anatomije do kliničkih značajki, diferencijalne dijagnoze do mogućnosti liječenja!

Sindrom karpalnog tunela

Pomalo smo pričali o neuralnim ozljedama kao što su cervikalna radikulopatija , torakalni izlazni sindrom , a Alicia je ranije pisala o ulnarnim i radijalnim perifernim živcima . Čini se prikladnim iu cilju završetka, da raspravljamo o uklještenju srednjeg živca i najčešćoj neuropatiji uklještenja od svih njih, sindromu karpalnog tunela (CTS).

Osobito budući da i cervikalna radikulopatija i sindrom torakalnog izlaza imaju obrasce upućivanja na bolove koji mogu dosezati čak do šake, poznavanje različitih značajki svakog stanja najvažnije je za uspješnu procjenu. Stoga je svrha ovog bloga pružiti pregled CTS-a s fokusom na kliničku prezentaciju, s ciljem komplementiranja prethodnih blogova o cervikalnoj radikulopatiji i sindromu torakalnog izlaza .

Ozljede živaca i normalno kretanje

Neuropatija uklještenja je u literaturi definirana kao " izolirana ozljeda perifernog živca koja se javlja na određenim mjestima gdje je živac mehanički stegnut u fibroznom ili fibro-koštanom tunelu ili deformiran fibroznom trakom" (England, 1999.). Neuropatije uklještenja su " ozljede izazvane pritiskom uzrokovane anatomskim strukturama ili patološkim procesima" (Toussaint, Perry, Pisansky i Anderson, 2010.). Gdje periferni živci mogu postati podložni kompresiji, napetosti/istezanju, trenju ili bilo kojoj kombinaciji istih (Pratt., 2005.).

Da bi živčani sustav normalno funkcionirao, mora biti u stanju izvršiti tri primarne funkcije; izdržati napetost, kliziti unutar svog spremnika i biti stlačiv . Živci se ne rastežu jednostavno. Njihovo kretanje je kombinacija klizanja, kompresije, istezanja, konvergencije i savijanja…….. Svaki sloj živca ima zasebnu ulogu u svakoj od ovih funkcija.

• Napetost se javlja u perineumu živca. Živci mogu podnijeti istezanje od 8-22% prije otkazivanja s venskim protokom krvi koji postaje ograničen na 8% i začepljen na 15%. Dakle, istezanje živaca nije dobra ideja.
• Klizanje je još jedno kretanje koje se događa u mesoneurumu i omogućuje raspršivanje napetosti.
• Kompresija se javlja u epineuriju i može trajati 30-50 mmhg prije otkazivanja tkiva (Shacklock, 2005.).

Živci su posebno osjetljivi na ishemiju. Kada su ishemijske promjene posljedica akutne kompresije, simptomi su reverzibilni. Međutim, kada se pojavi kronični edem, to može dovesti do stvaranja ožiljaka i nepovratnih promjena u živcu.

Sindrom karpalnog tunela

Sindrom karpalnog tunela, kao što ime sugerira, je sindrom ili skup simptoma koji se odnose na patologiju unutar karpalnog tunela. Glavni znakovi CTS-a su bol, parestezija i gubitak motoričke kontrole u distribuciji medijalnog živca . To uključuje bol, trnce, obamrlost u prva tri prsta, ali štedi dlan ruke , slabost palca, gubitak snage stiska i različite stupnjeve gubitka funkcije. Iznad zapešća ili simptomi koji zahvaćaju cijelu šaku nisu uobičajeni i upućuju na leziju živca proksimalno od karpalnog tunela (Toussaint, Perry, Pisansky i Anderson., 2010.). Sindrom karpalnog tunela (CTS) ili uklještenje srednjeg živca na zapešću najčešća je neuropatija uklještenja za gornji ekstremitet i čini do 90% svih neuropatija (Arle., 2000.; Bayramoglu., 2004.; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg. , 2004.; Corwin., 2006.).

Prevalencija sindroma karpalnog tunela (CTS) navodi se u literaturi između 3% u općoj populaciji i između 5-15% u zanimanjima koja uključuju ponavljajuće i snažne zadatke rukama (Coppieters & Butler., 2008.; Nee & Fields., 2010.). ).

