Nadamo se da ste uživali u prošlotjednom članku na blogu o “Kliničkim biserima i savjetima mladog PT-a još mlađim PT-ima” dr. Jaroda Halla. Ako jeste, pogledajte drugi dio njegovog članka!
Jarodov blog možete pronaći na: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Nakon malo razmišljanja i vremena za razmišljanje o smislu života, došao sam do zaključka da sam izostavio nekoliko dobrih savjeta u svom prvom postu. Znam što mislite... "prvi nije bio ni upola loš, ali stvari uvijek krenu nizbrdo kada se napravi nastavak!"
Nadajmo se da to nije slučaj! Slijedi kratko ažuriranje popisa informacija koje bih volio znati/razumjeti kad sam počinjao. Moj je cilj preuzeti informacije koje sam naučio od briljantnih umova u PT-u i prenijeti ih bez godina borbe koje su obično potrebne između, tako da profesija može nastaviti gurati sve dalje i dalje kako bi stekla poštovanje koje zaslužuje . Dakle, bez daljnjeg odlaganja, predstavljam vam drugi dio moje liste:
- Otkrio sam da može biti vrlo moćno pitati svog pacijenta što ONI misle da mu treba da bude bolje. Ponekad će reći "zato sam ovdje da te vidim!" što vam ostavlja prostor otvorenim za izvođenje vaše najbolje igre kao kliničara. Međutim, ponekad će vam reći da se "ovdje osjećam slabo i mislim da mi treba X" ili "kad bih samo mogao smisliti kako raditi na Y, znam da bi mi to pomoglo". Tada imate prekrasnu situaciju u kojoj možete pacijentu dati tretman za koji ste sigurni da ga je prihvatio, dok mu istovremeno prodajete druge intervencije za koje znate da bi mogle biti fiziološki ono što bi im najviše koristilo.
- Jednostavno nije moguće da budemo super specifični s našim mobilizacijama i manipulacijama kao što su vas učili u školi, stoga prestanite brinuti o PPIVM-ovima i PAIVM-ovima. Istraživanja su pokazala da iskusni terapeuti ne mogu čak ni točno opipati istu razinu s prihvatljivom pouzdanošću, a pokazalo se da tehnike manipulacije raspršuju silu na nekoliko razina kralješaka, kao i kavitiraju na obje strane. Učinci manualne terapije najvjerojatnije su mnogo više generalizirani nego što su specifični na temelju trenutnih istraživanja. Napisao sam post o ovoj temi ovdje. Dakle, kao što je moj posljednji učenik rekao: „Dovraga, drago mi je da si mi ovo rekao, jer sada znam da nisam lud što se osjećam kao najgori fizioterapeut ikad kad su nas zamolili da sve ovo opipamo u razredu i Nisam mogao!!!”
- Koristite što je više moguće tjelesnog kontakta sa svojim pacijentima dok radite manuelne tehnike kao što je PROM na njihovim ramenima. Prečesto vidim terapeute, osobito mlade, kako drže pacijenta za ruku kao da je ručica na bunaru stare škole umjesto da mu priđu blizu i učine da se osjećaju sigurno s njihovom rukom u vašim rukama.
Koja je svrha čak i raditi PROM ako pacijent toliko loše čuva da se ne možete ni približiti njegovom dostupnom krajnjem dometu jer im nije udobno i čuvaju. Iskoristite što više kontaktnih točaka kako biste ih podržali i omogućili im da se potpuno opuste.
- Vjerojatno bi bilo dobro prestati trošiti toliko vremena na ručno testiranje mišića svakog pojedinog pokreta na svakom pacijentu koji vam uđe na vrata. Znam da ste vjerojatno imali cijeli sat o goniometriji i MMT-u, ali zapravo gubite vrijeme koje biste mogli potrošiti na procjenu načina na koji se pacijent zapravo kreće, izgradnju vašeg terapeutskog saveza ili educiranje o njegovom stanju. Ima li trenutaka u kojima je MMT dobra ideja? Naravno, ali u cjelini gledano, rasprodano je... i nevjerojatno subjektivno nakon 3+ u svakom slučaju.
