Bol u stražnjici – zašto to nije Piriformis sindrom

Ako vi ili vaši pacijenti osjećate bol duboko u stražnjici, postoji velika vjerojatnost da će završiti s dijagnozom sindroma piriformisa. U ovom postu na blogu objasnit ćemo zašto to NIJE sindrom piriformisa u 99% slučajeva, koji bi stvarni uzroci mogli biti, a posebno što učiniti u vezi s tim!

Radije gledate video nego čitate? Zatim pogledajte naš video na ovu temu:

Pozadina

Piriformis mišić ide od križne kosti do zgloba kuka. Zbog činjenice da išijatični živac prolazi ispod njega, sugerirano je da bi napeti piriformis mogao stisnuti išijatični živac i izazvati bol u stražnjici i stražnjoj strani noge. Istraživači su čak pronašli anatomske varijacije gdje išijatični živac prolazi izravno kroz mišić, ostavljajući išijatični živac još osjetljivijim u teoriji.

Međutim, postoji više anatomskih struktura koje potencijalno mogu kompresirati išijatični živac poput Gemelli-obturator internus kompleksa, mišića tetive koljena, fibroznih traka koje sadrže krvne žile, vaskularnih abnormalnosti i lezija koje zauzimaju prostor. Iz tog razloga stručnjaci sada preferiraju termin "duboki glutealni sindrom".

Bez obzira na to kako to želimo nazvati, zašto onda kažemo da to nije sindrom piriformisa? Evo 3 jaka argumenta:

1. Studija koju su proveli Barret i sur. (2018.) pregledali su 1039 odraslih kukova na MRI od kojih je oko 20% imalo varijante išijatičnog živca koje bi mogle učiniti išijatični živac osjetljivijim na kompresiju od strane mišića piriformisa.
Nisu pronašli vezu između varijanti išijatičnog živca i sindroma piriformisa.

2. Sindrom piriformisa po definiciji je kompresija išijatičnog živca mišićem piriformis. Kada je živac stisnut i nadražen, pacijenti prijavljuju simptome kao što su bockanje i igle ili gubitak osjećaja i snage u distribuciji tog živca. Bol u živcu obično ima žareću, električnu ili pucajuću kvalitetu – većina ljudi koje vidimo u praksi ima samo duboku, bolnu bol u stražnjici i nema simptoma distalno od stražnjice i prenosi bol najviše na stražnji dio bedra.

Dakle, ako bol ostaje u području stražnjice i ima različitu kvalitetu od boli u živcu, kako može utjecati na išijatični živac?

3. Kod pacijenata koji zapravo pate od pravog išijasa, smatra se da samo 6-8% ima sindrom piriformisa. To znači da će u velikoj većini slučajeva postojati različiti temeljni razlozi za išijas, uglavnom kompresija korijena živca zbog lumbalne diskus hernije ili foraminalne stenoze.

U mnogim aspektima, dijagnoza sindroma piriformisa u donjem udu usporediva je sa sindromom torakalnog izlaza u gornjem udu. Dijagnoza ima smisla s anatomske točke gledišta, ali obje su dijagnoze isključenja i o njima stručnjaci na tom području jako raspravljaju. Kod pacijenata koji su podvrgnuti medicinskom snimanju ili operaciji, većina slučajeva je uzrokovana kompresijom korijena živca.
 

Dijagnoza

Dakle, kako možemo izvesti strukturiranu dijagnozu sindroma piriformisa?

Prvo se uvjerite da vaš pacijent također pati od simptoma kompresije korijena živca, tako da on ili ona opiše bockanje i igle, žarenje, mogući gubitak osjećaja i snage ili pucajuću bol u distribuciji išijatičnog živca koji se spušta cijelim putem stražnju stranu noge u stopalo.
Ako je to slučaj, najprije morate isključiti lumbosakralni radikularni sindrom. Provjerite naš popis za reprodukciju s videozapisima koji vam u tome mogu pomoći klikom na info gumb u gornjem desnom kutu.
Nakon isključivanja radikularnog sindroma, nastavili bismo s provokacijskim testovima koji istežu ili kontrahiraju duboke glutealne mišiće u pokušaju izazivanja boli išijatičnog živca.
Naravno, na našem kanalu također imamo opsežnu listu provokacijskih testova za piriformis sindrom.

U slučaju da vaš pacijent prijavi samo bol u stražnjici, u pozadini može postojati veliki broj različitih patologija koje dijagnozu čine vrlo izazovnom. Evo pregleda Gomez-Hoyosa i sur. (2018) s mogućim temeljnim razlozima boli u stražnjem dijelu kuka/stražnjice:

Naš prvi prioritet bio bi pregledati lumbalnu kralježnicu koja obično prenosi bol u područje stražnjice. Sakroilijakalni zglob također može biti pokretač nocicepcije. Klaster Laslett može biti od pomoći u postavljanju ove dijagnoze više ili manje vjerojatne. Za ostale dijagnoze možete pogledati videe na našem kanalu.