CTS nije bio dobro prepoznat sve do 1941. (Arle, 2000.), a kasnije oko 1959. Phalen je promovirao kirurško liječenje ovog problema. Od tog vremena provedena su opsežna istraživanja stanja, posebice zbog njegove prevalencije i povezanih medicinskih troškova, ali ne postoji postavljeni kriterij za dijagnozu.

Klinička anatomija

CTS je bio prvo stanje koje sam istraživao tijekom svog magistarskog programa i nakon što sam naučio više o neuropatijama uklještenja, moja znatiželja za neurogenu bol, neuropatije i neurodinamičke tretmane je porasla. Ono što sam shvatio je da u ovim uvjetima dobro razumijevanje anatomije i točaka uklještenja može uvelike pomoći u kliničkoj dijagnozi.

• Srednji živac nastaje iz medijalne i lateralne vrpce brahijalnog pleksusa (C6-T1).
• Ne ispušta motorne grane sve dok ne dosegne podlakticu.
• U podlaktici srednji živac opskrbljuje:
  • Skupina mišića pregibača/pronatora – pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus i flexor digitorum superficialis – ne flexor carpi ulnaris .
  • Pruža zglobne grane do lakta i proksimalnog radio-ulna zgloba i nema senzornu distribuciju u podlaktici.
• Na laktu, otprilike 2 do 5 cm ispod medijalnog epikondila, srednji živac daje motornu granu koja se naziva prednji međukoštani živac koji inervira radijalnu polovicu mišića flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus i pronator quadratus.
• Srednji živac nastavlja se kroz podlakticu i prije prolaska kroz karpalni tunel srednji živac daje osjetnu palmarnu granu koja inervira središnji dio dlana.
• Srednji živac zatim putuje kroz karpalni tunel ispod flexor retinaculuma i daje motoričke i osjetne grane za inervaciju abductor pollicis brevis, opponens pollicis, površinski dio flexor pollicis brevis te prvi i drugi lumbrikalni dio te osjetne grane za inervaciju palmarna površina bočnih tri i pol prsta (Beneciuk, Bishop & George, 2005; Bordalo Rodrigues i dr., 2004; Bordalo Rodrigues, 2005).

Konkretno za srednji živac , ovaj popis opisuje moguće točke na kojima može doći do uklještenja:

• Brachialis mišić,
• strutherov ligament,
• Bicipitalna aponeuroza,
• Između glava pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis i
• U nekih ljudi između akcesorne glave flexor pollicis longusa.

Stoga je važno uzeti u obzir mnogo više od samog zgloba . Postoje i drugi uzroci CTS-a koji nisu posljedica uklještenja, već kompresije zbog zdravstvenih stanja (Beneciuk, Bishop i George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues i sur., 2004; Bordalo Rodrigues i Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Uzroci CTS-a

Populacija ljudi s CTS-om može značajno varirati. Moguća etiologija uključuje ponavljajući rad šake i zgloba, dob, pretilost, trudnoću, dijabetes melitus, bubrežnu bolest, bolest štitnjače, akromegaliju, traumu, reumatoidni artritis i osteoartritis (Oktayoglu, et al., 2015.). Istraživanjem je utvrđeno da su uzroci uklještenja srednjeg živca podijeljeni u ovih 8 glavnih kategorija (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004., str. 270):

• Neuropatska stanja
• Upalna stanja
• Metabolički uvjeti
• Posttraumatska stanja
• Promijenjena ravnoteža tekućine
• Izmijenjena anatomija
• Povećan sadržaj kanala
• Ručni zadaci koji se ponavljaju
• Vanjski pritisak

Prethodno je dokumentirano (Tekin, et al., 2015.) da postoji jaka korelacija između prisutnosti sindroma karpalnog tunela (CTS) i dijabetes melitusa . U populaciji dijabetičara bila je veća prevalencija sinovijalnog edema, vaskularne proliferacije i zadebljanja vaskularnih stijenki. Diabetes mellitus, međutim, ne mora biti jedini endokrini i/ili metabolički poremećaj koji povećava prevalenciju CTS-a.

Hipotireoza je metaboličko stanje koje nastaje kada štitnjača ne luči dovoljno hormona štitnjače. "Primarni hormoni koje proizvodi štitnjača su tiroksin, triodotiron i kalcitonin." (Goodman, 2009., str. 465). Jedan od glavnih simptoma hipotireoze je nakupljanje mukopolisaharida i proteina u tkivima, što uzrokuje edem . Ovaj edem je rezultat kompresije medijalnog živca unutar karpalnog tunela što rezultira razvojem CTS-a kod osoba s hipotireozom.