- Pokušajte upotrijebiti ekstrinzično naspram unutarnjeg označavanja. Umjesto da pacijentu s adukcijom kuka i unutarnjom rotacijom bedrene kosti tijekom čučnjeva/doskoka kažete da drži koljena u liniji, pokušajte mu reći da uvije stopala u pod (uključi vanjsku rotaciju u kukovima) ili podijelite zamišljenu liniju na podu ispod sebe dok čuče. Trik koji sam upotrijebio nekoliko puta i koji dobro funkcionira jest korištenje zrcala i točkica na pacijentovim koljenima za ekstrinzičnu vizualnu povratnu informaciju. Uputite pacijenta da spriječi da točke padaju jedna prema drugoj. Ili u slučaju 16-godišnje navijačice s PFPS-om i značajnim kolapsom valgusa na R strani tijekom doskoka s njezinim bodrim skokovima, možete koristiti smajliće na njezinim koljenima i reći joj da ne dopusti da se gledaju kad doskoči (istinita priča i odlično je funkcioniralo).
- Naučite što je nocebo i potrudite se izbjeći stvaranje situacije u kojoj postoji nocebo efekt. Prestanite koristiti riječi kao što su hernija, ispupčen, udaren, istrošen, degeneriran, itd., i umjesto toga ih zamijenite s nadražen, osjetljiv i prijeti u smjeru "x". Ove zamjenske riječi daju pacijentu dojam prolaznog problema. Problem koji MOŽE i HOĆE biti bolji
- Prestanite govoriti ljudima da je njihov core nestabilan... Izgledi su da nije... Mnoštvo studija pokazalo je da stabilizacija corea nije ništa bolja od opće vježbe za bol u donjem dijelu leđa. Da ne spominjemo potencijalni nocebo učinak pacijenata koji zamišljaju slabu, klimavu, mlitavu kralježnicu. Pokušajte umjesto toga razmišljati o vježbama za bol u donjem dijelu leđa u kategorijama onih koje smanjuju percepciju prijetnje (ponavljajući pokreti, klizanje živaca, pozicioniranje), onih koje istražuju nove pokrete (sklon na laktovima, mačka-deva, nagibi zdjelice itd.) i onih koje pokrenuti pacijenta i opteretiti/izazvati sustav (čučnjevi, mrtvo dizanje, obrnuto hiper, rotacije s otporom na sajli, itd.).
- Fascija nije čarobna - to je zanimljivo tkivo i najvjerojatnije povremeno igra ulogu u bolovima/disfunkciji, ali svakako nije lijek za sve kako se zadnjih godina predstavlja… O da, i ne možete ga otpustiti kao što su vas tako tvrdoglavo učili. Čak se i "otac fascije" umorio od svih pompa i marketinških trikova koji ga okružuju.
“Tako sam preboljela riječ 'fascija'. Reklamirao sam ga 40 godina — čak su me neki dan u New Yorku nazvali 'ocem fascije' (to je bilo ljubazno, ali...) — sada je ta 'fascija' postala poštapalica i koristi se za sve i bilo što, povlačim se s njega u najvećoj brzini unatrag. Fascija je važna, naravno, i ljudi moraju razumjeti njezine implikacije na biomehaniku, ali ona nije lijek za sve, odgovor na sva pitanja, i ne radi ni pola stvari, čak ni neki moji prijatelji kažu da radi.”
-Tom Meyers (otac fascije)
- Ako se neki mišić čini stvarno "zategnut", rijetko je mišić taj koji ima ograničenu pokretljivost. Najčešće je ovaj osjećaj stezanja samo posljedica percepcije središnjeg živčanog sustava na temelju unosa s periferije. To može biti slabost mišića, smanjena neuralna pokretljivost ili zaštitna zaštita temeljena na percepciji prijetnje kao što je hipermobilnost zglobova. Smanjite prijetnju ili ojačajte tkivo i smanjit ćete percipiranu stegnutost. Redovito radim s profesionalnim baletanima, koji vas uvjeravaju da niste ni na koji način uski. Međutim, redovito mi dolaze s pritužbama na stezanje u kuku, gležnju, potkoljenici, vratu itd. Izjavljuju da se osjećaju zategnuto i ograničeno u svojim pokretima, ali se ipak mogu lijepo kretati kroz raspon kretanja o kojem većina nas nije mogla ni sanjati. Tehnike živčane mobilizacije, kao i pozicioniranje mišića u opušteni položaj s čvrstim, ali ne i bolnim pritiskom, obično čine čuda kako bi smanjili percipiranu prijetnju i "zategnutost" zbog kojih mi se ti plesači obraćaju.