Prijeđimo sada na ono što najčešće vidimo u praksi, a to je bol u mišićima u dubokom glutealnom području, koja se također naziva miofascijalna bol.
Način da se potvrdi ova dijagnoza je da se pacijent isteže i skuplja duboke vanjske rotatore kuka, što bi trebalo izazvati simptome duboko u stražnjici.

Nadalje, ručna palpacija dubokog glutealnog područja trebala bi kod pacijenta izazvati prepoznatljivu bol. Obavezno usporedite obje strane jer će uglavnom svi prijaviti bol ako samo dovoljno jako bocnete.

Dakle, koji je razlog zašto mišići postaju bolni?
Kao što je spomenuto u ranijim videima, u većini slučajeva mišići postaju zategnuti jer su slabi i zahtjevi koji se pred njih postavljaju veći su od njihovog kapaciteta. Imajte na umu da psihosocijalni i okolišni čimbenici također mogu utjecati na pacijentovo iskustvo boli. Dakle, pacijentov prag boli može biti snižen stresom, nedostatkom sna ili smanjenom kvalitetom sna, tjeskobom, depresijom itd.

Ortopedska fizioterapija gornjih i donjih ekstremiteta

Povećajte svoje znanje o 23 najčešće ortopedske patologije u samo 40 sati bez trošenja bogatstva na CPD tečajeve

Saznajte više

Liječenje

Postoji dosta različitih opcija usmjerenih na kratkotrajno ublažavanje boli kao što su ručni pritisak i masaža u bolnom području, suha igla, toplina i valjanje pjenastim valjkom ili teniskom lopticom.
Još jedna kratkoročna opcija je istezanje dubokih glutealnih mišića. Evo 2 istezanja koja biste mogli isprobati kod kuće:

1. Standardno istezanje piriformisa u sjedećem ili ležećem položaju
2. Joga poza

Iako su sve one "neobavezne", naša preporuka za kratkoročno ublažavanje boli je smanjenje aktivnosti koje pogoršavaju bol u stražnjici.
Izbjegavajte dugotrajno sjedenje ili stajanje i pokušajte što češće mijenjati položaje jer naši mišići ne vole statične položaje. Sjedenje na dobro podstavljenom jastuku može učiniti sjedenje malo podnošljivijim, a jastuk između nogu kada ležite u krevetu može smanjiti produženo istezanje glutealnih mišića.
Ako je trčanje ili hodanje bolno, privremeno smanjite volumen trčanja ili hodanja na podnošljive razine.

Kao što je spomenuto u drugim videozapisima, jedino pravo dugoročno rješenje za bol u mišićima je progresivni program vježbi koji cilja na bolno područje. Kod svih vježbi pazite da su razine boli podnošljive tijekom programa. Ako se bol nakon toga pojača, pobrinite se da bol nestane unutar 24 sata. Ako to nije slučaj, pokušajte s lakšim vježbama ili smanjite broj serija i ponavljanja.
Evo primjera progresivnog programa vježbanja koji počinje od lakših do naprednijih vježbi:

1. Školjke 🡪 Dodajte otporne trake 🡪 bočna daska školjka
2. Vatrogasni hidranti u sjedećem položaju 🡪 četveronožni🡪 stojeći s otpornom trakom
3. Glutealni mostovi 🡪 1 noga
4. Konjski udarci

Ako su te vježbe podnošljive, možete prijeći na teže globalne vježbe kao što su

1. Abdukcija u ležećem položaju s loptom uza zid (vidi gore)
2. Potisci za noge
3. Čučnjevi
4. Potisci kukovima

U redu, ovo je bio naš video o "boli u stražnjici" i zašto to nije sindrom piriformisa u 99% slučajeva. Većina slučajeva može se učinkovito liječiti progresivnim programom jačanja. Isprobajte to sa svojim pacijentima i javite nam djeluje li i vama jednako dobro kao i nama!

Kao i uvijek, hvala puno na čitanju!

Kai

Reference

Bartret, AL, Beaulieu, CF, i Lutz, AM (2018). Je li bolno biti drugačiji? Anatomske varijante išijatičnog živca na MRI i njihov odnos sa sindromom piriformisa. Europska radiologija , 28, 4681-4686.

Gómez-Hoyos, J., Martin, RL i Martin, HD (2018). Pregled trenutnih koncepata: procjena i liječenje boli stražnjeg kuka. JAAOS-Časopis Američke akademije ortopedskih kirurga ,26 (17), 597-609.