Akromegalija je još jedno razmatranje i stanje uzrokovano pretjeranim lučenjem hormona rasta iz hipofize koji rezultiraju povećanjem šaka i stopala zbog povećanog zadebljanja kostiju i hipertrofije mekog tkiva (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto i Mitchell, 2007).

Ovo su samo tri moguća stanja koja rezultiraju CTS-om, a kao fizioterapeuti, mi ćemo biti najučinkovitiji u rješavanju ozljeda živaca koje proizlaze iz ponavljajuće aktivnosti, vanjskih pritisaka ili posttraumatskih stanja. Ono što sam nedavno naučio dok sam proučavao metaboličke i endokrine bolesti je da je vrlo važno imati solidno medicinsko liječenje drugih stanja ako je CTS uzrokovan bolešću štitnjače, hormonima rasta, dijabetesom itd. Sva ova stanja dovode do promjene ravnoteže tekućine, promjene strukture unutar samog kanala i različitih stupnjeva upale. Obavezno ispitajte medicinska stanja tijekom svoje subjektivne procjene i ustanovite jesu li ta stanja dobro kontrolirana. Ako ne, manje je vjerojatno da ćemo vidjeti uspjeh u našem liječenju jer ne možemo promijeniti te čimbenike svojim fizioterapijskim tretmanom.

Klinička obilježja CTS-a

Tijekom subjektivne procjene važno je osluškivati ​​sljedeće karakteristike (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primarna pritužba na paresteziju ili obamrlost u šaci koja zahvaća prva tri i pol prsta te ležišta nokta i distalne prste na dorzalnoj strani.
2. Pacijent će prijaviti da su simptomi gori noću.
3. Također bi mogli spomenuti da se simptomi mogu ublažiti snažnim rukovanjem.
4. Mogu prijaviti gubitak spretnosti pri hvatanju predmeta i zakopčavanju gumba.

Važno je znati da sljedeće značajke nisu uobičajeni simptomi sindroma karpalnog tunela (Campbell, 1997.; Corwin, 2006.; Hobson-Webb, et al., 2012.; Popinchalk, 2012.; Shapiro, 2009.):

1. Bol proksimalno od ručnog zgloba (može se pojaviti, ali je neuobičajena)
2. Utrnulost cijele ruke.
3. Bol koja ne zahvaća prva tri i pol prsta.
4. Gubitak osjeta tenarne eminencije ili cijelog dlana.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Distribucija boli:
Kao što je ranije spomenuto , CTS se manifestira bolom i P&N u 3,5 prsta , C6/7 radikulopatija će se manifestirati bolnom boli kroz medijalnu granicu skapule i zračećom boli duž distribucije živca, vjerojatnije je da će se pojaviti sindrom prsnog izlaza blaga ili bolna bol na ulnarnoj strani podlaktice.

P&N i N bit će u istoj distribuciji kao i bol u CTS-u, a vjerojatnije je da će slijediti dermatom C6/7 s CR-om.

Slabost:

• Kod cervikalne radikulopatije slabost će biti miotomalna.
• Kod CTS-a slabost će biti u palcu – abductor pollicis brevis, opponens pollicis, površinski dio flexor pollicis brevis te prvi i drugi lumbrikals.
• Kod TOS-a prisutna je slabost i nezgrapnost šake, kao i atrofija ili guttering thenar eminece gdje leži Adductor pollicis brevis.

Lakše je razlikovati otegotne i olakšavajuće čimbenike .

• CTS je ranije spominjan kao noćni simptom i sa stalnim fleksionim položajima zapešća.
• CR je agg s pokretima vrata i dodatnom kompresijom.
• U TOS-u postoji mala ili nikakva promjena u simptomima s pokretima vrata i kompresijom, umjesto toga simptomi se pojačavaju palpacijom kroz prednji dio vrata iznad ključne kosti

Palpacija je još jedan koristan alat za pregled i od vas će biti potrebno palpirati vratnu kralježnicu i duž toka medijalnog živca kroz ruku i šaku, posebno promatrajući gore navedene potencijalne točke uklještenja.