- Prva stvar koju možete učiniti za svog pacijenta ozlijeđenog trkača je da ga uključite u dobro zaokružen program jačanja….razdoblje…jači sustav može izdržati više sile s manje kvarova.
- Za trkače s kroničnim problemima kao što je sindrom medijalnog tibijalnog stresa ili PFPS (ozljede broj jedan i dva pri trčanju) jednostavno davanje znaka za skraćivanje duljine koraka i povećanje kadence može imati ogroman učinak. To će dovesti do toga da njihovo stopalo udari izravnije ispod njih i pomoći u smanjenju sila reakcije tla distalno i povećati opterećenje proksimalno većim jačim mišićima. Pucajte kadencom većom od 160 otkucaja u minuti.
- Udarci prednjim dijelom stopala obično povećavaju raspodjelu sile na stopalo, gležanj i listove dok obrasci udaraca od sredine prema stražnjem dijelu stopala prenose više sile na koljeno i kuk. Povremeno mijenjanje obrasca udaraca može biti dobro za dopuštanje različitim tkivima da se "odmore".
- Udobnost prema navodima pacijenata trenutno je najbolji savjet koji možemo dati u vezi s izborom cipela za smanjenje ozljeda povezanih s trčanjem
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Povezanost udobnosti uložaka u obući i antropometrijskih i senzornih čimbenika. Med Sci Sport Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- “Umetci za cipele različitih oblika i materijala koji su udobni mogu smanjiti učestalost ozljeda. Rezultati ove studije pokazali su da specifične karakteristike subjekta utječu na percepciju udobnosti uložaka u cipelama.”
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Učinak tri različite razine stabilnosti obuće na ishode boli kod žena trkača: randomizirano kontrolno ispitivanje. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Rezultati ove studije sugeriraju da je naš trenutni pristup propisivanja sustava kontrole pronacije u cipelama na temelju tipa stopala pretjerano jednostavan i potencijalno štetan."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Učinkovitost smanjenja ozljeda dodjele tenisica za trčanje na temelju plantarnog oblika u osnovnoj obuci marinaca. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Ova prospektivna studija pokazala je da dodjeljivanje cipela na temelju oblika plantarne površine stopala ima mali utjecaj na ozljede čak i nakon razmatranja drugih čimbenika rizika od ozljeda."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. Pronacija stopala nije povezana s povećanim rizikom od ozljeda kod trkača početnika koji nose neutralnu cipelu: jednogodišnja prospektivna kohortna studija. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Rezultati ove studije proturječe raširenom uvjerenju da je umjerena pronacija stopala povezana s povećanim rizikom od ozljeda među trkačima početnicima koji počnu trčati u neutralnoj tenisici."
- Osim toga, razlika u stopi incidencije/1000 km trčanja, otkrila je da pronatori imaju značajno manji broj ozljeda/1000 km trčanja od -0,37 (-0,03 do -0,70), p=0,03 nego neutralni.
- Na temelju trenutnog istraživanja oni koji "pretjerano pronatiraju" dok trče zapravo imaju manji rizik od ozljeda povezanih s trčanjem... da, dobro ste pročitali. Pogledajte gornju studiju u #12
- Ako ste zainteresirani za rad s trkačima, saznajte tko su Chris Johnson i Tom Goom i pratite ih što prije. Zeren PT i fizioterapeut za trčanje.