Ovo je uži popis razlikovnih značajki, ali ne zaboravite korisnost AROM i PROM testa, neurološkog pregleda, neurodinamičkog pregleda i posebnih testova za cervikalnu radikulopatiju ( Spurling i distrakcijski test ), TOS ( Wrightov, Adsonov, Kostoklavikularni i Roosov test) i CTS (Tinelov znak i Phalenov test).

Drugo razmatranje za procjenu je uključivanje snage stiska, snage kliješta i mjera ishoda prema samoprocjeni za razine invaliditeta i funkciju ADL-ova. Sve su to sjajne mjere ishoda koje gledaju na učinak CTS-a, a ne samo na simptome boli i parestezije.

POSEBNI TESTOVI ZA CTS

Posebni testovi navedeni u literaturi za procjenu CTS-a su Phalenov test i Tinelov znak.

• Phalenov test opisuje se kao kontinuirana fleksija ručnog zgloba na kraju raspona najmanje 60 sekundi, što se smatra pozitivnim ako se reproduciraju simptomi šake.
• Tinelov znak je reprodukcija boli ili simptoma nakon tri dodira karpalnog tunela od strane terapeuta.

Pokazalo se da Phalenov test ima 75% osjetljivost u rasponu od 10 do 91% i specifičnost u rasponu od 33-100%, dok Tinelov znak ima osjetljivost u rasponu od 23-67% i specifičnost u rasponu od 55-100% (Bayramoglu, 2004. ; Vanti i sur., 2012).

Jedan od ostalih testova koje smatram ključnim u dijagnosticiranju CTS-a je korištenje neurodinamičke procjene s pristranošću srednjeg živca . Ako želite pročitati više o teoriji koja stoji iza neurodinamičkih procjena i razinama procjene/liječenja, pogledajte ovaj blog.

Cleland i Koppenhaver (2011.) definiraju pozitivan odgovor kao nešto od sljedećeg: reprodukcija simptoma, promjena simptoma s udaljenim segmentnim pokretom ili razlika između udova >10°. Normalni osjetilni odgovori mogu uključivati ​​bol, žarenje, istezanje ili trnce u medijalnom laktu, podlaktici ili šaci. Većina istraživanja bavi se specifičnošću i osjetljivošću u dijagnosticiranju cervikalne radikulopatije sa samo tri poznate studije koje to procjenjuju kod sindroma karpalnog tunela. Zabilježeno je da je osjetljivost neurodinamičkog testa pristranosti srednjeg živca između 75-82% (Conevey., 1997.; Vanti., 2010.; & Wainner., 2005.).

Korištenje medicinske slike

Studije živčanog provođenja ostaju dijagnostički standard zbog njihove sposobnosti otkrivanja razlike između aksonskih i demijelinacijskih patologija. Jedan nedostatak studija živčanog provođenja je taj što ne daju informacije o strukturnim abnormalnostima perifernog živca, pa se stoga moraju koristiti zajedno s U/S i MRI kako bi se poboljšala dijagnoza (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012., Kim i sur. 2007b, Martinoli i sur. 2000, Wainner i sur. 2003).

Ultrazvuk se može koristiti za otkrivanje površine poprečnog presjeka živca, što je pouzdana objektivna mjera bolesti. U usporedbi s MRI ima izvrsnu vizualizaciju živaca, ali uvelike ovisi o operateru.

Posljednjih godina MRI je sve više uključen u dijagnostiku jer je koristan u otkrivanju koegzistirajućih patologija, uzoraka denervacije mišića i zahvaćenosti korijena živaca. Što se posebno tiče karpalnog tunela, MRI ima četiri dijagnostičke karakteristike:

• Povećan intenzitet signala medijalnog živca,
• Povećana veličina medijalnog živca na razini pisiforma,
• Volarno savijanje za flexor retinaculum, i
• Spljoštenje medijalnog živca na razini hamata.

Strategije liječenja

Postoje dva opća pristupa liječenju CTS-a, konzervativni i kirurški. Konzervativni pristupi tradicionalno uključuju izbjegavanje otežavajućih čimbenika, korištenje udlage tijekom dana ili noći, oralne steroidne lijekove i povremene tehnike mobilizacije zapešća (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Članci rijetko govore o korištenju tehnika ili vježbi neurodinamičkog klizanja, što je glavni fokus liječenja koje koristim za ovo stanje.

Ortopedska fizioterapija gornjih i donjih ekstremiteta

Povećajte svoje znanje o 23 najčešće ortopedske patologije u samo 40 sati bez trošenja bogatstva na CPD tečajeve

Saznajte više

„Neurodinamička mobilizacija, tehnika neuralnog klizanja temelji se na kretanju i pokušava provesti živac u cijelom raspoloživom rasponu pokreta, potencijalno utječući na živac i mehanički i fiziološki” (McKeon & Yuncosek., 2008., str. 325). Rezultati ove studije koju su proveli McKeon i Yuncosek pokazali su da vježbe neuralnog klizanja imaju snažan učinak na snagu stiska i kliješta, bol i simptome te razine invaliditeta koje su sami prijavili kod pacijenata sa CTS-om. Nažalost, oni ne opisuju dublje takve vježbe. Kako bih bolje razumio ove pokrete, pozvao sam se na Shacklockovu knjigu Clinical Neurodynamics .

KAO LIJEČENJE

Da biste izveli klizač srednjeg živca u standardnom položaju, postavili biste se kao da ćete izvršiti neurodinamičku procjenu pristranog srednjeg živca. Za prebacivanje s procjene na liječenje kombinirate fleksiju zapešća s ekstenzijom lakta i ekstenziju zapešća s fleksijom lakta.

Na temelju razine ozbiljnosti i razdražljivosti vašeg pacijenta, odlučio sam rasteretiti pacijenta tako da ga prvo postavim u ipsilateralnu cervikalnu lateralnu fleksiju i ne koristim depresiju lopatice.

Također možete odabrati kontrolu pokreta cervikalne bočne fleksije i pružanje bočnog kliznog pokreta dok pacijent izvodi pokret na laktu + zapešću (ovisno o razini ozbiljnosti).

KAO KUĆNA VJEŽBA

Ispod su dvije slike koje predstavljaju verziju klizača srednjeg živca u sjedećem položaju. Kada se vrši veći pritisak na distalni dio živca u razini ručnog zgloba, pritisak se smanjuje proksimalno s bočnom fleksijom vrata maternice. Ako ovu vježbu želite promijeniti u zatezač, a ne klizač, tada biste koristili kontralateralnu cervikalnu lateralnu fleksiju. Osobno smatram da su klizači udobni, da ih pacijenti lako izvode i da imaju dobar učinak na bol i funkciju bez izazivanja simptoma.

Kirurški tretmani općenito uključuju otvoreno kirurško oslobađanje fleksornog retinakuluma i preporučuju se pacijentima kod kojih konzervativno liječenje ne uspije, imaju nepodnošljivu bol, stalnu obamrlost i slabost s ADLS-om (Bayramaglu., 2004.).

Sažetak

CTS je najčešća neuropatija uklještenja gornjeg ekstremiteta. Obično se razmatra u diferencijalnoj dijagnozi sa sindromom torakalnog izlaza i cervikalnom radikulopatijom. Razumijevanje primarnog uzroka CTS-a može biti izazovno isključivo na temelju kliničkih testova, stoga se svakako raspitajte o medicinskim stanjima koja mogu uzrokovati CTS mijenjanjem ravnoteže tekućine, upalom i strukturom kanala.

Vodite računa o proksimalnim točkama uklještenja i ulozi vratne kralježnice u ovom stanju. Iz perspektive liječenja, neurodinamička procjena i liječenje postaju sve više prepoznati zbog svoje sposobnosti mijenjanja mehanike i fiziologije živca.

Sian 

Reference

Arle, J.E. (2000). Kirurško liječenje uobičajenih neuropatija uklještenja u gornjim udovima. Mišići i živci, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatije uklještenja gornjeg ekstremiteta. Neuroanatomija, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Neuropatije uklještenja ramena i lakta kod sportaša. Klinike za   sportsku medicinu, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Katastrofiziranje boli predviđa intenzitet boli tijekom neurodinamičkog testa za srednji živac kod zdravih sudionika. Manualna terapija, 15(4), 370‐375.

Bilecenoglu, B. (2005). Moguće anatomske strukture koje uzrokuju neuropatije uklještenja medijalnog živca: anatomska studija. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P. i Rosenberg, Z. S. (2004). MR slika uobičajenih neuropatija uklještenja na zapešću. Klinike za magnetsku rezonanciju Sjeverne Amerike, 12(2), 265‐279.