- Objasnite pacijentu bol u smislu kućnog alarmnog sustava. Alarm se uključuje ako osjeti opasnost, baš kao što mozak proizvodi bol u slučaju da uoči prijetnju. Tijekom uporne boli, okidač na alarmnom sustavu može se vrlo lako aktivirati. Umjesto da netko treba razbiti prozor da bi uključio alarm, vjetar samo treba puhati po travi u dvorištu. Isto tako, umjesto da dođe do oštećenja tkiva ili nečeg fizički "pogrešnog" da izazove bol, najmanji pokreti mogu uključiti alarmni sustav i uzrokovati nepotrebnu bol. Ova analogija obično je odličan probijač leda za dublji razgovor o znanostima o boli s pacijentima.
- Da odemo korak dalje s analogijom alarmnog sustava, može se koristiti za objašnjenje širenja boli ili boli na drugim mjestima u tijelu. Ako ste bili izvan grada i vaš kućni alarm se uključio, a vi niste bili tamo da ga isključite, vjerojatno bi na kraju probudio vaše susjede. Slično tome, ako alarmni sustav u tijelu neprekidno zvoni, vjerojatno biste mogli "probuditi svoje susjede" i početi osjećati bol u širem području od izvornog područja, ili čak u područjima starih ozljeda koje je mozak prethodno razvio neurotag za izazivanje boli.
- Objasnite pacijentima trzajne ozljede kao nekoliko malih uganuća gležnja u vratu. Ništa strašno o čemu bi se trebali brinuti. Većina pacijenata je imala uganuće gležnja i dobro su se izliječili bez zaostale boli. Povjerenje i uvjeravanje o poboljšanju važniji su od bilo čega što možete rano učiniti za pacijenta nakon trzajne ozljede.
- Probajte SVE što možete kako biste pacijenta oslobodili boli unutar 3 mjeseca od trzajne ozljede jer oni koji imaju bol nakon tri mjeseca gotovo uvijek imaju bol i nakon 2 godine... dugo nakon što tkivo zacijeli. Istraživanja pokazuju da između 30-40% pacijenata s trzajnim ozljedama napreduje u trajnu bol. Ovi ljudi trebaju našu pomoć i DEFINITIVNO trebaju edukaciju iz znanosti o bolovima jer možete biti sigurni da su njihovi živčani sustavi napaljeni.
- Na temelju trenutnih dokaza, "točke okidača" mogu ili ne moraju postojati (puno je vjerojatnije da ne...barem u tradicionalnoj definiciji) pa prestanite objašnjavati svojim pacijentima da svi oni imaju milijun točaka okidača. Čak se ni autori, Travell i Simons, nisu mogli složiti oko lokacije okidačke točke s točnošću bližom od 3,3-6,6 cm pogreške među ocjenjivačima. Ne kažem otvoreno da sada ne postoji takva stvar kao što je točka okidača, ali kažem da, ako postoji, nije baš tako jasna kao osnovna objašnjenja koja su nas učili. Ako postoji, vjerojatno ima mnogo više veze s nekom vrstom senzibilizacije PNS-a i/ili CNS-a zbog percepcije prijetnje koja dovodi do lokalnih neurofizioloških promjena u određenoj skupini perifernih živaca. Stoga, AKO (a ovo je veliki ako) ubod iglom djeluje bolje od jakog placeba, specifično postavljanje igle u točku okidača vjerojatno nije potrebno. Ako postoje učinci uboda iglom, oni će se vjerojatno više odnositi na globalnu promjenu u živčanom sustavu nego na lokalizirani neuromuskularni spoj. (Ovo je osobno mišljenje temeljeno na mom trenutnom razumijevanju literature. Slobodno se ne složite!)
- Izazovite svoje pacijente, posebno svoje starije pacijente. Nemojte upasti u zamku žutog therabanda! Njihovi se sustavi još uvijek mogu prilagoditi i mogli bi vas iznenaditi onim što mogu učiniti. Još bolje, možda sami sebe iznenade!