Bordalo Rodrigues, M. i Rosenberg, Z. S. (2004). MR snimanje neuropatija uklještenja na laktu. Klinike za magnetsku rezonanciju Sjeverne Amerike, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Osjetljivi živčani sustav. Unley, Australija: Publikacije Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Dijagnostika i liječenje uobičajenih neuropatija kompresije i uklještenja. Neurološke klinike, 15(3), 549‐567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kontroverzne neuropatije uklještenja. Neurokirurška klinička anatomija,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N. i Balci, M. K. (2003). Muskuloskeletne manifestacije u bolesnika s bolešću štitnjače. Klinička endokrinologija, 59(2), 162-167. 

Cleland, J. i Koppenhaver, S. (2007). Ortopedski klinički pregled: pristup utemeljen na dokazima za fizioterapeute (2. izdanje): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K. i Jull, G. (2002). Pouzdanost otkrivanja 'početka boli' i 'submaksimalne boli' tijekom neuralnog provokacijskog testiranja gornjeg kvadranta.   [Komparativna studija;]. Physiotherapy Research International : časopis za istraživače i kliničare u fizikalnoj terapiji, 7(3), 146‐156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M. i Hodges, P. W. (2006). Eksperimentalni model boli za istraživanje specifičnosti neurodinamičkog testa za srednji živac u diferencijalnoj dijagnozi simptoma šake. Arhiv za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W. i Butler, D. S. (2008). Klize li ‘klizači’, a ‘zatezači’ napetost? Analiza neurodinamičkih tehnika i razmatranja njihove primjene. Manualna terapija, 13(3), 213‐221.

Engleska, J. D. (1999). Neuropatije uklještenja. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologija: implikacije za fizikalnog terapeuta. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografija u dijagnostici bolesti perifernih živaca. Stručno mišljenje o medicinskoj dijagnostici, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M. i Suh, J. S. (2007). Uloga magnetske rezonancije u neuropatiji uklještenja i kompresije - što, gdje i kako vidjeti periferne živce na mišićno-koštanoj magnetskoj rezonanciji: 1. dio. Pregled i donji ekstremitet. European radiology, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Uloga magnetske rezonancije u neuropatiji uklještenja i kompresije - što, gdje i kako vidjeti periferne živce na mišićno-koštanoj magnetskoj rezonanciji: 2. dio. Gornji ekstremitet. European Radiology, 17(2), 509 – 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A. i Snijders, C. J. (2000). Testovi napetosti gornjih ekstremiteta kao alati u dijagnostici lezija živaca i pleksusa. Anatomski i biomehanički aspekti. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Kliničke karakteristike i elektrodijagnostičke značajke u bolesnika sa sindromom karpalnog tunela, sindromom dvostrukog zgnječenja i cervikalnom radikulopatijom. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, ​​M., & Small, K. (2011). Normalan odgovor na neurodinamički test gornjih ekstremiteta 1 i 2A. Manualna terapija, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofiziologija kompresije živca. Klinike za ruke, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S. i Derchi, L. E. (2000). UZ uklještenja živaca u osteofibroznim tunelima gornjih i donjih udova1. Radiografija, 20 (suppl1), S199‐217.

McGillicuddy, J.E. (2004). Cervikalna radikulopatija, neuropatija uklještenja i sindrom torakalnog otvora: kako razlikovati? Pozvani podnesak sa sastanka zajedničkog odjela za bolesti kralježnice i perifernih živaca, ožujak 2004. Časopis za neurokirurgiju. Kralježnica, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Tehnike neuralnog klizanja za liječenje sindroma karpalnog tunela: sustavni pregled. Časopis sportske rehabilitacije, 2008, god. 17, br. 3, str. 324-341 (prikaz, ostalo).

Neal, S., & Fields, K. B. (2010). Uklještenje perifernog živca i ozljeda u gornjem ekstremitetu [Prikaz]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J. i Butler, D. S. (2006). Liječenje periferne neuropatske boli: Integracija neurobiologije, neurodinamike i kliničkih dokaza. Fizikalna terapija u sportu, 7(1), 36‐49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Suvremeni koncepti sindroma karpalnog tunela: patofiziologija, liječenje i evaluacija. Journal of Orthopedic Science, 2010., sv. 15, br. 1, str. 1-13 (prikaz, stručni).