- Ako želite napraviti ime u svojoj zajednici, budite drugačiji. Nemojte biti isti stari umorni PT koji ide na autopilota. Budite drugačiji educirajući svoje pacijente. Edukacija tjera pacijente da ulažu u svoju rehabilitaciju, razumiju zašto rade ono što ste savjetovali i imaju razlog za vježbe. To dovodi do boljih poboljšanja i većeg broja preporuka. Riječ putuje brže nego što mislite.
- Ovo bi moglo smetati, ali toplo savjetujem da date sve od sebe kako biste bili zdravi iu relativno dobroj formi. Sada ne govorim o stavljanju vašeg Arnolda ili sličnom, ali istraživanja pokazuju da pojedincima može trebati manje od jedne sekunde da o vama steknu prvi dojam na temelju izgleda. Zanimljivo, to također pokazuje da je iznenađujuće teško promijeniti neposredni zaključak koji je izvučen. Pacijentu bi moglo biti mnogo lakše kupiti zalihe vježbi koje ste mu propisali ako se čini da znate nešto o vježbanju i da možete lako izvesti sve što od njega tražite. Ista premisa je ilustrirana kada svi odu do napetog tipa u teretani s fenomenalnom genetikom za savjet o vježbanju, a on možda zna, ali ne mora, znati upola manje od mršavog tipa u kutu koji radi svoju guzicu. Ponovno se može vidjeti kada poznate osobe daju zdravstvene savjete. Jenny McCarthy = 'bezveze'. Samo zato što izgledaju dobro i imaju oko javnosti na njima, ljudi ono što govore uzimaju kao evanđelje. Nažalost, na kraju dana, možda ćete moći malo lakše doći do svojih pacijenata ako budete izgledali dobro.
- Ne postoji popis inherentno "loših" vježbi. Postoje određene vježbe koje neki ljudi ne bi trebali izvoditi zbog ozljeda, nedostatka pokretljivosti za dovršetak navedene vježbe, anatomske varijance ili loše kontrole tijekom te vježbe. Ali samo zato što je vježba loša za jednu ili nekoliko osoba ne znači da je za sve. Tijelo je dinamičan sustav koji se s vremenom stalno prilagođava sigurnom progresivnom preopterećenju. Mrtvo dizanje nije loše, duboki čučnjevi nisu loši, potisak ramenima nije loš, trbušnjaci nisu loši, dobro jutro nije paranje leđa napola, a ekstenzije koljena nisu loša. Potrebna im je samo potrebna mobilnost, kontrola i progresivno opterećenje.
- Prestanite tjerati svoje pacijente da rade svakakve vježbe na naopako okrenutom Bosuu. Ne povećava EMG i nema specifičnosti za prijenos na bilo što "funkcionalno" u životu. Ta stara osnova specifičnosti treninga još uvijek je vrlo važna. Izgradite snagu i vježbajte stvarnu vještinu kako biste poboljšali izvedbu.
- Kada se sportaš vraća sportu nakon rekonstrukcije ACL-a, skok s jednom nogom ili Ybalance nije dovoljno specifičan da bi se radio samostalno. Sportaši se umore i umor dovodi do gubitka kontrole. Izmorite ih kako biste simulirali situaciju u igri, a zatim ih testirajte za bolji uvid u to kako bi zapravo mogli izgledati nakon povratka u sport.
- Ne opterećujte se VBI pozicijskim testiranjem kako biste se osjećali ugodno i kao da ste potvrdili okvir na cervikalnom pacijentu. VBI testiranje položaja je u najboljem slučaju osrednje i moglo bi zapravo opteretiti vertebralnu arteriju u većem stupnju nego HVLAT. Čvrsta anamneza simptoma i srčana anamneza mnogo su važnije kada se radi probir vratne kralježnice prije intervencije.
- Ako vas zanima snaga i kondicija saznajte tko su Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky i Chris Beardsley.
- Ako vas zanima prehrana, pronađite Alana Aragona, Jamesa Fella i Spencera Nadolskog
- Na kraju, snažno vas potičem da naučite voljeti dobro pivo. Svatko zna sve dobre PT-ove poput craft piva...i znate, umrežavanje i tako to
Još jednom hvala na čitanju! Volio bih čuti povratne informacije ljudi o ovim "biserima".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
